建材委托单样本.docx

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建材委托单样本

检验委托单（试块）

委托单位：

委托日期：

统一编号：

施工单位

建设单位

工程名称

使用部位

依据标准

□GB/T50081-2002□GB/T50107-2010□其他：

□JGJ/T70-2009□GB/T50082-2009

试块规格

（㎜）

□100×100×100□150×150×150

□70.7×70.7×70.7□185×175×150

□其他：

样品数量

组

□3块/组

□6块/组

□其他：

养护方法

□标准养护□同条件养护□同条件养护600℃.d□其他：

成型日期

检验类别

□委托□抽检□其他：

设计强度

□C□M□P

配合比编号或商品砼生产厂家

样品历史

及概况

样品状态

□样品正常：

尺寸符合，表面平整，无缺棱掉角；

□样品异常描述：

□其他：

检验项目

□抗压强度□抗折强度□抗渗□其他：

委托单位地址

联系电话

联系人

监理单位

见证人

试验费

（元）

备注

说明

1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责；

2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全、字迹清楚。

取（送）样人：

取样日期：

收样人：

收样日期：

检验委托单（钢筋原材）

委托单位：

委托日期：

统一编号：

施工单位

建设单位

工程名称

检验类别

□委托□抽检□其他

钢材类别及

依据标准

□热轧带肋钢筋GB1499.2-2007□热轧光圆钢筋GB1499.1-2008

□冷轧带肋钢筋GB13788-2008□碳素结构钢GB/T700-2006

□冷轧扭钢筋JG190-2006□钢筋混凝土用焊网GB/T1499.3-2010

□其他：

钢筋牌号及规格

炉批号

生产厂家

样品数量

代表批量

使用部位

样品历史

及概况

□未经过调直处理□经过调直处理，无延伸□经过调直处理，有延伸

□其它：

样品状态

□样品正常：

尺寸符合，外观无锈蚀

□样品异常描述：

□其他：

检验项目

□屈服强度□抗拉强度□断后伸长率□冷弯□重量偏差

□其他：

委托单位地址

联系电话

联系人

监理单位

见证人

试验费

（元）

备注

说明

1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责；

2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全、字迹清楚；

取（送）样人：

取样日期：

收样人：

收样日期：

检验委托单（钢筋连接件）

委托单位：

委托日期：

统一编号：

施工单位

建设单位

工程名称

检验类别

□委托□抽检□其他：

钢材接头类别及

依据标准

焊接接头□电渣压力焊JGJ18-2003□气压焊JGJ18-2003

□双面搭接焊JGJ18-2003□单面搭接焊JGJ18-2003

□闪光对焊JGJ18-2003□窄面隙焊JGJ18-2003

机械连接□直螺纹JGJ107-2010□锥螺纹JGJ107-2010

□套筒挤压连接JGJ107-2010

其他：

钢筋牌号及规格

原检统一编号

样品数量

代表批量

连接人/焊接人

使用部位

样品历史

及概况

样品状态

□样品正常：

尺寸符合，外观无锈蚀，连接完好

□样品异常描述：

□其他：

检验项目

□抗拉强度□冷弯

□其他：

委托单位

地址

联系电话

联系人

监理单位

见证人

试验费

（元）

备注

说明

1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责；

2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全、字迹清楚；

取（送）样人：

取样日期：

收样人：

收样日期：

检验委托单

委托单位：

**************公司委托日期：

2011年1月1日统一编号：

施工单位：

**************公司建设单位：

**************公司

工程名称：

**************工程使用部位：

****

样品名称：

（矿渣）水泥规格：

P.S.A/P.S.B32.5生产厂家：

********厂

样品数量：

12kg代表批量：

袋装200t/散装500t原检编号：

出厂编号检验类别：

委托

样品历史及概况：

用于C30混凝土

样品状态：

颜色均匀,粉状无结块

依据标准：

GB175-2007

检验目的与项目：

标准稠度用水量、凝结时间、安定性、胶砂强度

委托单位

地址

石家庄市

联系电话

135********

联系人

监理单位

**************监理公司

见证人

试验费

（元）

备注

说1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。

明2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取（送）样人：

取样日期：

收样人：

收样日期：

检验委托单

委托单位：

**************公司委托日期：

2011年01月01日统一编号：

施工单位：

**************公司建设单位：

**************公司

工程名称：

**************工程使用部位：

****

样品名称：

砂子规格：

中砂样品产地：

********

样品数量：

30kg代表批量：

最大400m3原检编号：

检验类别：

委托

样品历史及概况：

用于C30混凝土

样品状态：

色泽均匀,无明显杂物

