内科呼吸系统疾病一般护理常规1.docx

内科呼吸系统疾病一般护理常规1.docx

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内科呼吸系统疾病一般护理常规1

一、呼吸内科疾病一般护理常规

1．应用护理程序进行疾病护理。

做好病人的心理疏导、健康教育和康复护理。

2．按医嘱进行等级护理，对病人进行护理评估，提出护理问题，采取相应护理措施，及时给予评价，做好护理记录。

3．病室保持清洁、整齐、安静、舒适并做好病人的安全护理。

病室每日通风或空气消毒二次，保证病员充分的睡眠与休息。

按时做好。

晨晚间护理，满足生活需要，保持病人的个人卫生，预防褥疮、口腔感染等护理并发症。

4．按医嘱给予饮食护理，并进行饮食指导。

5．做好内科常见症状的护理和各专科疾病的护理以及特殊治疗、特殊检查的护理。

6．密切观察病人的生命体体征及临床表现，定时测量体温、脉捕、呼吸、血压。

做好留置管道的护理，保持管道的通畅。

注意观察分泌物、排泄物、引流物的性质、气味、颜色及量的变化，并准确记录。

7．按时准确执行医嘱，并观察药物治疗效果及副作用。

8．保持急救药品，物品的完好。

定期消毒灭菌，严格执行消毒规范，控制院内感染的发生。

如有可疑传染病人，做到早发现、早隔离、早报告，按传染病要求进行护理。

二、急性上呼吸道感染的护理常规

病情观察

1．注意体温的变化及呼吸形态。

2．注意有无并发症症状，如头痛，耳鸣，胀涕等。

护理措施

1.保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15—30min。

2．保证病人适当休息，病情较重或年老者应卧床休息。

3．多饮水，饮水量视病人体温，出汗及气候情况而异。

给予清淡，易消化，含丰富的维生素，高热量，高蛋白的饮食。

4．体温超过38．5摄氏度给予物理降温。

高热时按医嘱使用解热镇痛片。

观察降温后的效果。

出汗多的病人要及时更换衣物，做好皮肤的清洁护理。

5．寒战时，要注意保暖。

 6．按医嘱用药。

健康指导

  1．注意呼吸道隔离，预防交叉感染。

  2．保持充足的营养、休息、锻炼，增加机体抵抗力。

  3．忌烟。

  4．坚持冷水洗脸，提高机体对寒冷的适应能力。

三、肺炎护理常规

  按内科及本系统疾病的一般护理常规。

病情观察

  1．定时测血压、体温、脉搏和呼吸。

  2．观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。

  3．观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。

  4．注意痰液的色、质、量变化。

  5．密切观察各种药物作用和副作用。

护理措施

  1．根据病情和医嘱，合理氧疗。

  2．保证静脉输液通畅、无外溢，必要时置中心静脉导管压了解血容量。

  3．按医嘱送痰培养，血培养。

  4．高热护理见高热护理常规。

5．胸痛、咳嗽、咳痰可采取对症处理。

6．饮食护理，给予高营养饮食，鼓励多饮水，病情危重高热者可给清淡易消化　　　半流质饮食。

  7．注意保暖，尽可能卧床休息。

健康指导

1．锻炼身体，增强机体抵抗力。

2．季节交换时避免受凉。

 3．避免过度疲劳，感冒流行时少去公共场所。

 4．尽早防治上呼吸道感染。

四、支气管哮喘护理常规

观察要点

  1．生命体征，血压、脉搏、呼吸、神志、紫绀和尿量等情况。

  2．药物（尤其是糖皮质激素）的作用和副作用。

  3．哮喘发作先兆症状，胸闷，鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等，应尽早采取相应措施。

护理措施

  1．为病人调整舒适的坐位或半坐位，鼓励病人缓慢的深呼吸。

  2．协助病人排痰，指导病人咳嗽时坐起，身体前倾，给病人拍背鼓励其将痰　咳出。

痰液粘稠时多饮水。

  3．呼吸困难者予给氧，遵医嘱给予鼻导管持续吸氧，注意湿化后给氧。

  4．按医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物。

  5．哮喘发作时陪伴病人身边，解释病情，消除紧张情绪。

必要时遵医嘱给镇静剂，注意禁用吗啡和大量镇静剂，以免抑制呼吸。

  6．哮喘发作时指导病人勿讲话及进食，缓解时给予营养丰富、高维生素的清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，多饮水。

