医保对两定单位审核工作总结.docx

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医保对两定单位审核工作总结

医保对两定单位审核工作总结

篇一：

XX医保工作总结

　　医疗保险管理中心

　　XX年前三季度工作总结

　　一年以来，在县委、县政府的正确领导下，在局领导班子和市医保中心的高度重视与大力支持下,我县医疗生育保险工作按照市、县人社工作会议的部署和要求，以增强基本医疗、生育保险基金征缴和保障能力，强化管理服务和基础建设，积极部署全省社会保障卡“一卡通”工程为重点，使我县的医保工作又上了一个新的台阶，并且圆满完成了今年的各项工作任务。

现就XX年主要工作情况总结如下：

　　一、XX年主要工作进展情况

（一）基金收支情况

　　1、医疗基金收支情况

　　XX年任务数17800人，应征收医疗保险基金3300万元；XX年度实际参保人数17802人，占任务数的100%，全县实缴医疗保险费2689万元（其中，统筹基金1129万元，个人帐户1560万元），占全年任务的81％；基金实际支出2174万元，其中统筹基金支出898万元，个人帐户支出1276万元，支出1131人次。

　　2、生育保险基金收支情况

　　XX年生育保险任务数15000人，基金征缴210万元。

　　XX年度实际参保人数14016人，占任务数的93%，生育保险基金征收173万元，占年任务的82%。

支出73万元，支出106人次。

　　3、城镇居民医保基金收支情况

　　XX年城镇居民基本医疗保险任务数13900人，XX年度实际参保人数13925人，占年任务的100%。

支出429万元，支出1189人次。

　　二、主要做法

（一）为了保证全年目标任务的顺利完成，县医保中心高度重视提前谋划，不断健全措施来强化对医疗保险基金的征缴，主要体现在“早”、“细”、“严”、“活”四个方面：

　　一是抓“早”，精心谋划。

县医保中心在年初实施医保宣传行动，突出宣传政府惠民新举措和政策新亮点，对重点企业和外来务工人员比较集中的企业进行入企宣传，调动了职工参保的积极性，保证了今年医保基金征缴工作的顺利开展。

　　二是抓“细”，强化措施。

为确保医保基金应收尽收，及时足额征缴到位，合理确定缴费基数，细化基金征缴措施，强化医保缴费稽核，简化医保业务流程，为企业和职工参保缴费提供高效快捷的服务通道。

　　三是抓“严”，应收尽收。

为了确保社会保险费应收尽收，该中心联合劳动保障监察大队对用人单位开展社会保险稽核，严查虚报缴费基数、人数等行为，对于缴费确实有困难的单位签订缓缴协议，对于拒不缴纳社会保险费，由劳动保障监察部门依法给予行政处罚。

　　四是抓“活”，突出重点。

充分发挥医保网络化管理优势，将基金征缴与医保待遇相挂钩，促使企业及时参保按时缴费。

突出征缴重点，确保征缴工作的进度和质量，大大地提高了基金征缴率，增强了我县医疗保险基金的抗风险能力。

（二）把全省社会保障卡“一卡通”工程作为重点来抓

　　1、根据晋人社厅发【XX】29号文件精神，按照“联名发卡、首发免费、统一制卡、分级发卡、城镇先行、覆盖农村、医保起步、逐步扩容、集中谈判、划片实施、试点先行、两年覆盖”的思路，我县对社保卡的发放工作极为重视。

为保证能准确及时的上报参保人员的个人信息，我们和参保单位相互配合，相互协调，主要核对参保人员的身份证号、姓名。

核对身份证号是否为18位，核对所报人员姓名是否和二代居民身份证一致，确保所报信息准确无误。

截止XX年11月共上报个人信息38456条，现已发放31221张。

　　2、建成社保卡综合服务窗口。

我县对社保卡综合服务窗口的建设高度重视，配备了电脑、打印机、复印机、扫描

　　仪等一系列设备，并安排专人对社保卡进行发放、激活。

　　3、社保卡在我县社保业务中广泛应用。

作为人社部门发行的唯一一张卡，目前我县社保卡主要具备三个方面的功能

　　一是身份识别功能。

社保卡卡面印有持卡人姓名、照片、身份证号码，通过读卡器识别后可以经信息系统确认持卡人身份。

二是社保基本功能。

其中包含社保结算、支付和信息查询。

社保结算和支付功能：

参保人员在定点医疗机构和定点药店就医购药需要使用医保个人账户基金，住院需要使用统筹基金或医保门诊单病种统筹基金时，可凭社保卡实时结算相关费用；三是启动了网上就医结算城镇职工住院网络结算信息系统自XX年6月4日启动后，县乡广大参保人员可持本人医保卡在联网定点医疗机构进行网上备案，出院持卡网上结算。

