取水许可申请书.docx
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取水许可申请书
取水许可申请书
编号：
（）申字[]第号
取水许可申请人
（签章）
中华人民共和国水利部监制
以下栏目由取水许可申请人填写
取水许可
申请人名称
123456
法定代表人
ΧΧΧ
职务
ΧΧΧ
单位性质
ΧΧΧ
行业类别
ΧΧΧ
申请日期
2009年6月4日
通讯地址
ΧΧΧ
邮政编码
054001
联系人
ΧΧΧ
工作部门
ΧΧΧ
职务（职称）
ΧΧΧ
联系电话
ΧΧΧ
传真电话
ΧΧΧ
电子信箱
ΧΧΧ
申
请
取
水
理
由
及
依
据
《中华人民共和国水法》
未在供水管网之内因生产需水申请打井
年申请取水总量
120万m3
地表水
万m3
水源类型
江河
湖泊
水库
其他
年申请取水量（万m3）
取水地点
取水方式
蓄
引
提
计量方式
最大取水流量（m3/s）或
日最大取水量（m3/d）
地下水
120万m3
水源类型
普通
地热水
矿泉水
其他
年申请取水量（万m3）
120
取水地点
ΧΧΧ
取水方式
单井（√）井群（）自流（）
单井（）井群（）自流（）
单井（）井群（）自流（）
单井（）井群（）自流（）
计量方式
水表
最大取水流量（m3/s）或
日最大取水量（m3/d）
ΧΧΧ
申请取水期限
自2009年6月4日至2014年6月4日
取水标的
城镇生活取水
生活用水
供水人口
人
年取水量
万m3
公共用水
年取水量
万m3
一般工业用水
年取水量
万m3
工业取水
主要产品
ΧΧΧ
设计年产量
ΧΧΧ
用水定额
ΧΧΧ
年取水量
120万m3
农业取水
设计灌溉面积
亩
有效灌溉面积
亩
主要作物品种
灌溉定额（P=50%）
m3/亩
灌溉定额（P=75%）
m3/亩
年取水量（P=50%）
万m3
年取水量（P=75%）
万m3
发电取水
发电分类
（以√标示）
水电：
一般水电（）；抽水蓄能发电（）
火电：
空冷（）；闭式循环水冷（）；直流水冷（）；
其它：
机组台数与
装机容量
年发电量
Kw∙h
设计年利用小时
h
年取水量
万m3
水电分类的最小机组发电流量
万m3/s
火电分类的最高小时用水量
米m3/h
其他取水
年取水量
万m3
用途：
取水量年内分配（万m3）
1月
10
4月
10
7月
10
10月
10
2月
10
5月
10
8月
10
11月
10
3月
10
6月
10
9月
10
12月
10
设计日最大取水量：
万m3出现月份：
水井工程
井号
水源地点
凿井深（m）
孔径
（m）
日开采量
（m3/d）
出水流量
（m3/s）
备注
补充
说明
提水工程
工程名称
设计扬程（m）
水泵型号
单台设备取水能力（m3/s）
台数
设备总取水能力（m3/s）
年取水总量（万m3）
备注
补充
说明
引水工程
取水建筑物名称
取水建筑物主要特征值（m）
设计引用流量（m3/s）
年取水总量（万m3）
备注
补充说明
蓄水工程
（一）（水电站专用）
工程名称
水源名称
集雨
面积
（km2）
库容特征
水库调节方式
最小下泄流量（m3/s）
发电引水口至尾水口河道长度（m）
总库容（万m3）
正常蓄水位
（m）
库容
（万m3）
防洪限制水位
（m）
库容
（万m3）
死水位
（m）
库容
（万m3）
工程设计任务
蓄水期、运行期水量调度方案（原则）等补充说明
蓄水工程
（二）（非水电站）
工程名称
水源名称
集雨面积
（km2）
库容特征
设计供水情况
备注
总库容（万m3）
正常蓄水位
（m）
库容
（万m3）
防洪限制水位
（m）
库容
（万m3）
死水位
（m）
库容
（万m3）
年供水总量
（万m3）
供水保证率
（%）
最小下泄流量（m3/s）
补充说明
水资源论证情况
论证报告书名称
论证报告书编制单位
单位资质编号
论证报告书审查单位
审查时间
论证报告书主要结论
论证报告书主要审查意见
节水措施
非非常规水源使用情况（万m3）
Iff污水处理回用量
再生水
矿坑水
微微咸水
海水
其他
主要节水、技术、节水设施
污废水处理措施
处理设施
处理规模
处理工艺
退水量
20t/d
退水地点
市政管网
退水水质要求（包括主要污染物名称和总量）
取水许可申请人
（签章）
以下栏目由审核、审批部门填写
取水口所在地县级水行政主管部门初审意见：
主管负责人（单位印章）
（签章）
年月日
