方剂学59邓中甲.docx
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方剂学59邓中甲
方剂学59邓中甲
上节课讲了复元活血汤,补阳还五汤。
分别从病机来看,针对了瘀血形成,外伤形成,和气虚血瘀这样两个方面。
温经汤 《金匮要略》一类方
病机分析
冲任虚寒。
冲任虚寒
寒凝气滞
少腹里急,腹满,月经不调,久不受孕
寒凝血瘀
痛经,唇口干燥
瘀阻生机
阴血不足,虚热内生─傍晚发热,手心烦热
虚寒失固
月经先期,或一月再行,崩中漏下
瘀血阻滞
血不循经
温经汤过去传统是做为妇科,冲任虚寒,瘀血阻滞,这类证候的一个常用方。
最近一二十年发展,从报导来看,温经汤治疗内科的,包括男科的一些疾病。
也有用得较多的一个趋势。
关键是把握它的病机。
看主治,温经汤的主治看起来比较复杂,虚、寒、瘀、热,反映出来病机的因素比较复杂,所以在病机分析当中,关键是把握它这种复杂病机的一个主线,冲任虚寒是它的一个本质,冲任虚寒实际上涉及到下焦肝肾虚寒,肝肾阳气不足,从它的妇科方面的治疗,因为原来出在《金匮要略》,治疗妇科病患。
从妇科方面治疗出发,一般都是提冲任虚寒。
冲为血海,任主胞胎。
若对象男科,其它内科疾患治疗,辨证多从肝肾虚寒。
冲任虚寒以后,寒凝气滞,这虚寒是阳虚的本质,阳气失去温通,产生少腹里急,腹满,月经不调,久不受孕,就是说寒凝气滞以后不能摄精成孕。
从月经不调来看,她可以月经延期,可以月经量多,又可以月经量少,甚至于经闭。
总之,用月经不调来概括它。
这类月经不调是由于寒凝气滞血瘀,一个因素,同时呢,冲任虚寒以后,阳气不足,不能固摄,加上瘀血阻滞,造成血不循经,所以他这类涉及到月经过多,提前,一月再行。
这种有两个因素:
有虚寒失去固摄,有瘀血阻滞,血不循经,溢出脉外。
所以既有瘀血证又有出血证。
从本质来讲,应该说是虚寒,阳气不足,不能温通。
这是根本。
当阳气不足以后,继发生化乏力,也可以导致阴血不足,加上又有出血倾向,阴血更受损伤。
所以从虚的方面来讲,冲任虚寒,阳气不足是根本,可是继发又伴随着阴血不足,阴血不足就可以造成这种阴不制阳,产生虚热的因素,这虚热也要从两个角度考虑,可以有阴血不足,阴不制阳,产生虚热内生,反应出手足烦热,傍晚发热,有虚热表现。
也可以有瘀血化热。
所以温经汤人们历来觉得它配伍考虑的方面很多,配得非常妙。
它是建立在病机分析比较细,也就是说它考虑到临床上,冲任虚寒时间长了,这类病,往往出现的证候不是单一因素。
也有月经不调,它可以和虚寒之后寒凝气滞血瘀有关,同时又和瘀血形成以后有关,温通无力可以月经延期,甚至于闭经、痛经这一类。
虚寒不能固摄,或者瘀血阻滞,血不循经,那又可以造成经血过多、提前,一月再行。
甚至于崩中漏下。
所以不调这个虚像是双向的。
由于它的病机也是既有虚寒又有瘀血,有可以形成出血,从虚寒着整体基础上瘀血化热,阴血不足以后又产生虚热,都是围绕着一种复合的病机,本身是个复合的病机,所以温经汤配伍看起来比较复杂,但临床运用,针对它具体情况调整,比较灵活。
所以病机分析,围绕着冲任虚寒开始,造成的寒凝气滞血瘀,滞血阻滞以后新血不生,冲任虚寒以后也不能化生阴血,以及虚寒失于固摄,瘀血阻滞,血不循经,这些因素结合在一起。
结合在一起,那就有四个方面,