健康教育

  1．居室内禁放花、草、地毯、羽毛制品等。

  2．忌食诱发哮喘的食物，如鱼、蛋、虾等。

  3．避免刺激气体、烟雾、灰尘和油烟等。

  4．避免精神紧张和剧烈运动。

  5．注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。

  6．寻找过敏原，避免接触过敏原。

  7．戒烟。

  8．指导病人哮喘发作的先兆，如出现胸部发紧，呼吸不畅，喉部发痒，打喷嚏，咳嗽等症状，应及时告诉医护人员，及时采取预防措施。

五、自发性气胸护理常规

  按内科及本系统疾病的一般护理常规。

病情观察

  1．观察患者胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度，及时与医生联系采取相应措施。

  2．观察患者呼吸、脉搏、血压及面色变化。

  3．胸腔闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况。

护理措施

  1．尽量避免咳嗽，必要时遵医嘱给止咳剂。

  2．减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气，必要时采取相应的排便措施。

  3．胸痛剧烈患者，可遵医嘱给予相应的止痛剂。

4．根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物，．并及时配合医生进行有关处理。

胸腔闭式引流时按胸腔引流护理常规。

  5．给予高蛋白，适量粗纤维饮食。

  6．半卧位，给予吸氧，氧流量一般在3L／min以上。

　　7．卧床休息。

健康指导  

  1．饮食护理，多进高蛋白饮食，不挑食，不偏食，适当进粗纤维  素食物。

  2．气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动，避免抬、举重物，避免屏气。

  3．保持大便通畅，2天以上未解大便应采取有效措施。

  4．预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。

六、慢性阻塞性肺气肿疾病护理常规

观察要点

  1．生命体征，呼吸形态。

  2．痰的颜色，性状，粘稠度，气味及量的变化。

3．脱水状况：

皮肤饱满度，弹性，粘膜的干燥程度。

4．发憋、气短，呼吸困难程度。

护理措施  

  1．给予端坐位或半坐位，利于呼吸。

  2．鼓励病人咳嗽，指导病人正确咳嗽，促进排痰。

痰液较多不易咳出时，遵医嘱使用祛痰剂或超声雾化吸人，必要时吸痰。

  3．合理用氧，采用低流量给氧，流量1—2L／min。

  4．遵医嘱给予抗炎治疗，有效地控制呼吸道感染。

  5．多饮水，给予高热量、高蛋白质、高维生素的流质、半流、软食，少量多餐，少食产气食品，防止产气影响膈肌运动。

  6．护士应聆听病人的叙述，疏导其心理压力治。

  7．按医嘱使用BIPAP呼吸机，护理见其常规。

  健康教育  

  1．呼吸训练：

腹式呼吸（仰卧位，一手放在胸部，一手放在腹部经口缓慢吸气，升高顶住手，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部肌肉，并收腹）和缩唇呼吸。