依据标准：

JGJ52-2006

检验目的与项目：

堆积密度、含泥量、泥块含量、筛分（细度模数）

委托单位

地址

石家庄市

联系电话

135********

联系人

监理单位

**************监理公司

见证人

试验费

（元）

备注

说1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。

明2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取（送）样人：

取样日期：

收样人：

收样日期：

检验委托单

委托单位：

**************公司委托日期：

2011年1月1日统一编号：

施工单位：

**************公司建设单位：

**************公司

工程名称：

**************工程使用部位：

****

样品名称：

石子规格：

5-10mm样品产地：

********

样品数量：

30kg代表批量：

最大400m3原检编号：

检验类别：

委托

样品历史及概况：

用于C30混凝土

样品状态：

色泽均匀,无明显杂物

依据标准：

JGJ52-2006

检验目的与项目：

筛分、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量

委托单位

地址

石家庄市

联系电话

135********

联系人

监理单位

**************监理公司

见证人

试验费

（元）

备注

说1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。

明2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取（送）样人：

取样日期：

收样人：

收样日期：

检验委托单

委托单位：

**************公司委托日期：

2011年1月1日统一编号：

施工单位：

**************公司建设单位：

**************公司

工程名称：

**************工程使用部位：

****

样品名称：

石子规格：

5-20mm样品产地：

********

样品数量：

30kg代表批量：

最大400m3原检编号：

检验类别：

委托

样品历史及概况：

用于C30混凝土

样品状态：

色泽均匀,无明显杂物

依据标准：

JGJ52-2006

检验目的与项目：

筛分、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量、压碎值指标

委托单位

地址

石家庄市

联系电话

135********

联系人

监理单位

**************监理公司

见证人

试验费

（元）

备注

说1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。

明2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取（送）样人：

取样日期：

收样人：

收样日期：

检验委托单

委托单位：

**************公司委托日期：

2011年1月1日统一编号：

施工单位：

**************公司建设单位：

**************公司

工程名称：

**************工程使用部位：

****

样品名称：

石屑规格：

0-5mm样品产地：

********

样品数量：

30kg代表批量：

最大400m3原检编号：

检验类别：

委托

样品历史及概况：

用于C30混凝土

样品状态：

色泽均匀,无明显杂物

依据标准：

JTGE42-2005

检验目的与项目：

筛分

委托单位

地址

石家庄市

联系电话

135********

联系人

监理单位

**************监理公司

见证人

试验费

（元）

备注

说1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。

明2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取（送）样人：

取样日期：

收样人：

收样日期：

检验委托单

委托单位：

**************公司委托日期：

2011年1月1日统一编号：

施工单位：

**************公司建设单位：

**************公司

工程名称：

**************工程使用部位：

****

样品名称：

素土规格：

轻型/重型生产厂家：

样品数量：

1组代表批量：

原检编号：

/检验类别：

委托

样品历史及概况：

压实系数≥**

样品状态：

无明显夹杂物

依据标准：

GB/T50123-1999

检验目的与项目：

标准击实：

最大干密度、最佳含水率

委托单位

地址

石家庄市

联系电话

135********

联系人

监理单位

**************监理公司

见证人

试验费

（元）

备注

说1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。

明2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取（送）样人：

取样日期：

收样人：

收样日期：

检验委托单

委托单位：

**************公司委托日期：

2011年1月1日统一编号：

施工单位：

**************公司建设单位：

**************公司

工程名称：

**************工程使用部位：

****

样品名称：

素土规格：

生产厂家：

样品数量：

共*步代表批量：

