后勤保障管理评审要点.docx
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后勤保障管理评审要点
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九、后勤保障管理
评审标准评审要点评审方法
6．9．1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。
后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”，满足医疗服
务流程需要。
6．9．1．1
【Ｃ】
【查阅资料】（时限为1个年度）
后勤保障管理组织机构
1．后勤保障管理组织机构健全，规章制度
1.
医院制定的相关文件、制度、岗位
职责
健全，规章制度完善，
完善，岗位职责明确，体现“以病人为中
与人员配备资料。
人员岗位职责明确。
后
心”，满足医疗服务流程需要。
2.
后勤人员定期教育与培训资料。
勤保障服务坚持“以病
2．后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有
3.
医院后勤保障人员名册。
人为中心”，满足医疗服
定期教育培训活动。
务流程需要。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
【跟踪核实】从医院为患者、员工提供服
后勤保障部门有为患者、员工服务的具体
务的具体措施中，抽取1例追踪核查落实
措施并得到落实。
情况。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
【访谈调查】询问患者、员工各
10名，测
患者、员工对服务工作满意度高。
试对后勤服务工作满意度，满意率≥
90%。
6．9．2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。
严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与
控制指标。
6．9．2．1
【Ｃ】
【查阅资料】（时限为1个年度）
水、电、气等后勤保障
1．有水、电、气等后勤保障的操作规范，
1.医院制订的水、电、气等后勤保障的操
满足医院运行需要。
严
合理配备人员，职责明确，按规定持证上
作规范，、岗位职责、流程、应急预案。
格控制与降低能源消
岗。
2.
抽查后勤人员上岗资质证件、
节假日排
耗，有具体可行的措施
2．水、电、气供应的关键部位和机房有规
班表。
与控制指标。
（★重点）
范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范
3.
查看设备日常检查记录、维护保养计划
和设备设施的原理图，作业人员
24小时
与实施记录、报修及维修记录。
值班制。
4.
查二次供水管理资料。
3．有日常运行检查、定期定级维护保养，
5.
查医用气体采购与安全管理文件。
且台账清晰。
6.
查看水、电、气等后勤保障应急预案和
4．有明确的故障报修、排查、处理流程，
演练记录（文本、图片、音像等）
。
有夜间、节假日出现故障时的联系维修方
7.
医院制订的节能降耗计划、节能规划。
式和方法。
8.
能量计量器具配备清单资料。
5．有水、电、气等后勤保障应急预案，并
9．能源消耗统计资料。
组织演练。
10.各计划的执行、落实情况的记录。
【现场核查】
1.
现场查看重点部门安全警示标识张贴情
况，制度、操作规范、原理图上墙情况，
查值班运行记录。
2.
查必要的应急保障设备设施或物资准备
情况。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
【跟踪核实】
有节能降耗、控制成本的计划、措施与目
1.
从医院制订的节能降耗计划、节能规划
标并落实到相关科室与班组。
中抽取1个内容，核实执行情况。
2.
抽取1个能量计量器具，是否配备到相
关部位，是否产生了相应的节能效应。
3.
分析1个年度的能源消耗统计资料，评
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估计划执行的效果。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
【跟踪核实】
1．有根据演练效果评价和定期检查情况的
1.
从职能部门的定期安全检查记录中，抽
改进措施并落实。
取1个所发现的问题，跟踪整改的效果，
2．后勤保障安全、有序、到位，无安全事
评价是否达到预期目标。
故。
2.
医院提供案例说明，医院通过定期检查，
3．节能降耗工作有成效。
查找个环节存在的问题，后勤保障安全、
有序、到位，节能降耗工作有成效。
【访谈调查】
1.
向上级主管部门了解评审周期内有无
安全事故发生。
2.
通过向节能服务中介机构了解医院节
能降耗的执行情况。
6．9．2．2
【Ｃ】
【查阅资料】（时限为1个年度）
有完善的物流供应系
1．物流系统完善，有专职部门负责。
1.
医院下发的专职部门职责的文件，
岗位
统，物资供应满足医院
2．有明确的物资申购、采购、验收、入库、
职责与人员配备资料。
需要。
保管、出库、供应、使用等相关制度与流
2.
医院制订的相关制度、工作流程与记录。
程，记录完整。
3.
现向医院供应物资的供应商资料。
3．有适宜的存量管理及应急物资采购预
4.定期盘存记录。
案。
5.
应急物资采购预案文本和执行记录。
6.
后勤物资采购预算、月度计划、临时计
划，体现计划依据使用部门业务需求。
7.
医院制订的物资下送科室相关制度、配
送下送人员资料和相关工作记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
【现场核查】
1．依据使用部门业务需求和意见，制定物
1.