主要流程是：

1、参保患者或家属持“陵川县城镇职工基本医疗保险证”和“社会保障IC卡”在医院医保科进行入院登记；2、医院医保科进行网上备案并审核人、证、卡，确认参保人员身份，并如实填写“身份核查通知书”。

　　3、交住院押金，住院治疗；4、出院结算，统筹支付范围内的费用由医院垫支；参保职工支付个人自付部分费用（个人自付费用可以使用医保卡支付，不足部分由个人现金支付，属于统筹基金支付的费用由医院和医保中心结算）。

　　（三）提高医疗保险待遇

　　1、城镇职工门诊慢性病的病种由原来的30种增加到35种，增加五种。

增加的病种为：

冠状动脉粥样硬化性心脏病、白癜风、血管支架植入术后、老年痴呆证、双相情感障碍。

城镇居民的门诊慢性病病种由原来的20种增加到25种，增加五种，增加的病种为：

冠状动脉粥样硬化性心脏病、股骨头坏死、癫痫、心脏换瓣膜术后、双相情感障碍。

　　2、提高城镇职工基本医疗保险待遇水平

　　城镇职工基本医疗保险最高支付限额由原来的8万元提高到12万元，大额医疗保险由原来的43万元提高到48万元，合计年度内最高支付限额为60万元。

城镇居民基本医疗保险最高支付限额由原来的7.5万元提高到10万元，大额医疗保险由原来的23万元提高到40万元，合计年度内最高支付限额为50万元。

　　（四）对医疗保险的稽核力度加大

　　1、征缴稽核。

核查缴费单位和缴费个人申报的医疗保险缴费人数、缴费工资是否符合国家规定；核查缴费单位和缴费个人是否按时、足额缴纳医疗保险费；核查欠缴医疗保险费的单位和个人的补缴情况等，确保基金应征尽征，应缴尽缴。

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　　2、支付稽核。

核查参保人员待遇享受情况；核查“两定”机构执行医疗保险协议情况；核查参保人员、“两定”机构是否存在欺诈、套取医保基金等的行为

篇二：

XX年医保办工作总结

　　XX年工作总结

　　医保办

　　XX年我院医保工作在漯河市、召陵区、源汇区和郾城区医保中心正确指导与帮助下，在我院领导高度重视下，根据市区医疗保险定点医疗机构考核办法之规定，通过我院医保小组成员与全员职工不懈努力，我院医保工作首先认真履行自己的岗位职责，以贴心服务广大参保患者为宗旨，与全员职工团结协作，共同努力圆满完成XX年工作计划，先将年工作总结如下：

　　1.高度重视市区医保办考核管理项目:

严格遵守基本医疗保险政策规定：

做到规范执行和落实。

对入院病人做到人、证、卡相对照，做到因病施之原则，合理检查，合理用药。

严格掌握出入院标准，（本文来自：

小草范文网:

医保对两定单位审核工作总结）做到不挂床，不冒名顶替，严格杜绝违规事件发生。

顺利通过XX年市区医保办日常工作督查。

并获得了漯河市医保先进两点过单位称号，受到了市区医保中心以及我院领导职工的一致好评。

2.狠抓内部管理;我院医保办做到每周2-3次查房，定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保办审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。

通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。

　　3.加强制度建设，认真履行医保两定单位《服务协议》;为了

　　贯彻落实好医保政策，规范医疗服务行为，医保办不定期到科室与医务人员学习医保政策和《服务协议》，制定医保工作管理制度，如《医保病人医疗费用控制措施》、《医保病人费用审核办法》、《医保工作监督管理制度》等一系列管理办法和制度。

让医生明白如何实现医疗费用的合理控制，因病施治，在保证医疗安全的前提下，首选费用低廉的治疗方案，尽量减少一次性耗材的使用，在治疗和用药上能用国产不用进口的，能用甲类药品不用乙类药品，合理使用抗生素，降低医疗费用。

这些制度对规范医保医疗服务行为起到了合理性作用，可以减轻参保患者负担起到了积极性的作用。

一方面杜绝违反医疗保险政策和规定，一方面受到了医保病人的好评。

　　4.协调未开通县区医保医保病人报销，增加我院收入。

因我院还有其他县区未开通医保收费系统。

对所有来我院住院的病人和医生家属沟通，让病人先住院，由本人向所在辖区医保办进行协调报销，减少了病人麻烦。

受到了病人家属和各科室的一致好评。

　　5.通过个人努力协调市居民医保门诊统筹定点报销，在全市率先开展居民医保门诊统筹报销，并印制医讯彩页以及版面深入校区进行宣传，让学生彻底了解在我院看病的优惠政策，从而增加我院的经济收入。