原检编号：

/检验类别：

委托

样品历史及概况：

压实系数≥**

取样步次：

第一步

取样数量：

**点

样品状态：

无明显夹杂物

依据标准：

GB/T50123-1999

检验目的与项目：

干密度

委托单位

地址

石家庄市

联系电话

135********

联系人

监理单位

**************监理公司

见证人

试验费

（元）

备注

说1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。

明2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取（送）样人：

取样日期：

收样人：

收样日期：

检验委托单

委托单位：

**************公司委托日期：

2011年1月1日统一编号：

施工单位：

**************公司建设单位：

**************公司

工程名称：

**************工程使用部位：

****顶板

样品名称：

砼配比规格：

C20生产厂家：

样品数量：

1组代表批量：

/原检编号：

/检验类别：

委托

样品历史及概况：

水泥：

规格型号、生产厂家、原检编号（取20㎏）

砂子：

规格、产地、原检编号（取40㎏）

石子：

规格、产地、原检编号（取50㎏）

其它（外加剂、掺合料等）：

规格型号、生产厂家、掺量、原检编号

坍落度要求：

mm

样品状态：

水泥：

粉状无结块；砂石：

无明显夹杂物

依据标准：

JGJ55-2011

检验目的与项目：

每立方米用量

委托单位

地址

石家庄市

联系电话

135********

联系人

监理单位

**************监理公司

见证人

试验费

（元）

备注

说1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。

明2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取（送）样人：

取样日期：

收样人：

收样日期：

检验委托单

委托单位：

**************公司委托日期：

2011年1月1日统一编号：

施工单位：

**************公司建设单位：

**************公司

工程名称：

**************工程使用部位：

****砌筑

样品名称：

水泥（混合）砂浆配比规格：

M5生产厂家：

样品数量：

1组代表批量：

/原检编号：

/检验类别：

委托

样品历史及概况：

水泥：

规格型号、生产厂家、原检编号（取12㎏）

砂子：

规格、产地、原检编号（取45㎏）

其它（外加剂、保水增稠材料等）：

规格型号、生产厂家、原检编号

稠度要求：

mm（或者提供施工时的砌体种类，如蒸压加气块）

样品状态：

水泥：

粉状无结块；砂：

无明显杂物

依据标准：

JGJ/T98-2010

检验目的与项目：

每立方米用量

委托单位

地址

石家庄市

联系电话

135********

联系人

监理单位

**************监理公司

见证人

试验费

（元）

备注

说1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。

明2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取（送）样人：

取样日期：

收样人：

收样日期：

检验委托单

委托单位：

**************公司委托日期：

2011年1月1日统一编号：

施工单位：

**************公司建设单位：

**************公司

工程名称：

**************工程使用部位：

****

样品名称：

粉煤灰规格：

/

级生产厂家：

********厂

样品数量：

2kg代表批量：

最大200t原检编号：

/检验类别：

委托

样品历史及概况：

用于C**混凝土

样品状态：

粉状无结块

依据标准：

GB/T1596-2005

检验目的与项目：

细度、烧失量、含水量、需水量比、三氧化硫

委托单位

地址

石家庄市

联系电话

135********

联系人

监理单位

**************监理公司

见证人

试验费

（元）

备注

说1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。

明2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取（送）样人：

取样日期：

收样人：

收样日期：

检验委托单

委托单位：

**************公司委托日期：

2011年1月1日统一编号：

施工单位：

**************公司建设单位：

**************公司

工程名称：

**************工程使用部位：

****

样品名称：

轻集料砼小型空心砌块规格：

长×宽×高生产厂家：

********厂

样品数量：

8块代表批量：

1万块原检编号：

/检验类别：

委托

样品历史及概况：

注明强度等级、密度等级

样品状态：

外观规整、无缺棱掉角等现象

依据标准：

GB/T15229-2002

检验目的与项目：

抗压强度、密度等级、吸水率

委托单位

地址

石家庄市

联系电话

135********

联系人

监理单位

**************监理公司

见证人

试验费

（元）

备注

说1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。

明2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取（送）样人：

