中心性浆液性脉络膜视网膜病变.ppt

中心性浆液性脉络膜视网膜病变.ppt

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中心性浆液性脉络膜视网膜病变,一、概述,中心性浆液性脉络膜视网膜病变是由于视网膜色素上皮屏障功能失常，形成黄斑部视网膜神经上皮层浅脱离，简称“中浆”。

二、发病机理,由于缺血、炎症、外伤、变性、生物化学或免疫学改变均可使RPE和脉络膜毛细血管发生病变。

FFA显示“中浆”主要是RPE细胞失代偿，表现为RPE连续性的中断，故出现RPE渗漏染料，这是RPE连接复合体即屏障功能破坏的结果，但不是RPE细胞坏死。

色素上皮连接复合体,神经上皮脱离示意图,三、病因,本病的病因至今不明，可能是多因素作用的结果。

其发病可能与以下情况有关：

A.年龄：

2050岁的青壮年,其中80在3545岁。

B.性别：

男性较女性多7倍以上。

C.精神紧张：

A型性格者交感神经紧张，易发生情绪波动，血中儿茶酚胺高，易发生中浆。

D.吸烟、饮酒，或长期大量应用皮质类固醇激素。

E.其他：

疲劳、感冒、病毒感染、肝炎等。

四、临床表现1、症状,不同程度的视力下降或视物模糊，一般为0.40.8，很少低于0.2。

视物变形、变小：

由于浆液性脱离引起视细胞排列不规则或间隔加宽所致。

中心或旁中心相对或绝对暗点。

对强光刺激常不耐受，并伴色觉改变。

部分患者早期有远视性屈光改变。

视野四周模糊,表格线条扭曲变形,表格线条断裂,视野中心模糊,2、眼底所见,视乳头及视网膜血管无异常改变。

早期可见后极部视网膜呈闪烁不定的反光，中心凹光反射消失。

脱离区内有时可见黄色点状沉积物，一般认为是脱落或被吞噬的视细胞外节段或纤维素物质。

反复慢性发作者水肿区的色素上皮表面或脱离的视网膜内面有黄色或白色针尖样、颗粒样渗出。

1、荧光造影检查,早期，色素上皮水平出现1个或几个点状荧光素渗漏；后期，荧光素充满整个脱离区成墨迹样或烟囱样，归纳起来主要有以下几种表现形式：

a.喷出型b.圆点扩大型c.旁中心渗漏点d.不典型渗漏点,A.喷出型,呈冒烟状或蘑菇云状，占中浆的1020，荧光素通过色素上皮缺损处，出现一个或多个针尖大的渗漏点，并迅速扩展，向上喷出，到达视网膜脱离的最上缘时，顶端就折向两侧或一侧。