抽查2个业务科室物资采购情况，能体
资采购计划。
现采购与实际需求基本一致，符合率≥
2．有物资下送科室相关制度并严格执行。
90%。
2.
核查下送人员，了解其下送的实施情况。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
【现场核查】
定期征求各部门意见，开展物流工作追踪
1.
核查职能部门与使用各部门的物资交接
与评价，并持续改进。
记录本。
2.
核查临床科室对物资供应的意见记录
本。
【访谈调查】随机询问医、护、技人员各
10名，了解对物流（主要是物资下送、采
购申领等工作）的满意度，满意率≥
90%。
6．9．3为员工提供膳食服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障
饮食卫生安全。
6．9．3．1
【Ｃ】
【查阅资料】（时限为1个年度）
有专职部门或专人负责
1．根据医院规模，有专职部门和人员负责
1.
医院下发的负责膳食服务部门、岗位职
医院膳食服务，并建立
医院膳食服务。
责、人员配备相关的文件。
健全各项食品卫生安全
2．有各项食品卫生安全管理制度和岗位责
2.
食品卫生安全管理制度、规定及流程。
管理制度和岗位责任。
任。
3.
在岗从业人员健康证、资格证。
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3．膳食服务外包的，医院需确认供应商生
4.
外包单位相关资质文件、从业人员健康
产、运输及院内分送场所的设施与卫生条
证明和协议、合同。
件符合国家食品卫生法规要求。
【现场核查】
4．相关人员应知晓食品安全相关法律法规
1.
查看食品加工现场的卫生、设备设施管
和食品卫生知识。
理情况。
2.
核查从业人员的个人卫生与作业流程是
否符合卫生要求。
3.
核对从业人员的健康证。
【访谈调查】询问10名在岗从业人员，测
试食品安全相关法律法规和食品卫生知识
知晓情况，知晓率≥90%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
【跟踪核实】从职能部门的定期检查记录
1．建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量
中抽取1个事例作为案例，追踪评价整改
监管体系，保障食品安全，满足供应，开
效果。
展监管评价。
【访谈调查】询问10名医护人员，测试对
2．有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落
订餐、送餐等方面的满意度，满意率≥90%。
实。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
【跟踪核实】从职能部门征求就餐人员意
定期征求就餐人员意见，开展膳食服务追
见调查表中，抽取1个反映较多，问题较
踪与评价，并持续改进。
明显的事例作为案例，追踪整改措施实施
情况与整改效果。
6．9．3．2
【Ｃ】
【查阅资料】（时限为1个年度）
食品原料采购、仓储和
1．有食品原料采购、仓储、加工的卫生管
1.
食品卫生管理制度和规范。
食品加工规范，符合卫
理相关制度和规范，符合卫生管理要求。
2.
食品留样制度与留样登记本。
生管理要求。
2．有食品留样相关制度。
3.
相关培训资料。
3．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要
【访谈调查】随机抽查10名相关在岗工作
求。
人员对本部门、本岗位职责知晓情况，知
晓率100%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
【现场核查】
1．有措施保障食品卫生管理相关制度和规
1.
核查肉类、油品、粮食、调味品、袋装
范的落实。
食品等物品（每样抽取2个样本核对），无
2．有监管评价及相关记录。
不合格、过期产品，每件物品都有索证、
符合相关规定，符合率100%。
2.
核查相关监管检查记录、整改意见，评
估整改措施落实有效≥90%。
【访谈调查】向食品卫生监管机构了解，
在评审周期内未发生食品安全事件。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
【跟踪核实】医院提供案例说明，医院根
根据监管情况改进食品卫生管理。
据监管情况，及时督促整改，对违法违规
行为，对从业人员提出严肃警告，并给予
一定的经济处理，在评审周期内没有发生
一起食品安全事件。
6．9．3．3
【Ｃ】
【查阅资料】（时限为1个年度）
有突发食品安全事件应
1．有根据相关法律法规制定的突发食品安
1.
医院制订的突发食品安全事件应急预
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急预案。
全事件应急预案。
案、流程和相关岗位、人员的应急职责。
2．相关人员知晓本部门、本岗位的应急职
2.相关培训资料。
责与应急流程。
【访谈调查】随机抽查相关从业人员（10
名），测试其在突发事件发生时的应急职责
与流程的知晓情况，熟悉率100%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
【跟踪核实】从医院提供的应急预案演练
有根据预案开展的应急演练，有记录、有
资料（文本、图片、音像等）总结中，抽
总结和改进措施。
取1个需要整改的环节，评价医院采取的
整改措施及效果。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
【跟踪核实】医院提供案例说明，通过应
持续改进措施得到落实。
急演练，找出工作中存在的问题与安全隐
患，持续改进相关工作措施，取得了一定
的效果。
6．9．4有健全的医疗废物管理制度。
医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符
合规范。
污水管理和处置符合规定。
6．9．4．1
【Ｃ】
【查阅资料】（时限为1个年度）
建立健全医疗废物和污
1．有医疗废物和污水处理管理规章制度和
查看医院或职能部门提供的：
水处理管理规章制度和
岗位职责。
1.