(1)虚,
(2)寒,(3)瘀,(4)热。
寒是由虚产生,也就是说,阳气不足,寒从中生,虚有阳气不足为本,又兼继发可以含有阴血不足,瘀是寒造成的结果,热是由瘀血化热以及阴血不足造成。
四者相互关系的理解,是病机分析的基础。
温经汤证候病机的一个特点把握,寒瘀虚热错杂。
功用
温经散寒,养血祛瘀。
方解
君
吴茱萸
温散肝肾之寒
桂枝
温通经脉,温阳气行血
臣
当归
活血止痛,养血,化瘀
川芎
活血止痛,化瘀(血中之气药)
丹皮
化瘀,清虚热
佐1
阿胶
(补益阴血)滋养阴血,止血
白芍
(补益阴血)益阴养血,止痛
麦冬
(补益阴血)清热润燥
佐2
人参
益气
佐3
半夏
1.使得滋而不腻2.通阳明,和冲任3.转输津液
生姜
使
甘草
调和诸药,保护脾胃
用药比较多,一组一组来分析。
吴茱萸、桂枝做君药。
这是考虑到毕竟虚寒,寒是引起瘀血很重要的一个因素,在这方里是一个主要原因,它是一个温经散寒,养血祛瘀的方。
很多具体临床见证都和寒有关。
吴茱萸归肝经、肾经、胃经,它可以温散肝肾之寒,温散肝肾之寒就可以温冲任,桂枝它可以温通经脉,既有温阳气作用,又有行血作用,温经活血,这是针对寒,做为君药。
当归川芎有活血止痛作用,当归又养血,是调经的要药。
当归川芎和丹皮,这一组为臣药,主要在化瘀,当然各自还有一个兼顾,共同特点是化瘀。
当归还能养血止痛,川芎血中之气药,既活血也行气止痛,丹皮能清虚热。
对唇口干燥,手足烦热,傍晚发热。
佐药里可以看做有三组,第一组阿胶、芍药、麦冬,这主要是补益阴血。
针对阳气不足以后引起阴血不足,当然这阴血不足也和瘀血导致出血有关,这里面阿胶既能滋养阴血,又有止血作用。
芍药益阴养血,又止痛。
麦冬可以清热润燥。
和这些益阴养血药相配,增加养阴力量。
这一组针对的是养血兼有止血作用。
人参可以看做是佐药第二组,人参益气,是考虑到内生之寒,温必兼补,要温补结合。
吴茱萸桂枝主要是温散,和人参相配,内生之寒,虚寒温必兼补,温补阳气。
它和当归、芍药这些相配,气血双补,针对虚的方面,所以前面几组药,体现了温通,温养,化瘀,结合一些止血。
半夏生姜相配,这是方义分析当中一个疑点,难点,因为从病机来讲,冲任虚寒是阳气不足,冲任虚寒直接引起寒凝经脉,导致血瘀,半夏生姜在这里,你针对它的寒也好,虚也好,瘀也好,或者虚热也好,也就是虚寒瘀热,似乎都对不上。
历来对半夏生姜的认识,特别是半夏,有这样一些不同看法,
1.温经汤里,有一部分滋腻的药,像芍药、阿胶、麦冬,包括像当归这类,能够滋阴养血,所以加半夏,可以使得补而不滞,所以像张仲景用药,比如用到麦冬,很多方他都要加半夏,竹叶石膏汤,麦门冬汤这些,喜欢用半夏来减少养阴、滋阴药的一个滋腻。
因为半夏偏温燥,能够使得滋而不腻。
因为这方里没有反映出痰,也没有明显的胃气上逆,所以光用燥湿化痰,和胃降逆,不好解释。
2.方剂界目前的权威王绵之教授,他写过一段文字,意思就是说,半夏能够降阳明(胃)的气逆,它和胃降逆,阳明是多气多血之府,冲脉和阳明经脉相通,半夏能和降阳明经,有利下焦这种气血不足,通阳明,和冲任,有这个作用。
3.这种虚寒证,包括一个生化不足的问题,寒性收引凝滞,运行阻滞,现在主要针对血液了,瘀血,但做为气血津液来说,气血津液都会受影响,瘀血阻滞,可以小腹冷痛,冷痛本身除了血瘀,也反映了气滞。