  2．咳嗽的技巧：

身体向前倾，采用缩唇式呼吸方法做几次深呼吸最后一次深呼吸后，张开嘴呼气期间用力咳嗽，同时顶住腹部肌肉。

  3．指导病人全身运动锻炼结合呼吸锻炼，可进行步行、骑自行车、气功、太极拳、家庭劳动等，锻炼方式、锻炼时速度、距离根据病人身体状况决定。

4．戒烟。

七、慢性肺源性心脏病护理常规

观察要点

  1．血压、脉搏、呼吸、神志的变化。

  2．有无肺性脑病的发生。

  3．痰液的颜色、性质、气味、量。

  4．呼吸困难的程度，紫绀。

  5．水肿部位和程度。

护理措施

 1．给予舒适的体位，如：

抬高床头，半坐位，高枕卧位。

2．应摄入高蛋白、高维生素、高热量易消化食物，少量多餐。

 3．有水肿的病人宜限制水、盐摄入，下肢抬高，做好皮肤护理，避免皮肤长时间受压；正确记录24小时出入液量；限制输液速度和每天液体的输入量。

 4．持续低流量吸氧，氧浓度一般在25％～30％，氧流量1～2L／min，经鼻导管持续吸入，必要时可通过面罩或呼吸机给氧。

5．指导病人采取适当体位，进行体位引流，促使痰液排出，保持呼吸道通畅。

6．遵医嘱给予雾化吸人，必要时吸痰。

7．必要时遵医嘱应用强心、利尿剂，减轻心脏负担，观察用药后反应及疗效。

8．病人烦躁不安时要警惕呼吸衰竭、电解质紊乱等，切勿随意使用安眠、镇静剂以免诱发或加重肺性脑病。

健康教育

1、指导病人有效的呼吸技巧，如：

（1）横膈式呼吸：

护士将双手放在病人腹部的肋弓下缘，嘱病人吸气。

吸气时病人放松肩膀，通过鼻吸入气体，并将其腹部向外突出，顶着护士的双手，屏气1秒，以保持肺泡张开。

呼气时，护士双手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢呼出气体。

护士陪同练习数次后，病人可将自己双手放在肋下练习。

（2）缩唇呼吸：

病人用鼻吸气，呼气时将嘴唇缩笼呈吹口哨状，将气体经口缓慢呼出吸呼比1：

2或3，力度 为15-20厘米处同一水平的烛焰随气流摆动为宜。

2．适当的全身运动，注意劳逸结合。

3．戒烟酒。

4．穿干净，保暧的衣物，避免到人多、空气污染的公共场合。

5．预防感冒，出现呼吸道感染，及时到医院就诊。

八、呼吸衰竭护理常规  

观察要点

  1．神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。

  2．有无肺性脑病症状及休克。

  3．尿量及粪便颜色，有无上消化道出血。

  4．各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。

  5．动脉血气分析和各项化验指数变化。

护理措施

 1．饮食护理，鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（保留胃管患者按胃管护理常规）。

 2．保持呼吸道通畅  

（1）鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。

（2）危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。

如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。

  （3）神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3次，每次15—20min

 3．合理用氧  对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25％一29％．）流量（1~2L/MIN）鼻导管持续吸氧。

如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。

 4．危重患者或使用机械通气者应做好护理记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。

 5．使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。

 6．病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。

 7．建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。

8．用药护理

（1）遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

  。

（2）遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。

注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。

健康教育

 1．教会患者做缩唇、腹式呼吸以改善通气。

2．鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。

3．预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。

4．劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。

5．严格限制探望家属。

九、结核性胸膜炎护理常规

观察要点

1、体温，脉搏，呼吸及神志的变化。

2、 动脉血气分析值的变化。

3、药物的疗效及副作用。

4、痰液的性质。

5．胸闷，胸痛症状有无改善。

护理措施

 1．给予舒适体位，抬高床头，半卧、患侧卧位。

 2．给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食，少量多餐。

 3．必要时给予吸氧，保持鼻导管的通畅。

 4．鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。

 5．病情允许的情况下，鼓励病人下床活动，增加肺活量。

 6．协助医生抽胸水，做好抽水后的护理。

 7．遵医嘱给予抗结核和抗炎治疗。

 8．高热病人按高热护理常规。

9．应用胸腔闭式引流按其护理常规进行护理。

健康教育

1．指导病人加强营养，避免剧烈咳嗽。

2．指导病人避免体位突然改变，而引起疼痛。

3．督促和指导病入每天进行缓慢的腹式呼吸。

4．坚持有规律长期服药，定期复查肝功能和胸片。

5．注意营养，避免疲劳，预防呼吸道感染。

十、咯血的护理常规

观察要点

1．病人的呼吸、血压、脉搏、心率、神志、尿量、皮肤及甲床色泽，及时发现休克。

2．咯血颜色和量，并记录。

3．止血药物的作用和副作用。

4．窒息的先兆症状：

咯血停止、紫绀、自感胸闷、心慌、大汗淋漓、喉痒有血腥味及精神高度紧张等情况。

护理措施

1．宜卧床休息，保持安静，避免不必要的交谈。

及时清除血污物品，保持床单位整洁。

2．护士应向病人做必要的解释，使其放松身心，配合治疗，鼓励患者将血轻轻咯出。

3．一般静卧休息，使小量咯血自行停止。

大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位，头侧向一边，有利于健侧通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。

