内镜室医疗安全管制制度及措施1.docx

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内镜室医疗安全管制制度及措施1

内镜室医疗安全管理制度及措施1

内镜室医疗安全管理制度及措施

一、内镜室是高风险科室Z—，人人要高度重视，加强责任心，并要熟知安院长及杨局长的讲话精神。

二、严格执行操作规程制度及洗消制度。

三、严格掌握各类内镜检查的适应症、禁忌症及并发症。

四、认真做好术前准备工作，做好术屮、术后处理工作，实行首诊负责制，需要住院治疗的病人医护人员必须护送病房交至接诊医生后方可离开。

五、认真执行内镜检查及无痛内镜八防制度:

一防患者坠床二防患者跌倒三防重复检查

四防检查项目漏检五防检查项目做错

六畴饭看无痛检查七防经期肠镜检查

八防胶浆未服检查

六、内镜下治疗及微创手术住院的患者，一定要执行查房制度及随访制度。

七、加强医院感染管理工作，定期监测，专人专管。

八、科室实行定期考核，奖罚分明。

九、严谨行业法规和劳动纪律，禁止在患者面前乱议论。

内镜室医院感染管理制度概览1

内镜室医院感染管理制度

1•执行医院《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》、《一次性使用医疗用品、消毒药械使用管

理制度》、《医务人员手卫生管理制度》、《医务人员职业防护制度》及《医疗废物管理制度》等。

2.科室医院感染管理小组认真履行职责，建立并落实医院感染预防与相关制度和丄作规范，按

照医院感染控制原则设置工作流程；配合预防和控制医院感染的各项监测工作，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

应定期进行医院感染控制质量分析，研究本科室医院感染发生的高危因素，及时发现医院感染流行及暴发趋势，如有异常及时报告医院感染管理科。

3.工作人员应掌握内镜消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的相关知识与技能，接受医

院感染管理相关知识培训。

4•建筑原则、布局、设备、器械等应符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的规定。

遵循

医院感染预防与控制的原则，区域设置合理，分区明确，流程符合功能需要。

5•分设独立的内镜清洗消毒室与内镜诊疗检查室;内镜诊疗操作应分室进行或分时段

进行；不同部位内镜的清洗消毒设备应分开。

6•肝炎病毒标志物阳性、结核分支杆菌感染病人、病人安排在每日诊疗的最后进行内

镜诊疗，或使用“阳性”标识内镜进行。

7.灭菌内镜诊疗应在符合手术标准的区域内进行,区域管理要求。

不同部位

其他传染

执行手术

8•内镜及附件的清洗、消毒、灭菌必须遵循下列原则:

1）进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关

节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。

2）凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。

3）凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠

镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行髙水平消毒。

4）内镜及附件用后立即清洗、消毒、灭菌；清洗、消毒、灭菌时间应使用计时器控制。

5）禁止使用非流动水清洗内镜。

9•内镜清洗与消毒、灭菌应严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求：

执行“初洗一酶

洗一清洗一消毒灰菌一冲洗”的程序。

1）酶清洁剂的配置和浸泡时间按产品说明书（不少于5分钟），酶清洁剂应一镜一更换。

2）适于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，不适于压力蒸汽灭菌的可采用2%碱性戊二醛浸泡。

3）2%碱性戊二醛浸泡时间：

胃镜、肠镜、十二指肠镜、喉镜不少于10分钟；支气管镜不少于20分钟；结核杆菌、分支杆菌等特殊感染患者使用后的内镜不少于45分钟；需要灭菌的内镜必须浸泡10小时以上。

4）当R不再使用的内镜消毒不少于30分钟，用75%的酒精对内镜各管道进行冲洗、干燥，

储存于专用储镜柜屮。

5）每FI诊疗工作开始前，必须对当R拟使用的消毒类内镜进行再次消毒，2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。

6）采用化学消毒剂浸泡消毒的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂，干燥后方可用于病人。

7）采用其他消毒剂时必须严格按照使用说明进行操作。

10.活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等首选压力蒸汽灭菌，

且必须一用一灭菌；灭菌后的附件按无菌物品储存要求进行储存。

1L弯盘、敷料缸等采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈用含有效氯为500mg/L的含氯消毒

剂浸泡消毒30分钟，流动水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。

注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。

12.工作人员执行标准预防原则:

1）进行内镜操作时，应穿隔离衣、戴口罩、手套，当可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护

目镜；严格执行手卫生规范，认真洗手或手消毒。

2）清洗消毒内镜时，须穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽了、手套、

护目镜等。

13.每R诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。

吸引

瓶、吸引管清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用；清洗槽、酶洗槽、冲洗槽充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂擦拭。

14.每R使用前应监测消毒剂的浓度并做好记录，浓度不足时立即更换，保证消毒效果；更换消

毒剂时必须彻底刷洗消毒槽。

15.消毒内镜每季度进行生物学监测，细菌总数＜20cfu（菌落数）/件，不得检出致病菌；灭菌

内镜每月进行生物学监测，无菌检测合格；均做好监测记录。

内镜检查室、储镜柜、消毒室每R紫外线照射消毒不少于30分钟；储镜柜内表面、镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙，每周清洁消毒一次并记录。