医疗废物和污水处理管理制度和岗位职
岗位职责。
2．污水处理系统符合相关法律法规的要
责；
求。
2.
污水处理出口水质日常检测记录；
3．有专人负责医疗废物和污水处理工作，
3.
相关人员岗前培训记录。
上岗前经过相关知识培训合格。
【现场核查】核对负责医疗废物和污水处
理工作人员的岗前知识培训合格证，持证
上岗。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
【查阅资料】
主管部门对制度与岗位职责落实情况有监
1.
核查职能部门对制度与岗位职责落实情
管评价和记录。
况的监管评价报告，并从检查记录中抽取1
个事例进行分析，说明检查有实效。
2．从政府职能部门（卫生监管、环保）的
监督检查所提出的整改意见中，
抽取1条，
核实整改情况。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
【访谈调查】询问政府职能部门（卫生监
有根据监管情况的改进措施并得到落实。
督、环保），了解医院对监管中所发现问题
所采取的改进措施，落实到位≥
80%。
6．9．4．2
【Ｃ】
【查阅资料】（时限为1个年度）
工作人员的安全防护符
1．有安全防护规定。
1.
医院制订的职业安全防护规定、规范与
合规定。
2．工作人员经过相关培训合格。
管理办法。
2.
职业安全防护用品领用记录。
3.工作人
员接受培训的资料，并取得培训合格证。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
【现场核查】
有安全防护的监管和完整的监管资料。
1.
核查职能部门每月检查安全防护设施、
器具的记录。
2.
核查职业安全防护设施、器具，财务相
符，符合相关规定，符合率100%。
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【Ａ】符合“Ｂ”，并
【现场核查】从职能部门的检查记录中，
有根据监管情况改进安全防护的措施并得
抽取1条个改进安全防护的措施，评价整
到落实。
改落实情况。
6．9．4．3
【Ｃ】
【查阅资料】（时限为1个年度）
医疗废物处置和污水处
1．医疗废物处置设施设备运转正常，有运
1.
环保部门审批许可的相关资料。
理符合规定。
行日志。
2.
有关部门监测验收合格证。
2．污水处理系统设施设备运转正常，有运
3.
运行日志，监测原始记录。
行日志与监测的原始记录。
【现场核查】
3．医疗废物处理符合环保要求，污水处理
1.
现场查看医疗废物分类、周转及暂时存
系统通过环保部门评价。
放点等，并查看有关登记记录。
2.
现场查看污水处理设备运行情况，并核
对运行日志与监测的原始记录和设备维修
记录。
3.
核查医疗废物处理处置流程及记录。
以
上均符合相关规定，符合率
100％。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
【现场核查】核查职能部门的监管记录，
主管部门依据相关标准和规范进行监管。
是否达到相关标准、规范要求。
【访谈调查】向政府相关部门（卫生监督、
环保等部门）了解监督检查的情况，评审
周期内未发生环保安全事故。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
【跟踪核实】医院提供案例说明，医院根
1．有根据监管情况改进工作的具体措施并
据监管情况，不断改进工作，落实具体措
得到落实。
施，取得一定的成效，在评审周期内未发
2．无环保安全事故。
生环保安全事故。
6．9．5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求符合规范。
6．9．5．1
【Ｃ】
【查阅资料】（时限为1个年度）
安全保卫组织健全，制
1．安全保卫组织健全。
1.
医院安全保卫组织机构配置架构图、管
度完善；保卫科人员配
2．有全院安全保卫部署方案和管理制度。
理制度。
备结构合理,岗位职责
3．保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。
2.
安全保卫人员岗位职责。
明确。
4．保卫人员知晓相关制度和岗位职责。
3.
安保方案。
4.
安保人员录用上岗管理办法。
5.
医院组织的对安保人员技能培训、考核
资料。
6.安保人员技能演练资料。
【访谈调查】
询问10名安保人员，了解其对工作职责、
制度、安保方案的知晓度，知晓率100％。
【现场核查】观察每位安保人员行为举止
规范、礼仪标准、着装整齐、说话和蔼、
在岗期间不抽烟、不嚼槟榔，符合率100％。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并【现场核查】
安全保卫人员经过相应的技能培训。
核查对安保人员进行法律法规、规章制度
和医院文化和技能培训的课件、签到册和
考核结果。
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【Ａ】符合“Ｂ”，并
【查阅资料】从职能部门的检查记录中抽
有职能部门对安全保卫工作进行监管，并
取1条整改意见，评价整改效果，是否持
有持续改进成效。
续改进。
6．9．5．2
【Ｃ】
【查阅资料】（时限为1个年度）
有应急预案，定期组织
1．有安全保卫应急预案。
1.
