循证医学课件-病因学和不良反应证据的评价.pptx

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,病因学和不良反应证据的评价,Evidence-basedEtiology/Harm,复习：

循证医学,2,循证医学*：

指临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检、以及必要的实验和有关检查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题，并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。

病因学和不良反应证据的评价*：

对病人所患的疾病从病因或不良反应证据方面寻求科学依据，以便提供科学的诊断和防治决策的证据。

与病因相关的临床问题,该疾病是什么原因造成的？

该药物或治疗措施会导致什么不良反应吗？

是否需要停药？

孕妇长期在计算机前工作是否增加畸形胎儿的发生风险？

服用他汀类药物（高脂血症）是否导致肿瘤发生？

长期接触铝制品是否引起早老性痴呆?

3,病因学研究的循证步骤*,提出问题：

某种因素或治疗措施是否有害查找证据：

检索临床研究文献病因学证据评价：

真实性重要性与患者的直接相关性（适用性）应用证据后效评价,4,学习目标,5,learningobjectives,病因学研究的基本方法掌握评价病因性研究的真实性原则（validity）*掌握评价病因性研究重要性原则（importance）*病因学/不良反应证据的适用性评价*学会应用病因性研究证据的结果，解决临床问题（applying）,真实性、重要性、适用性评价,15.7%44.6%,6,探求真实的因果效应,7,实例,8,女性、64岁，以“无痛性肉眼血尿1周”为主诉入院患者有10年高血压病史，长期服用钙通道阻滞剂降血压入院后经B超、膀胱镜等检查，发现膀胱左侧壁、三角区3枚乳头状新生物，术前诊断膀胱肿瘤在积极术前准备后，于入院后3天行经尿道膀胱肿瘤电切术。

术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌,出院前患者询问：

钙通道阻滞剂使用是否与膀胱癌有关？

术后是否改用其它类型的抗高血压药物？

9,步骤一：

提出临床上需解决的问题,10,使用钙通道阻滞剂是否增加癌症的危险？

问题词根：

疾病或不良反应：

钙通道阻滞剂+增加癌症,步骤二、根据问题检索相关的最佳临床研究证据（检索证据）,病因/不良反应研究常用数据库UpToDataClinicalEvidenceACPJournalClubCochraneLibrary,11,钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究收集了美国3个地区71岁以上的未患癌症的老年队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服用钙通道阻滞剂组。

随访3.7年，在服用钙通道阻滞剂的451例患者（1549人年）中，发生47例癌症，几乎包括所有类型的癌症。

两组癌症发病率分别为3.03%和2.17%，相对危险度为1.7。

12Lancet,1996,348:

493-497,前瞻性？

回顾性？

步骤三病因学研究证据的评价,真实性,重要性,适用性,13,对于肯定有害的病因（病原体）对健康人体进行致病效应观察的随机对照实验是绝对违反伦理原则的犯罪行为，因而是绝对不允许的！

因此也不可能发现它的临床随机对照实验的证据。

是否采用了论证强度高的研究设计方案？

研究的两组间除暴露因素不同，其它重要特征是否可比？

两组对治疗/暴露和临床结局的测量方法相同吗？

盲法？

对研究对象的随访期是否足够长？

研究结果是否符合病因推断的某些条件？

证据的真实性评价四条标准*：

14,首先需要看该研究的设计类型,1、是否采用了论证强度高的研究设计方案？

研究的两组间除暴露因素不同，其它重要特征是否可比？

2001年，美国纽约州立大学下州医学中心推出证据金字塔,15,研究人群,是否服用钙拮抗剂,暴露组,非暴露组,随访观察,将来,患癌情况,患癌情况,现在,比较结果,前瞻性队列研,16,1、是否采用了论证强度高的研究设计方案？

研究的两组间除暴露因素不同，其它重要特征是否可比？

Table1:

Populationbaselinecharacteristicsaccordingtouseofcalcium-channelblockers,基线的描述是否可比，混杂因素是否调整采用了COX比例风险模型进行多因素分析，可以矫正多个混杂因素的影响。

