江苏省中医医疗质量控制中心申请书模板.docx

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江苏省中医医疗质量控制中心申请书模板

江苏省中医医疗质量控制中心申请书

医疗机构名称

等级与类别

申报质控中心专业

联系人姓名

职务

电话

手机

邮箱

江苏省中医药局

填表说明

一、本省辖区内有意向申请省级中医医疗质量控制中心挂靠单位的医疗机构，均须填报本申请书。

二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编和正式聘用人员。

四、本申请书一式六份，用A4纸正反打印，于左侧装订成册，并同时报送电子版本。

一、申请承担质控中心挂靠单位的医疗机构基本情况

二、申请承担质控中心专业科室基本情况及质控工作开展情况

（一）科室基本情况介绍：

（二）科室质控组织体系：

（三）科室内部质控标准程序：

（四）科室质控相关工作制度：

三、拟任质控中心负责人基本情况

姓名

性别

出生年月

学历

学位

职称

专业

职务

从事本专业年限

电子邮箱

电话

（一）省级及以上学（协）会任职情况：

（二）主要科研（学术）成果：

（三）所获奖励

四、拟组建质控中心的专（兼）职人员（含其他单位人员）

医院名称

姓名

性别

年龄

学历

职务

拟任质控中心职务

备注：

质控中心设主任1名，副主任2-4名，成员10-15名，秘书1名（可根据需要另设工作秘书1名），所有成员应从三级中医医疗机构选任。

五、承担相关专业质控中心工作计划

六、拟提供开展质控工作所需的办公场所、设备、经费情况

七、申请单位及上级主管部门意见

申请单位意见：

法人代表签名：

单位（盖章）：

年月日

上级主管部门审核意见：

单位（盖章）：

年月日