　　6.通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了XX年初既定的各项任务。

收入如下：

XX年全市医保住院病人共1893人，总收入9824195.76元（包含门诊费用）人均住院费用为3800余元。

普通门诊病人为24856人次，慢性病为1845人次。

XX年全市医保住院病人共1597人，总收入6547957.82元（包含门诊费用）人均住院费用为3100余元。

普

　　通门诊病人为23126人次，慢性病为1216人次。

总收入6547957.82元，较去年增加了33%。

一年来虽然取得了一些成绩，在XX年工作中继续发扬优点。

改正工作中存在的不足，在新的一年里我们要发扬优点，查找不足，大力宣传医保有关政策、规定，不断完善医疗服务管理，强化内部管理，层层落实责任制度。

为参保患者提供优质服务。

为我院的发展做出贡献，是我院的经济更一步提高。

　　XX年工作努力方向：

　　1．市区医保总收入较去年增长40％。

　　2．协调好非定点医保单位住院病人报销，减少病人麻烦，一切为病人着想。

　　3.重点加强病例书写规范，用药合理，检查合理，做到病例医嘱和费用清单相对照。

避免医保办病历检查不规范的罚款，减少医院经济负担。

　　4.努力开通舞阳和临颍职工居民医保，减少病人报销麻烦，增加医院收入。

　　5.对新来院上班工作人员定期培训医保政策及规章制度。

　　6.大力宣传职工医保及居民医保政策。

　　7.每月按时报送市直和各县区医保资料及病历，并及时要回医保款。

　　8.加强联系和组织外单位来我院健康体检。

篇三：

医疗费用审核年度工作总结

　　XX年新农合意外伤害医疗费用审核报告

　　一、基金使用情况

　　XX年度，参合人数为272.59万，按照每人每年19.5元的标准，共计收入新农合意外伤害医疗保险费5315.48万元。

截至XX年12月31日，全市新农合意外伤害认定共12229件。

新农合补偿基金应补偿6456.81万元，其中市内案件进入医疗费用审核不合理费用为446.44万元，实际新农合补偿费用为6010.27万元。

部分XX年度市外就医案件未进入认定审核报销。

全年预计新农合意外伤害补偿基金将达6300万元。

基金超支预计980万左右，补偿率将达119%。

　　二、医疗费用审核的运行及意义

　　我司通过对XX年基金使用情况的分析，决定在XX年度通过医疗费用审核来保障新农合合作医疗基金安全。

我司组织医学专业人员作为医疗费用审核小组，派发泉州学习相关医疗费用审核细则，邀请人保系统内部医疗审核人员、聘请莆田学院附属医院、莆田市第一医院有关专家对病历样本进行审核，对全市36家定点医疗机构进行关于医疗费用审核过程中存在的问题走访座谈。

通过医疗费用审核，有利于保障新农合合作医疗基金安全，有利于促进定点医疗机构的健康发展，确保参合农民的切身利益。

　　三、医疗费用审核内容

　　1、对定点医疗机构的审核：

定点医疗机构资格；住院标准；治疗方案；合理用药；收费标准；诊疗与药品补偿范围；起付线和补偿

　　比例；对照核对相关目录自费药品、自费检查、自付治疗项目。

　　2、对参合农民的审核：

是否有要求不必要特殊检查（如一些高新检查项目）；是否选择超标准的医疗服务项目和治疗方案、贵重药品；是否小病大养、无病拿药、虚挂住院、是否借症就医、冒名就诊。

　　四、定点医疗机构的费用审核资料及要求

　　1、对照医院的报表和系统是否一致。

　　2、病例：

书写是否符合规定；是否超用药目录（医嘱），清单计价是否合理；病历与患者是否一致；病历是否符合出入院标准；住院天数情况，是否有分段住院；费用是否与结算单一致；病情诊断与治疗是否一致。

　　3、费用清单：

与患者是否一致、与病历是否一致、与医嘱是否一致。

　　4、化验单：

书写是否规范、与患者是否一致、与病历是否一致、化验单是否合理。

　　5、处方：

书写是否规范、是否超用药目录、计价是否合理、用药是否合理、是否分解处方。

　　6、出院小结：

入院标准与出院标准是否符合相关规定，是否符合规范。

　　7、特殊高值耗材：

单据编码与项目编码是否一致、与病历是否一致；价格是否合理。

　　五、医疗费用审核依据

　　各医疗定点机构应当根据国家及地市发布的文件如：

《抗菌药

　　物临床应用指导原则》、卫办医政发〔XX〕38号、卫办医政发〔XX〕285号、《病历书写规范》、《执业医师法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《福建省抗菌药物临床应用分级管理目录（XX版）》、《XX年福建省医疗服务价格》、《莆田市新型农村合作医疗基本药物目录》、《莆田市关于进一步加强新农合住院管理的通知》等相关规定，遵循有关临床应用指导原则、临床路径、临床诊断指南和药品说明书等，对合理使用药物和医院医疗服务价格系统进行审核。