调整前：

RR=1.4（P=0.032）调整多项导致基线不同的因素后：

RR=1.7（P=0.0005）,17,2.暴露因素、结局的测量方法是否一致？

是否采用了盲法？

18,研究者可能对那些已知使用钙通道阻滞剂的对象更加关注、更细致地诊断是否发生了癌症发生了副作用的患者比较关心自己的疾病状况，可能更容易回忆起以往接触过的暴露盲法可以避免,实例：

所有研究对象采用了一致的调查方式（90分钟问卷），之前不知道哪些病人会发生癌症结局：

是否患癌均以医院诊断为依据，并与州癌症患者登记中心数据进行一致性比较。

结果客观、可靠,19,3.随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象？

20,随访时间是否合适是影响研究结果真实性的重要因素之一。

随访时间的确定与暴露因素（即可疑诊治干预措施）导致不良反应发生的自然病程有关。

失访率20%不能接受,3.随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象？

实例：

随访平均3.7年，最长6年作者直接排除了未完成问卷调查的人群，并未对排除人群与纳入人群的基本特征进行比较，可能会出现选择偏倚。

21,4.研究结果是否符合病因条件？

22,因果效应的先后顺序是否合理？

是否存在剂量-反应关系？

暴露因素的消长是否与不良反应的消长一致？

不同研究之间是否一致研究结果是否符合生物学意义？

1）因果效应的先后顺序是否合理？

先有因后有果。

因果效应先后顺序依赖于前瞻性研究。

实例：

钙通道剂的使用早于癌症的发生排除了研究开始时已患癌症患者,23,2）是否存在剂量-反应关系随着暴露的增加，不良反应的危险（或严重程度）是否也增加？

增加治疗的剂量和疗程，是否副作用的危险和严重性增加？

剂量-反应关系将会强化关联的可信度,24,钙通道阻滞剂与癌症的发生存在剂量反应梯度,实例：

25,暴露因素的消长是否与不良反应的消长一致？

疾病的发生是否随着暴露因素的去除而减少或消失？

治疗的副作用是否随着治疗的终止而消失，随着治疗的再次使用而加重或再次出现？

实例：

不存在这样的关系,26,4）不同研究的结果是否一致？

是否在不同地区和时间、不同研究者和不同设计方案研究中都获得一致的结论？

实例：

已有多项病例对照研究、队列研究涉及钙通道阻滞剂与癌症（或死亡率）的关系，但结论不尽一致,27,5）研究结果是否符合生物学意义？

如果病因学和不良反应研究揭示的因果关系有生物学的可解释性，则可增加因果联系的证据，结果的真实性高。

实例：

文中指出其机制可能钙拮抗剂通过抑制凋亡增加癌症的发生。

但这只是一种推测，待进一步的研究证实。

28,病因的重要性评价,29,暴露因素与不良反应之间的关联强度如何？

多发生1例不良反应所需要治疗的患者数（NNH）？

暴露因素与不良反应之间关联强度的精确度如何？

1、暴露因素与不良反应之间的关联强度如何？

相对危险度（RR）适用于RCT或队列研究,使用钙离子拮抗剂癌症的发生率=未使用钙离子拮抗剂癌症的发生率,a/a+b,RR=,c/c+d,30,暴露因素与不良反应之间的关联强度如何？

机会比（OR）RR的估计值，适用于病例对照研究研究,病例组（副作用发生组）的暴露比,a/cad,OR=,=,=,对照组（无副作用发生组）的暴露比,b/dbc,RR或OR1表示暴露组不良事件的危险性增加1表示减少=1无关,31,由于受各种偏倚的影响，RR3或OR4才有意义不良反应的严重程度也影响因果关联强度的评估。