4．保证静脉通路通畅，合理安排输液顺序。

5．准确记录出血量和每小时尿量。

6．应备齐急救药品及器械。

如止血剂、强心剂，呼吸中枢兴奋剂等药物。

此外应备开口器、金属压舌板、舌钳、氧气筒或氧气枕、电动吸引器等急救器械。

7．药物应用

（1）止血药物：

咯血量较大者常用垂体后叶素加入葡萄糖或氯化钠溶液中静脉滴注。

注意观察用药不良反应。

高血压，冠心病，孕妇禁用。

（2）镇静剂：

对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮5～1Omg肌注。

噤用吗啡、派替定，以免抑制呼吸。

  （3）止咳剂：

大咯血伴剧烈咳嗽时可用少量止咳药。

 8．大咯血者暂禁食，小咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料，多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。

便秘时可给缓泻剂以防诱发其咯血。

窒息的预防及抢救配合：

（1）应向病人说明咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，如出血引流不畅形成血块，将造成呼吸道阻塞。

应尽量将血轻轻咯出，以防窒息。

（2）准备好抢救用品如吸痰器、鼻导管、气管插管和气管切开包。

（3）一旦出现窒息，开放气道是抢救的关键一环，应用开口器立即挖出口腔、鼻腔内血凝块，用吸引器吸出呼吸道内的血液及分泌物。

（4）迅速抬高病人床脚，呈头低足高位。

（5）如病人神态清楚，鼓励病人咳嗽，并用手轻拍患侧背部促使支气管内淤血排出。

  （6）如病人神态不清则应速将病人上半身垂于床边并一手托扶，另一手轻拍患侧背部。

  （7）清除病人口、鼻腔内之淤血。

用压舌板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，使能咯出阻塞咽喉部的血块，对牙关紧闭者用开口器及舌钳协助。

  （8）如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出淤血及血块，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。

气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂

健康教育

1．向病人讲解保持大便通畅的重要性。

2．不要过度劳累，避免剧烈咳嗽。

3．适当锻炼，避免剧烈运动。

十一、气管切开护理常规

观察要点

  1．气管切开套管有无移位。

  2.切开部是否感染。

护理措施

1．将患者置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在18~22℃，湿度保持50—60％，气管套口覆盖2～4层纱布，定时以紫外线消毒室内空气。

2．手术之初患者一般取侧卧位，但要经常转动体位，防止褥疮；抬高床头30一45度，给病人翻身时，应使其头、颈、躯干处于同一轴线防止套管旋转角度太大，影响通气而致窒息。

3．及时吸痰：

气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应及时清除气道中的痰液。

吸痰时要遵守操作规程，注意无菌操作。

吸痰前，高浓度吸氧2—3min，用听诊器听痰鸣音，确定痰液位置，然后快速、准确、轻柔的用吸痰管抽吸分泌物，禁忌将吸痰管上下提插。

一次吸痰时间不超过15秒，每次间隔3～5min，压力33．2—53．2kpa。

 4．充分湿化：

（1）间接湿化法：

  生理盐水1OOml，每次吸痰前后缓慢注入气管2—5ml，每日总量约200ml。

湿化液每日更换。

（2）持续湿化法

  以输液的方式将湿化液通过延长管缓慢滴入（泵人）气管内，滴速控制在4～6滴／分钟，每天不少于200ml。

5．预防局部感染：

气管套管每天取出清洁消毒1次，经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，每日用络合碘消毒2次。