那津液必然受到影响。
而张仲景用药,半夏生姜同用的方非常多,有一部分是直接针对用它的和胃降逆,燥湿化痰这类作用,也有依些用来转输津液,所以后来对于半夏,后人都说,脾在运化水液当中,半夏是一种疏通。
小柴胡汤证,虽然有胆胃不和,胃气上逆,我们从它主治来说,并没有明显的痰湿,但里面也配生姜半夏,讲小柴胡汤时提过。
它有转输津液的作用,所以吃了小柴胡汤,不但和解少阳,散半表之邪,清半里之热,调和胆胃,而且它也能疏通三焦水道,上焦得通,津液得下,胃气因和,戢然汗出而愈。
这是小柴胡汤的作用。
说明半夏生姜,相当于小半夏汤的结构,转输津液,畅通水道。
这里全方考虑到温补(温养),温通同时温化,温化水液。
从张仲景组方用药特点来讲,他这种疏通三焦水道,转输津液的思想是很显著的。
有人归纳《伤寒论》整个张仲景学术思想,一个很重要的反映是温阳气,化津液。
温经汤应该是气血津液兼顾,不是说不考虑津液。
温经汤药味虽然多,针对的病机也比较复杂,但实际上有一条主线,虚寒,阳气不足造成的,这样它以温补为主,吴萸桂枝既有温散,又温通,也温补和温化。
温话往往指津液。
温通指的是气机或者血液,瘀血。
温补是指温补阳气。
温经汤同时也有虚的话,阳气不足,有阴血不足,还有补益阴血的效果。
再加上它又虚热,所以有丹皮麦冬,清虚热。
这样温经汤体显现了温经祛寒是为主的,结合养血祛瘀。
它反映了一种因寒造成,特别虚寒造成的瘀血,全方温通,温养是为主的。
而直接的化瘀这个是为辅的。
这是和我们前面学到的,几张活血化瘀方,有点差别。
特别血府逐瘀汤、复元活血汤这些有不同。
这两个方都是以活血化瘀为主的,补阳还五汤是透过益气来活血,而温经汤透过温补的方法,这是为主的。
这是温经汤的方义分析,其中对人参、半夏的作用,是方义分析的一个难点。
配伍特点
温经祛瘀并用。
温中寓通,温中寓补,温中寓清。
温中寓通,温中寓补,这个很清楚。
温中寓清是指的清虚热的麦冬、丹皮这一类。
这在这方中运用是必叫次要的。
温中寓清,它含有除了虚热,如果虚热不明显也可以用,量少一点。
它可以制约吴茱萸、桂枝,避免它过于热。
结合半夏生姜和桂枝相配,还有温化水液,疏通津液作用。
运用
辨证要点
月经不调,经血夹有瘀块,小腹冷痛,时发烦热,舌暗红,脉细涩。
主要当然用在月经不调,妇科方面,包括下焦虚寒,宫寒不孕,小腹冷痛,有一定的虚热,但临床使用不一定全都有。
最基本的用于妇科方面。
虚寒引起的血瘀,月经不调,小腹冷痛这类。
舌像有一定的瘀血表现,舌暗红,脉细涩。
温经汤是妇科一个常用方,现在用的范围比较宽,有些报导还可以用于男科,还用于阳痿,用于不育,那是考虑到虚寒本身有阳气不足。
阳气不足如过不通兼有瘀血,瘀血阻滞以后导致肝的疏泄不利,可以影响到宗筋,肝主筋,男性则涉及到生殖器生机活力这个方面。
不是光阳气温养,还有疏泄生机活力的问题。
这道理和逍遥散疏肝,来治疗阳痿证的道理一致。
只不过这个体现它有肝肾虚寒,肝肾虚寒,又加不能疏通。
温经汤如果针对肝肾虚寒,有瘀血阻滞,不能疏通,这种类型的阳痿,从症状、舌脉去辨,温经汤也能用。
这类报导还不是一篇文章,还不少,而且还有统计的意义。
灵活运用,开始八十年代有报导,温经汤都用到男科上面去了。
这是异病同治,辨证论治这个特色,温经汤在临床报导资料上,占的量很大,很多。