取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见：
主管负责人（单位印章）
（签章）
年月日
取水口所在地省级水行政主管部门审查意见：
主管负责人（单位印章）
（签章）
年月日
审批机关审批意见：
主管负责人（单位印章）
（签章）
年月日
取水许可证登记表
取水（）字[]第号
中华人民共和国水利部监制
中华人民共和国取水许可证登记表（共页，第页）
审批机关
监督管理机关
（若委托其他机关实施监督管理，应附具委托书）
取水权人名称
法定代表人
职务
单位类型
行业类别
申请取水起始日期
许可证有效期
通讯地址
邮政编码
联系人
工作部门
职务（职称）
联系电话
电子信箱
中华人民共和国取水许可证登记表（共页，第页）
年取水总量
万m3
地表水
万m3
水源类型
江河
湖泊
水库
其他
年取水量（万m3）
最大取水流量（m3/秒）或日最大取水量（m3/日）
取水地点
取水方式
计量方式
地下水
万m3
水源类型
普通
地热水
矿泉水
其他
年取水量（万m3）
最大取水流量（m3/ｓ）或日最大取水量（m3/d）
取水地点
取水方式
计量方式
中华人民共和国取水许可证登记表（共页，第页）
取水标的
城镇生活取水
生活用水
供水人口
用水定额
升/人·日
年取水量
万m3
公共用水
年取水量
万m3
一般工业用水
年取水量
万m3
工业取水
主要产品
设计年产量
用水定额
年取水量
万m3
农业取水
设计灌溉面积
亩
有效灌溉面积
亩
主要作物品种
灌溉定额（P=50%）
m3/亩
灌溉定额（P=75%）
m3/亩
年取水量（P=50%）
万m3
年取水量（P=75%）
万m3
发电取水
发电分类
（以√标示）
水电：
一般水电（）；抽水蓄能发电（）
火电：
空冷（）；闭式循环水冷（）；贯流式水冷（）；
其它：
机组台数与
装机容量
年发电量
Kw∙h
设计年利用小时
h
年取水量
万m3
水电分类的最小机组发电流量
万m3/s
火电分类的最高小时用水量
米m3/h
其他取水
年取水量
万m3
用途：
取水量年内分配（万m3）
1月
4月
7月
10月
2月
5月
8月
11月
3月
6月
9月
12月
设计日最大取水量：
万m3
出现月份：
中华人民共和国取水许可证登记表（共页，第页）
水井工程
井号
水源地点
凿井深（m）
孔径
（m）
日开采量
（m3/d）
出水流量
（m3/s）
备注
补充
说明
中华人民共和国取水许可证登记表（共页，第页）
提水工程
工程名称
设计扬程（m）
水泵型号
设备取水能力（m3/s）
台数
设备总取水
能力（m3/s）
年取水总量（万m3）
备注
补充
说明
中华人民共和国取水许可证登记表（共页，第页）
引水工程
取水建筑物名称
取水建筑物主要特征值
设计引水流量（m3/s）
年取水总量（万m3）
备注
补充说明
中华人民共和国取水许可证登记表（共页，第页）
蓄水工程
（一）（水电站专用）
工程名称
水源名称
集雨
面积
（km2）
库容特征
水库调节方式
最小下泄流量（m3/s）
发电引水口至尾水口河道长度（m）
总库容（万m3）
正常蓄水位
（m）
库容
（万m3）
防洪限制水位
（m）
库容
（万m3）
死水位
（m）
库容
（万m3）
工程设计任务
蓄水期、运行期水量调度方案（原则）等补充说明
中华人民共和国取水许可证登记表（共页，第页）
蓄水工程
（二）（非水电站）
工程名称
水源名称
集雨面积
（km2）
库容特征
设计供水情况
备注
总库容（万m3）
正常蓄水位
（m）
库容
（万m3）
防洪限制水位
（m）
库容
（万m3）
死水位
（m）
库容
（万m3）
年供水总量
（万m3）
供水保证率
（%）
最小下泄流量（m3/s）
补充说明
中华人民共和国取水许可证登记表（共页，第页）
节水、计量和退水情况
节水措施
取水计量设施
污废水处理措施
处理设施
处理规模
处理工艺
退水量
t/d
退水地点
退水计量设施
退水水质要求（包括
主要污染物名称和总量）
退水地点水功能区标准要求
退水水质是否符合水功能区标准要求
中华人民共和国取水许可证登记表（共页，第页）
违章行为处理记录
监督管理机关
年月日
监督管理机关
年月日
监督管理机关
年月日
监督管理机关
年月日
监督管理机关
年月日
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