取样日期：

收样人：

收样日期：

检验委托单

委托单位：

**************公司委托日期：

2011年1月1日统一编号：

施工单位：

**************公司建设单位：

**************公司

工程名称：

**************工程使用部位：

****

样品名称：

普通砼小型空心砌块规格：

长×宽×高生产厂家：

********厂

样品数量：

5块代表批量：

1万块原检编号：

/检验类别：

委托

样品历史及概况：

注明强度等级

样品状态：

外观规整、无缺棱掉角等现象

依据标准：

GB8239-1997

检验目的与项目：

抗压强度

委托单位

地址

石家庄市

联系电话

135********

联系人

监理单位

**************监理公司

见证人

试验费

（元）

备注

说1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。

明2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取（送）样人：

取样日期：

收样人：

收样日期：

检验委托单

委托单位：

**************公司委托日期：

2011年1月1日统一编号：

施工单位：

**************公司建设单位：

**************公司

工程名称：

**************工程使用部位：

****

样品名称：

蒸压加气混凝土砌块规格：

长×宽×高生产厂家：

********厂

样品数量：

18块代表批量：

1万块原检编号：

/检验类别：

委托

样品历史及概况：

注明强度等级、密度等级

样品状态：

外观规整、无缺棱掉角等现象

依据标准：

GB11968-2006

检验目的与项目：

抗压强度、干密度

委托单位

地址

石家庄市

联系电话

135********

联系人

监理单位

**************监理公司

见证人

试验费

（元）

备注

说1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。

明2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取（送）样人：

取样日期：

收样人：

收样日期：

检验委托单

委托单位：

**************公司委托日期：

2011年1月1日统一编号：

施工单位：

**************公司建设单位：

**************公司

工程名称：

**************工程使用部位：

****

样品名称：

混凝土多孔砖规格：

长×宽×高生产厂家：

********厂

样品数量：

10块代表批量：

10万块原检编号：

/检验类别：

委托

样品历史及概况：

注明强度等级

样品状态：

外观规整、无缺棱掉角等现象

依据标准：

JC943-2004

检验目的与项目：

抗压强度

委托单位

地址

石家庄市

联系电话

135********

联系人

监理单位

**************监理公司

见证人

试验费

（元）

备注

说1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。

明2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取（送）样人：

取样日期：

收样人：

收样日期：

检验委托单

委托单位：

**************公司委托日期：

2011年1月1日统一编号：

施工单位：

**************公司建设单位：

**************公司

工程名称：

**************工程使用部位：

****

样品名称：

混凝土实心砖规格：

长×宽×高生产厂家：

********厂

样品数量：

10块代表批量：

15万块原检编号：

/检验类别：

委托

样品历史及概况：

注明强度等级

样品状态：

外观规整、无缺棱掉角等现象

依据标准：

GB/T21144-2007

检验目的与项目：

抗压强度

委托单位

地址

石家庄市

联系电话

135********

联系人

监理单位

**************监理公司

见证人

试验费

（元）

备注

说1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。

明2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。

取（送）样人：

取样日期：

收样人：

收样日期：

检验委托单

委托单位：

**************公司委托日期：

2011年1月1日统一编号：

施工单位：

**************公司建设单位：

**************公司

工程名称：

**************工程使用部位：

****

样品名称：

混凝土普通砖规格：

长×宽×高生产厂家：

********厂

样品数量：

10块代表批量：

15万块原检编号：

/检验类别：

委托

样品历史及概况：

注明强度等级

样品状态：

外观规整、无缺棱掉角等现象

依据标准：

NY/T671-2003

检验目的与项目：

抗压强度

委托单位

地址

石家庄市

联系电话

135********

联系人

监理单位

**************监理公司

见证人

试验费

（元）

备注

说1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。

明2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字