查看职能部门制定的安全保卫应急预
演练。
2．相关人员知晓安全保卫应急预案的相关
案。
内容和要求。
2.
医院组织应急预案演练的资料（文本、
图片、音像等），相关总结和整改效果评估。
3.
医院组织培训的资料。
【现场核查】询问10名安保人员，测试其
对应急预案内容和要求的知晓情况，知晓
率100％。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
【模拟演练】
定期（至少每年一次）组织演练。
结合医院定期（至少每年
1次）组织演练
的方案，抽取其中的环节，模拟演练的效
果满意。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
【跟踪核实】
有根据演练评价提出的整改措施并得到落
医院提供案例说明，通过应急演练，找出
实。
工作中存在的问题与安全隐患，持续改进
相关工作措施，取得了一定的效果。
6．9．6安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。
6．9．6．1
【Ｃ】
【查阅资料】
安全保卫设备设施完
1．各种安全保卫设备设施配置完好，满足
1.
全院安全保卫设备设施清单（可以是电
好，重点环境、重点部
管理要求。
子版）。
位安装视频监控设施，
2．有完整的全院安全网络信息库和设备设
2.
医院制定的视频监控系统应用解决方
监控室符合相关标准。
施清单。
案。
3．有视频监控系统应用解决方案，在重点
3.
医院制定的视频监控室管理工作制度。
环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、
4.
公安部门对视频监控系统检查验收的资
计算机中心、新生儿室等）安装视频监控
料。
设施，有完善的防盗监控系统。
【现场核查】
4．视频监控室符合相关标准，有严格管理
1.
按照设备设施清单，查看安全设施配置
制度。
比例是否合理，能否满足相关要求。
5．视频监控系统的技术要求应符合公安部
2.
核查安全网络信息库的情况。
“视频安防监控系统技术要求”。
3.
查视频监控室管理制度落实情况，特殊
情况记录是否全面。
4.
查看重点要害部位视频监控设施配置情
况及应急解决方案，在重点环境、重点部
位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、
新生儿室等）是否安装视频监控设施、是
否有完善的防盗监控系统。
以上符合相关
规定要求，符合率100％。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
【现场核查】
1．视频监控系统应采用数字硬盘录像机等
1.
查看监管记录和维护记录是否完整；
作为图像记录设备。
2.
查看是否采用数字硬盘录像机作为图像
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2．医院有一定维护能力或外包服务，做到
记录设备，保证视频监控图像清晰度；
在出现故障时，能在1
小时内现场响应，
3.
查看现场响应能力，保证备用电源至少
并保证故障现场解决时间降低到
2小时以
能维持在1小时，在2小时以内解决故障，
内，有完整的监管记录和维护记录。
符合率≥90%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
【现场核查】
监控设备设施完好率100%，监控安全有效。
现场查看监控设备设施完好率
100％。
6．9．6．2
【Ｃ】
【查阅资料】（时限为1个年度）
合理使用视频监控资
1．有视频监控资源使用有制度与程序。
1.
医院制定的视频监控资源使用管理制
源。
2．有明确的隐私保护规定。
度、程序。
3．进行24小时图像记录，保存时间至少
2.
视频监控资源调用记录本。
不少于30天。
【现场核查】
4．系统应具有时间、日期的显示、记录和
1.
现场看视频监控图像记录时限，是否进
调整功能，时间误差应在
30秒以内。
行24小时图像记录，保存时间≥30天；
2.
视频监控系统具有时间、时期的显示、
记录和调整功能，时间误差≤
30秒，符合
率100％。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
【现场核查】查看视频监控资源使用权限
1．严格执行视频监控资源使用权限管理规
管理制度的落实情况（登记本、审核批准
定。
单）。
2．保护隐私的具体措施能到位。
【访谈调查】
3．有严格的资源使用审批和完整的资源使
询问2名视频监控员，测试对相关规定和
用记录。
保护隐私的具体措施的知晓度，知晓率
100％。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
【跟踪核查】医院提供案例说明，医院加
1．视频监控资源保存真实、完好、有效，
强对视频监控资源保存记录的管理，在规
在规定时限内无信息丢失。
定时限内无信息丢失的现象，且在规定时
2．有监管记录及根据存在问题采取相应的
间内保证资料
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