我记得高级丛书方剂学后面,临床报导部分,收录了一百多篇,涉及到内科各类病证。
随证变化
如腹冷痛甚,去丹皮、麦冬,加艾叶,小茴,或桂枝易为肉桂(温阳祛寒力量更强);
寒凝气滞(疼痛加剧),加香附、乌药;(温性,又能行气止痛)
漏下不止,血色黯淡(出血为主),去丹皮(因它散血),加炮姜、艾叶(温摄);
气虚甚,加黄耆、白朮(人参黄耆并用);
傍晚发热甚,加银柴胡,地骨皮。
(虚得严重,光靠丹皮、麦冬退虚热不够,加强退虚热)
就是围绕着它的寒、虚、瘀、热几个方面,看侧重哪方面,灵活的一个加减。
使用注意
属于实热的,或没有瘀血的,这方绝对是不对证。
另外这类冲任虚寒,绝非一日形成,病程较长,要注意保护阳气。
服药期间忌食生冷,容易伤脾胃阳气。
生化汤《傅青主女科》一类方
病机分析
产后(虚、瘀)
+
感受寒邪
血虚寒凝→恶露不行
瘀血阻滞→小腹冷痛
生化汤除了中医,老百姓好像都知道。
很多农村地区,特别偏南方的,这方很多都知道。
现在香港、台湾地区,比大陆的群众更知道,药店里简直把它当保健药品卖。
剂量也都固定了。
人们都知道,吃生化汤,生小孩后都要吃,成了常规。
这种现象是不对的。
吴鞠通对这种现象深恶痛绝,说的话有点像骂人,非常厌恶这种现象,因为生化汤是治病的。
产后还是有很多实热证候,血热证候,各方面都有,不应该这样。
所以要正确把握生化汤的运用。
病机上,产后,感受寒邪,两个因素。
产后要失血,一般失血以后,血虚者气必少也。
气血互生,相互依附的,所以更容易受寒。
历来在生活条件较差的情况下,很多基层的一些产妇,生了孩子,都自发把头包起来,防止外感,这有一定道理。
但现在大家生活条件好,保暖条件好了,不一定像过去这种。
但产后伤血,血虚,而且血虚之后容易影响到气不足,卫外不固,所以更容易感受寒邪。
受寒之后,寒性收引,造成恶露排出不畅,造成瘀血,所以血虚,血瘀,受寒,这三个因素,是这个病机构成的基本因素。
血虚寒凝,瘀血阻滞,造成恶露不行,小腹冷痛,主治上主要是这两个方面。
但这两个方面,看其原因是受寒,基础是血虚,症状有瘀血,从基础上看,它是个产后阴血损伤,阴血不足。
症状反映在恶露不行,小腹冷痛,都有血瘀阻滞。
受寒是造成瘀血的原因。
功效
养血祛瘀,温经止痛。
(养血治其本,化瘀治其标,温经解决形成瘀血的原因)
方解
君
全当归
既能生血,又能化瘀
臣
川芎
活血化瘀止痛
桃仁
活血化瘀止痛
佐
炮姜
温经止痛,止血
黄酒
帮助药力布散
使
炙甘草
调和药性,养胃气
当归是大剂量的,一般用全当归,大剂量,原书用24克,这是它一个特点。
因为全当归既能养血,又能活血,所以产后阴血损伤要补,受寒瘀血阻滞,恶露不行或不畅,那要化瘀。
所以这方名叫生化汤。
这一个药就体现了既能生血,又能化瘀。
生生化化故名生化。
臣药,川芎、桃仁,也是常用来做为活血化瘀止痛的药物。
川芎、桃仁增强当归的止痛作用。
佐药,炮姜一能温经止痛,血虚受寒了,又如有瘀血阻滞,出血不止,炮姜还能止血。
温经来说,有助于化瘀,同时它又有止血作用。
全方主要入血分,黄酒帮助活血,药力布散。
配伍特点
养血活血兼顾的。
寓生新于化瘀之内。
运用
辨证要点
产后恶露不行,小腹冷痛。