气管套管的纱布应保持清洁，每日更换。

6．每日口腔护理2次。

7．关心体贴病人，给予精神安慰，患者经气管切开后不能发音，采用书面交谈或动作表示，预防病人因烦躁而自己将套管拔出，必要时设法固定双手。

十二纤维支气管镜检查护理常规

【操作前准备】

1.病人准备向病人及家属说明检查目的、操作过程及有关配合注意事项，以消除紧张情绪，取得合作。

纤维支气管镜检查是有创性操作，术前病人应签署知情同意书。

病人术前4h禁食禁水，以防误吸。

病人若有活动性义齿应事先取出。

2.术前用药评估病人对消毒剂、局麻药或术前用药是否过敏，防止发生变态反。

术前半小时遵医嘱给予阿托品1mg或地西洋10mg肌注，以减少呼吸道分泌和镇静。

3.物品准备备好吸引器和复苏设备，以防术中出现喉痉挛或呼吸窘迫，或因麻醉药物的作用抑制病人的咳嗽和呕吐反射，使分泌物不易咳出。

【操作后护理措施】

1.病情观察密切观察病人有无发热、胸痛、呼吸困难；观察分泌物的颜色和特征。

向病人说明术后数小时内，特别是活检后会有少量咯血及痰中带血，不必担心，对咯血者应通知医生，并注意窒息的发生。

4.避免误吸术后2h内禁食禁水。

麻醉小时、咳嗽和呕吐反射恢复后可进温良流质或半流质饮食。

进食前试验小口喝水，无呛咳再进食。

5.减少咽喉部刺痛术后数小时内避免吸烟、谈话和咳嗽，使声带得以休息，以免声音嘶哑和咽喉部疼痛。

十三胸腔穿刺术的护理常规

术前病情观察要点

1．患者有无胸痛、呼吸困难、

2.气短及胸闷程度

3.气管、纵隔移位有无等

术后护理措施

1.提供安全舒适的环境，减少不良刺激，保证充分休息。

2.加强与患者沟通，以减轻其焦虑情绪。

3.观察胸痛的程度，鼓励其说出疼痛的部位及范围等。

4.指导病人舒适体位，如端坐、半健侧卧位。

5.避免剧烈咳嗽、剧烈活动或突然改变体位。

6.呼吸困难者给予吸氧，指导病人进行缓慢的腹式呼吸。

7.抽液后的病人

（1）嘱其卧床休息，观察呼吸、脉搏等情况。

（2）观察穿刺处有无渗血或液体流出。

（3）记录抽出液的色、质、量，并及时送检标本。

8.高热的病人监测体温变化，遵医嘱应用抗生素，必要时给予药物退热。

9.嘱病人加强营养，合理调配饮食，增强机体抵抗力。

十四肺栓塞的护理常规

观察要点

1.呼吸困难类型及程度。

2.胸痛的程度几性质。

3.有无咯血、咯血量。

4.观察大便情况。

护理措施

1.保持室内空气新鲜，每日通风1-2次，每次15-30分钟。

2.绝对卧床休息，保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，根据病情给予多参数监护仪监护，严密观察心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度的变化。

3.鼓励患者多做床上下肢主动或被动活动，注意保持患肢的功能，抬高患肢，以利静脉血的回流。

密切观察患肢的皮肤颜色、温度、水肿程度，严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。

4.保持呼吸道通畅，给予吸氧，按需要及时吸痰，动作要轻柔，注意观察呼吸、心率、血压、血氧饱和度的变化，必要时雾化吸入。

5.溶栓的护理

（1）绝对卧床休息2－3周，避免搬动。

（2）溶栓药物现配现用，在静脉输注过程中准确调节输液泵的速度。

（3）观察病人皮肤粘膜、齿龈、胃肠道有无出血，注射部位有无血肿，避免不必要的肌肉注射，静脉穿刺时尽量做到一针见血，拔针后按压时间要适当延长。

（4）定时监测凝血时间、凝血酶原时间及大便隐血试验。

（5）做好抗凝期间的自我护理指导，发现出血倾向，及时给予处理。

6.饮食护理。

给予低盐、清淡、易消化饮食，少食多餐，少食易发酸食物，以免引起腹胀。

7.保持口腔清洁，做好口腔护理。

保持床铺整洁、干净、舒适，以预防压疮的发生。

健康教育

1．防止血液瘀滞：

避免久坐，鼓励早期床上肢体活动，穿弹力袜等。

2．降低血液凝固度：

适当增加液体摄入量，防止血液浓缩；高危人群遵医嘱知道应用抗凝剂。

3．认识DVT和PTE的表现，及早就医。