最后荧光减弱，勾画出脱离区的轮廓。

B.圆点扩大型（墨渍弥散型）,以染料渗漏的一点为中心向四周扩大，占7080，晚期造成荧光素积存。

有时渗漏性病灶不止一个，除黄斑区主要损害外，还可见到周围有类似的渗漏点，称为（卫星灶）。

多发性中浆,C.不典型渗漏,指FFA显示极缓慢的渗漏或极不明显的渗漏。

有的呈现很小很淡的中央低荧光，外周高荧光组成的丛状改变，是中浆恢复期的表现，或激光治疗后正在恢复的表现。

D.旁中心渗漏点,其渗漏点不在黄斑区范围内，甚至在颞侧上、下血管弓以外，罕见在视盘鼻侧。

中浆的OCT表现,五、鉴别诊断,1、中心性渗出性脉络膜病变好发于青壮年，女性多于男性。

眼底镜下：

黄斑区水肿，灰黄色渗出，多数见出血。

FFA：

中渗的CNV渗漏点出现在动脉早期，而中浆渗漏点出现在静脉期；中渗早期为CNV的形态，中浆为一针尖样渗漏点。

2、先天性视乳头小凹,浆液性视网膜脱离的边界达视乳头颞侧边缘。

FFA：

视乳头上早期有一边界清楚的局限性弱荧光区，晚期为高荧光，区外无荧光素渗漏。

六、治疗,1.保守治疗：

（1）本病有自限性，8090的患者，一般在36个月内可自行愈合，因此，有学者认为可不予以任何治疗。

（2）可用降低毛细血管通透性的药物：

vitC、vitE、芦丁等。

一般禁用强烈扩血管药物，以免加重病变部位的渗出。

六、治疗,1.保守治疗：

对于精神紧张或休息不好者，可适量给予镇静剂。

避免过度劳累，注意营养、休息，减少摄入刺激性食物，戒烟戒酒。

严禁使用糖皮质激素。

大于3月未恢复仍有渗漏者可行激光封闭渗漏点、PDT、微脉冲治疗。

六、治疗,2.激光治疗位于中心凹无血管区外，明确孤立的渗漏点可行激光治疗,以缩短病程，促进视力恢复。

六、治疗,2.激光治疗激光光凝原理：

利用激光热效应破坏失代偿的RPE细胞和刺激周围正常RPE细胞增殖，形成新的RPE屏障功能。

随着光凝损伤的修复，渗漏点被封闭。

六、治疗,2.激光治疗适应症：

无无法承受PDT巨额费用（14875元）者；渗漏点在黄斑无血管区以外，即距中心凹200um以外；长时间药物保守治疗，无明显改善者；一眼有发作史且预后视力差，再次发作，或另一眼发作时;因工作或生活需要，要求尽早恢复视力，减少眼部症状者;病情反复发作或病情迁延不愈者。

六、治疗,2.激光治疗激光参数:

波长：

首选氟黄激光，也可用氮红激光或氨绿激光,光斑直径：

50200Um。

功率：

开始用75mw,逐渐增加至100200mw。

曝光时间：

0.10.2s。

点数：

110点。

光斑反应:

门I级。

严禁用蓝光。

六、治疗,2.激光治疗预后：

如封闭成功，渗漏点多在2周内消失，23周黄斑水肿消退。

大多数患者视力会很快提高（1周后），但视物变形或视物色暗等感觉会持续很长时间。

六、治疗,2.激光治疗并发症：

误伤黄斑：

光凝治疗时，患者突然转动眼球、光凝斑离中心凹过近、使用的激光功率偏大，都可造成中心凹的损伤，造成中心视力下降或形成中心暗点。

脉络膜出血：

如果使用的激光功率高，可伤及脉络膜血管引起视网膜下出血。

CNV形成：

使用高功率、小光斑治疗时，易造成Bruch膜破裂，脉络膜新生血管长入视网膜下，导致严重的永久性视力下降。

黄斑瘢痕：

一般光凝热效应仅局限于色素上皮层，如功率过大，造成神经上皮损伤时，可形成视网膜皱褶及视网膜前膜不造成中心视力下降或视物变形。

六、治疗,3.PDT治疗光动力疗法（PDT）是将一种特异的光敏剂（维替泊芬）注入血管中，光敏剂随血流达到异常的新生血管，采用特殊的非热能激光（冷激光）照射，从而破坏异常的新生血管，而正常的视网膜神经上皮组织基本没有损伤，从而达到消除新生血管的目的。

六、治疗,3.PDT治疗适应症：

任何类型的急慢性CSC。

六、治疗,3.PDT治疗激光参数：

波长：

689nm半导体激光光斑直径：

超出病灶边缘500um光照强度600mw/cm2激光剂量50J/cm2曝光时间：

83s,六、治疗,3.PDT治疗预后：

一般术后1月视网膜下液吸收，部分病例延迟吸收。

六、治疗,3.PDT治疗并发症：

脉络膜血管缺血色素上皮萎缩,六、治疗,4、微脉冲激光：

微脉冲（810nm）半导体激光疗法通过裂隙灯将激光聚焦于视网膜或脉络膜病灶上，把热量以亚光凝固的水平传递给组织，引起细胞的损伤以达到治疗目的。

微脉冲选择性作用于RPE,避免损伤光感受器及视网膜神经纤维层。

六、治疗,4、微脉冲激光：

疗效及优点：

Costa等引用微脉冲激光对11名CSC患者荧光造影中活动性渗漏点进行治疗，治疗后2周视力N20/25（P0.05）oOCT示所有患眼视网膜下液均吸收，黄斑结构复位。

微脉冲激光能较快地恢复视力，并更有效地提高患者的对比敏感度，同时患者视野无暗点及视物变形。

曝光时间短；激光能量低，密度高；可多个微脉冲叠加；不遗留可见视网膜瘢痕；可重复性好。

小结,CSC是临床常见病，应与中渗、视盘小凹等伴随PED疾病鉴别。

多数中浆患者治疗效果满意，预后良好。

随着诊疗技术的发展，治疗方法越来越多，热激光运用越来越少，PDT冷激光运用广泛，微脉冲激光普及率不高。

谢谢,