门诊手术室医院感染管理制度

1•执行卫生部《医院手术部（室）管理规范》。

2•执行医院《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》、《一次性使用医疗用品、

消毒药械使用管理制度》、《医务人员手卫生管理制度》、《医务人员职业防护制度》

及《医疗废物管理制度》及《麻醉手术部医院感染管理制度》。

3.工作人员应具备与本科室工作有关的医院感染预防与控制方面的相关知识与

技能，接受医院感染管理相关知识培训。

4•科室医院感染管理小组认真履行职责，建立并落实医院感染预防与相关制度

和工作规范，按照医院感染控制原则设置工作流程；配合预防和控制医院感染的各

项监测工作，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

应定期进行医院

感染控制质量分析，研究本科室医院感染发生的高危因素,及时发现医院感染流行

及暴发趋势，如有异常及时报告医院感染管理科。

5•建筑布局应遵循医院感染预防与控制的原则，布局合理，分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

分设工作人员与患者通道，换

鞋处洁污分区明确，拖鞋每日清洗消毒，专柜存放，避免与外出鞋混放。

6.手术室工作区域应每天清洁消毒。

每台手术结束后、连台手术Z间，应对手

术间及时进行清洁消毒处理。

手术间的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，采用湿式擦拭清洁、消毒。

手术间常规空气消毒每日2次，连台手术间隔应进

行空气消毒，紫外线灯照射不应少于30分钟。

7.手术安排合理，应遵循先清洁、再清洁■污染、最后污染手术的顺序；特殊感染手术后执行《消毒技术规范》疫源地消毒规范的要求。

&进入手术室的工作人员应当遵循下列基本要求:

8.1应严格按规定更换手术室专用的工作服、鞋帽、口罩;

8.2手术人员执行外科手消毒后穿无菌手术衣、戴手套，限制在无菌区域活动，只能触及无菌物品和无菌区域；

8.3执行手术的医务人员应严格遵守无菌技术操作规程;

8.4不得在手术者背后传递无菌器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；若对物品的无菌性有怀疑，应当视为污染；8.5实施标准预防，合理使用防护用品，使用容器传递锐器，规范操作等，避免刺伤、粘膜暴露等；

8,6手术间门在手术过程中应保持关闭，尽量减少人员的出入；

8.7手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应放入指定位置后，方

可离开；临时离开手术室外出时必须更换外出衣、外出鞋,严禁穿手术衣、手术室内专用拖鞋外出。

9•应限制非手术人员进入，患有呼吸道感染、肠道感染或其它传染病的工作人员应限制进入手术间。

10.手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平，一次性使用医疗用品不得重复使用。

进行外科手卫生的软毛刷、小毛巾等应一人一用，用后清洗消毒、灭菌。

1L无菌物品应存放在无菌物品存放间，分类、分架放置，有明显灭菌标识及灭菌H期；一次性使用灭菌医疗用品需拆除外层大包装存放，使用前应检查外包装的完整性和灭菌有效期，包装不合格或者超过灭菌有效期的不得使用。

12.纺织品敷料、手术衣、灭菌物品包装物应一用一洗，无污渍、无破洞，灭菌物品包装物不得缝补。

13.腔镜的清洗、消毒、灭菌应执行《内镜清洗消毒技术操作规范》。

手术器械用后及时清除血迹、污迹等有机物，存放于密闭容器屮由消毒供应屮心回收集中处置。

14抹布、拖布等卫生洁具应分区使用，有明确标识不得混

用。

15.手术过程屮产生的医疗废物，严格分类收集，执行医院《医疗废物管理制度》。

16.妇科手术室、耳鼻喉科手术室、眼科手术室均参照本制度执行。

门诊医院感染管理制度

1•执行医院《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》、《一次性使用医疗用品、消毒药械使用管理制度》、《医务人员手部卫生管理制度》、《医务人员职业防护制度》及《医疗废物管理制度》等。

2•各科室及专业门诊院感小组成员认真履行职责，落实医院感染预防与相关制度和工作规范，按照医院感染控制原则设置工作流程。

3•执行《医院感染登记报告制度》、《医院感染暴发报告及处置应急预案》，及时报告医院感染病例；配合预防和控制医院感染的各项监测工作，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

4.工作人员应具备与本科室工作有关的医院感染预防与控制方面的相关知识与技能，接受医院感染管理相关知识培训。

5•严格遵守预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，安排到指定的隔离门诊或专门诊室就诊，做好必要的隔离与消毒。

6•执行标准预防原则，各诊室配备流动水洗手设施，诊疗时执行手卫生规范。

7.各诊室应保持整洁，空气清新，定时通风，必要时行空气消毒。

物体表面、地面采用湿式清扫，无污染时清水擦拭，每R2次；被病人血液、体液、分泌物等污染时立即进行消毒处理。

&各专业门诊的换药室、处置室、检查室等，执行医院《治疗室、注射室、换药室、处置室消毒隔离制度》。

9•屮医科进行针灸治疗时须行皮肤消毒，一针一穴一灭菌，针灸针用后清洁，采用压力蒸气灭菌，一次性针灸针不得重复使用，在有效期内使用，废弃针灸针用后入利器盒。

lO.眼科门诊测视力用挡眼板、眼压计等接触病人眼部用物应保持清洁，在急性结膜炎流行季节应一用一消毒。

11•皮肤科取样刀片一用一灭菌，禁止重复使用或酒精灯烧灼消毒后使用。

12.B超室仪器探头保持清洁，皮肤病、传染性疾病等病人用后应消毒或加保护膜，涂耦合剂时容器不可直接接触病人皮肤。

13.心电图机各导联接触病人皮肤的部件应保持清洁，遇污染应消毒；涂导电液应使用银了夹持棉球，一病人一更换，镶了、容器保持清洁，定时消毒。