当不良反应的严重程度增加时，可能需要引起重视的OR值会相应的降低。

32,相对危险度（RR）、机会比（OR）的调整调整后：

RR或OR无明显变小结果可信RR或OR明显变大结果可信RR或OR明显变小结果不可信实例：

调整多个导致基线不同的因素后，RR从1.4增加为1.7。

33,2、多发生1例不良反应所需要治疗的患者数？

（NNH，NumberNeededtoHarm）,RR/OR不能说明不良反应发生的频率。

NNH*：

患者接受某种干预措施，与对照组相比多发生1例不良反应所需治疗的患者数。

NNH的值越小，说明此暴露因素危险性越大（或治疗的副作用越大）。

NNH1ARI（绝对危险增加率，Absoluteriskincrease）ARI暴露组疾病发生率非暴露组疾病发生率实例：

NNH1（3.032.17）116,34,3、暴露因素与不良反应之间关联强度的精确度如何？

除采用RR/OR值判断因果关联强度外，还需要同时考虑95%可信区间（CI）的精确度。

范围狭小，不包括1.0，则精确度高，有意义,RR=1.72，95%的CI为：

1.27-2.34,实例：

35,病因学证据的适用性评价*,36,你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果的不能应用？

你的患者可能接触到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要的不同？

你的患者对治疗措施的价值取向和期望值如何？

是否应该停止或继续暴露因素？

1、你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果的不能应用？

人口学特点（年龄、性别、种族等）社会学特征（社会地位、经济收入等）病理生理学指标（不良反应产生的危险程度、对治疗的反应等）,34,2、你的患者可能接触到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要的不同？

35,例如：

19世纪70年代的研究显示口服避孕药有增加血栓性静脉炎的发生。

但该证据不能用于现在的患者，因为目前的口服避孕药中的雌激素含量较以前很低。

你的患者对治疗措施的价值取向和期望值如何？

36,引导病人表达自己的意愿由医生和病人共同作出决定,是否应该停止或继续暴露因素？

37,因果关系推论的强度。

如继续接触暴露因素，患者的危险有多大。

如脱离暴露因素，是否也会带来不良后果。

临床决策,38,即便有真实可靠的证据，临床决策也不简单。

何种情况临床决策会变得容易呢？

危险明确且巨大。

有较为广泛的备选治疗措施。

应用证据,39,本文采用大型的前瞻性队列研究，随访时间长达3.7年，调整混杂因素后，与未服钙通道阻滞剂相比，服用者患癌症的相对危险度为1.7。

癌症的发生可能和钙通道阻滞剂的使用有一定的关系。

备选的其它降压药物多，不影响患者血压的控制,建议患者换用其它高血压药物,总结,40,了解病因学研究的基本方法,掌握病因学证据评价：

真实性评价重要性评价适用性评价,实践：

非甾体抗炎药的使用与乳腺癌危险性的关系实践报告,41,咨询者女性，45岁，有高血压，不吸烟，少量饮酒，未绝经。

外婆及母亲均死于乳腺癌，姐姐于47岁时查出乳腺癌并已进行手术治疗。

因见文献报道服用阿司匹林能预防乳腺癌的发生，遂咨询服用阿司匹林是否有效？

服药的剂量及频率如何？

通过对文献进行病因学证据的评价，回答病人对您提出的病因学问题：

非甾体消炎药的使用是否会增加乳腺癌的发生？

（一）研究对象是否能代表所研究的目标人群？

基本是。

该队列研究的对象是一般人群，具有明确的纳入标准和排除标准，暴露因素有明确的定义，同时结局变量由权威的丹麦癌症登记机构提供。

但是，作者直接排除了缺失重要信息，未完成问卷调查的女性，并未对排除人群与纳入人群的基本特征进行比较，可能会出现选择偏倚。

（二）队列研究的暴露人群与非暴露人群的选择是否具有可比性？

基本是。

作者选择的队列是丹麦饮食，癌症与健康的一般人群队列，暴露组与非暴露组来自同一队列。

起止时间，随访时间一致。

同时收集了暴露组与非暴露组的一般情况及混杂因素的方法相同，但并未对两组的基本情况进行统计学上的比较，缺少P值。

（三）随访时间是否足够？

随访是否完整？

基本是。

前瞻性队列研究，研究人群进入和退出队列的时间长短不一，导致随访的时间也不一致。

本文提及了队列的开始时间及终止时间，并提供了平均随访年限7.5年，随访时