是指产后受寒,一般有一定受寒的历史,如果没有这种受寒,造成瘀血,这方毕竟偏温,特别有些产后有瘀阻化热的,或者有血热的,生化汤是不适合的。
随证加减
恶露已行(恶露不多),腹微痛,可减少桃仁。
(有当归、川芎够了)
郁滞重,痛剧,加蒲黄,五灵脂(失笑散,也使活血化瘀散结止痛的基本组合)、元胡,益母草(常用于产后排除恶露)
冷痛甚(冷感比较明显),加肉桂(增加温阳祛寒);
(胀痛)气滞明显,加木香,香附,乌药(行气止痛)。
使用注意
产后血热而有瘀滞,不宜使用本方,出血不止,甚则汗出,气短神疲(这说明是气虚不摄),不宜使用。
(产后血热型并不少,也可以造成恶露不行)
生化汤在使用当中,还是要注意没有这种血虚血滞偏寒,没有这类证候,不应该随便用。
这个好像已经到了很难控制,我发现南方一带农村,都是习惯,所以从五版教材就提出,各地农村用得很多,很多华人地区,好像也都用这个。
现代这样的泛化,是不适合的。
特别产后的感染,热证,血证,并不适合的。
失笑散《太平惠民和剂局方》二类方
病机分析
瘀血停滞证。
与其说它是一个方,过去说失笑散一直是一个基础方剂。
实际上反映了它基础配伍的药组(蒲黄,五灵脂)的作用。
它说主治瘀血停滞证,包括各类瘀血阻滞的疼痛。
所以他说心腹,心是胸,从胸到腹瘀血阻滞,产生以瘀血疼痛为特点,都可以使用。
这是个基本组合,所以当作二类方。
心胸到脘腹,整个躯干,各类瘀血阻滞的疼痛。
妇科方面,也是常用的一个组合,用于瘀阻胞宫,瘀血阻滞心胸到脘腹,偏重于实证的疼痛。
各类瘀血停滞的疼痛
瘀阻心胸、脘腹:
心腹刺痛
瘀阻胞宫:
月经不调,少腹急痛或产后恶露不行
瘀血阻滞,疼痛一般刺痛,而且痛的部位比较固定,这是证候特点。
所以它要活血化瘀,散结止痛。
从主要作用来说。
病机特点
瘀血疼痛,以肝经血瘀为多见。
肝经布胸中,可以走少腹,小腹,最后络阴器,所以分布范围来讲,躯干瘀血阻滞都和肝经血瘀有关。
翻翻中药学,活血化瘀药,一二十个药,全部都入肝经。
功用
活血祛瘀,散结止痛。
方解
五灵脂
活血化瘀,散结,止痛力量明显
蒲黄
活血化瘀止血
米醋
帮助活血,帮助散结
黄酒
帮助药力布散
这两个药,一个小组合。
五灵脂运用,一般情况胃气还比较正常,如果胃虚,或者脾虚失运就不合适,这个吃起来说它味道臭秽,容易碍脾胃,这是功效来说,活血散结止痛很擅长。
蒲黄是一种双向调节,既有活血化瘀的作用,又有止血作用,这两个药相配,体现了活血化瘀同时能散结,跟一般用川芎、赤芍,桃仁、红花相配,就说它活血化瘀的一种基本的组合,基本结构。
不强调散结。
五灵脂活血力量较大,散结止痛比较突出,所以这两个药成为一个失笑散,看起来药很简单,服用之后不知不觉当中疼痛消失,哑然失笑,所以叫它失笑散,就是说它的活血止痛的疗效比较确实。
用酒和醋,帮助活血,帮助散结,帮助药力布散。
运用
辨证要点
心腹刺痛(指从胸一直到腹部,内科杂病当中的心腹刺痛。
,月经不调(瘀血阻滞造成),少腹急痛(阻滞不通则痛)。
随证加减
瘀盛,加当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参。
(增强活血化瘀)
血瘀又兼血虚,合四物汤;
痛剧,乳香、没药、元胡;(增强止痛力量)
兼气滞:
加香附、川楝子,或金铃子散(增强行气活血);
兼寒,加炮姜、艾叶、小茴(温经散寒止痛,主要作用于下部)。