　　六、医疗费用审核问题

　　我司对新农合意外伤害的医疗费用进行审核，普遍出现以下问题：

　　1、不合理用药：

在经济利益的驱动下，个别医生可能利用医疗服务的特殊性，个别存在药品回扣问题。

未严格按照相关规定文件执行，存在抗生素使用不合理；限制性药品患者体现伤情未达到使用标准；在使用辅助药品的时候没有严格执行国家食品药品监督管理局所颁布的药品说明书。

　　1.1、不合理使用抗生素

　　抗生素出现的常见问题有超时间、超代数使用，没有适应症采用联合用药。

例如，一些县级以下的医疗机构，头孢呋辛钠为二代抗菌药，病历体现为I类清洁切口，根据卫办医政发〔XX〕38号规定“术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不

　　超过24小时，个别情况可延长至48小时。

”医嘱体现使用时间为5天，出现超时间违规使用；头孢噻肟钠属于三代抗菌药，根据卫办医政发〔XX〕38号规定一般骨科手术预防用药为第一代头孢菌素，应用人工植入物的骨科手术预防用药为第一、二代头孢菌素，头孢曲松，出现超代数违规使用。

克林霉素和头孢西丁钠的联合使用，病例体现患者伤情为手指压砸伤、II类清洁-污染切口。

根据卫办医政发〔XX〕285号抗菌药物的联合应用要有明确指征：

单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。

病历体现患者伤情未达到联合使用抗生素原则。

　　1.2、不合理使用限制性用药

　　根据《莆田市新型农村合作医疗基本药物目录》规定：

如：

小牛血去蛋白提取物限脑部血液循环障碍性疾病引起的神经功能缺损及放疗引起的粘膜损伤、脂溶性维生素II限配合肠外营养用、骨瓜提取物限重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用及风湿、类风湿性关节炎等药品属于限制性药品项目。

如：

九五医院多数外伤住院病人使用骨瓜提取物；卓氏中医正骨医院每一个外伤住院病人均使用鹿瓜多肽、小牛血去蛋白提取物，最低年龄达2岁。

　　1.3、不合理使用辅助用药

　　多数辅助用药的使用出现未遵循药品说明书和临床应用指导原则。

如：

谷红：

根据药品说明书此药用于治疗脑血管疾病如脑供血不足、脑血栓、脑栓塞及脑出血恢复期；肝病、神经外科手术等引起的意识功能低下；智力减退、记忆力障碍等，还可用于治疗冠心病、脉管炎等，但武警8710部队医院使用的依据为按照患者心电图显示部

　　分导联ST段导联改变，这个只是说明冠心病的可能性较大，该医院未进一步检查就采用谷红来治疗“冠心病”，并且出院未有明确相关诊断。

破伤风免疫球蛋白：

盛兴医院每一个外伤住院病人均使用破伤风人免疫球蛋白，根据药品说明书和新农合基本医疗规定，首选TAT，使用破伤风人免疫球蛋白的，须有TAT过敏依据。

　　2.过度服务检查项目

　　多数定点医疗机构存在医师开具的检查项目未符合伤情需要。

如秀屿区医院多数医生将心脏彩超、总前列腺特异性抗原测定（TPSA）、癌胚抗原测定、甲胎蛋白测定、糖类抗原测定、单脏器B超检查、甲状腺五项等项目列为常规检查；荔城区医院、九五医院对多数住院病人开具乙型肝炎五项（定量）检查方法收费为112.5元/次，常规乙型肝炎五项（定性）检查方法收费22.5元/次，两种检查方法不同差额为90元/次。

　　3.不合理物价

　　通过对定点医疗医院的费用清单的审核，发现各医疗机构均存在医疗物价收费不合理。

　　3.1手术项目费用不合理：

如：

武警8710部队医院、仙游城东医院、仙游榜头镇中心卫生院、仙游度尾镇中心卫生院多数病人为单手指伤，病历体现治疗包含多项手术，根据《莆田市新型农村合作医疗服务价格》规定：

经同一切口进行的两种不同疾病的手术，其中另一手术按50%收取，屈伸指肌腱吻合术，第二根肌腱起计价为半价，但医院均收全价，未参照上述规定收费。

　　3.2低值耗材的重复收费：

根据《莆田市新型农村合作医疗服务