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wses急性阑尾炎的诊断和管理指南张瑞军
WSES撒路耶冷急性阑尾炎诊断和管理指南
摘要：
急性阑尾炎（AA）是引起急性腹部疼痛最常见的疾病，急性阑尾炎的诊断充满挑战：
临床体征和症状的变量组合与实验室检查结果一起已被应用于多个评分系统，这些评分系统提示了急性阑尾炎的可能性以及后续可能的管理途径。
影像学在急性阑尾炎诊断中的作用仍存在争议，超声、CT和MRI在世界各地的不同环境中都有不同的用途。
2015年在耶路撒冷（以色列）举行的第三世界WSES的大会期间，包括组织委员会、科学委员会和科学秘书处的一个专家小组参加一个共识会议，八位专家提出了一些关于AA的诊断和管理的八个主要问题，并制定成表格的形式。
8个小组成员提出了一些针对每一个关于急性阑尾炎诊断和管理的8个主要问题的声明。
这些声明随后被投票，最后被修改，最终被共识会议与会者认可，并在最近由共同作者的董事会批准。
该论文报告了下列每一主题的明确指南声明：
1）临床评分系统的诊断效率，2）影像学检查的作用，3）单纯性阑尾炎的非手术治疗，4）阑尾切除术时间和院内延迟时间，5）手术治疗，6）阑尾炎术中评分系统及其临床应用，7）复杂阑尾炎的非手术治疗：
脓肿或蜂窝织炎8）术前和术后的抗生素。
关键词：
急性阑尾炎、指南、共识会议，Alvarado评分，阑尾炎的诊断评分，非手术治疗，抗生素，复杂性阑尾炎，阑尾切除术，腹腔镜阑尾切除术，蜂窝织炎，阑尾周围脓肿
背景：
急性阑尾炎是引起急性腹部疼痛的常见病因，可进展为穿孔或者腹膜炎，与发病率和死亡率有关。
男性一生发生阑尾炎的风险为8.6%，女性为6.7%。
然而男性经历阑尾切除术的风险低于女性（12VS.23）,并且最常发生在10-30岁之间，男性：
女性接近1.4:
1。
尽管对急性阑尾炎进行了大量的研究，但仍有许多尚未解决的问题，包括病因和治疗。
急性阑尾炎的诊断需结合病史，体格检查加上实验室检查，辅以选择性的影像学成像。
这些可以在评分系统中结合使用。
已经提出了各种临床评分系统以预测急性阑尾炎，但仍没有被广泛接受。
诊断成像（超声（US）、计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI））的作用是另一主要的争议。
无论是在成人还是儿童患者，急性阑尾炎的治疗经历了一个从开放式阑尾切除术到腹腔镜阑尾切除术的模式转变。
在过去的十年，提议抗生素的非手术治疗治疗作为单纯性阑尾炎手术治疗的替代治疗，同时非手术治疗在复杂的合并蜂窝织炎或脓肿的阑尾炎的治疗中起着重要的作用。
指南中的另一个仍然值得讨论的重要问题是阑尾切除术的时机和住院延迟的安全性。
此外，关于手术治疗的类型和手术后的治疗包括抗生素治疗也存在争议。
基于这些原因，世界急诊外科协会（WSES）决定召开共识会议（CC）来研究这一课题，明确急性阑尾炎诊断和管理的指南。
材料与方法：
组织模式
2013年8月，世界急诊外科学会（WSES）第2届世界大会的组织委员会批准其主席组织急性阑尾炎“共识会议”（CC），以制定关于这一主题的WSES指南。
WSES主席任命来自自于社会专家机构的4名成员组成一个科学秘书处，8名成员组成一个组织委员会，8名成员组成一个科学委员会。
我们开发了8个关于急性阑尾炎诊断和管理的关键问题，以指导文献分析和后续的主题讨论（表1）。
在科学秘书处的监督下，于2015年4月在没有时间或语言限制的情况下进行了与这些问题有关的书目搜索。
表1列出了用于电子搜索的关键词。
此外，参与上述八个问题分析工作组的每一个成员都进行了人工文献检索。
在共识会议之前，针对每一个主要问题提出了一系列的声明，以及每种声明的证据等级（LoE）和推荐等级（GoR）。
2011年牛津分类法用于判断证据等级（LoE）和推荐等级（GoR）。
临时声明和支持它们的证据被提交给所有共识会议的与会成员审查，并在会议之前以电子邮件的方式告知董事会成员。
必要时根据反馈进行修改。
2015年7月6日在以色列撒路耶冷的WESE第三次大会上举行了急性阑尾炎的共识会议。
在这个共识会议的第一部分，每个小组的成员提出了有证据等级和推荐等级的每一项声明，以及支持每一项声明的文献。
然后，每一份声明都被读者以“同意”或“不同意”的方式使用电子投票系统进行投票。
同意所占的百分比立即被记录下来;如果有超过30%的不同意，则这个声明在讨论后被修改。
此外，在所有情况下收集了对每个声明的注释。
在共识会议的第二部分之前，主席和来自组织委员会、科学委员会和科学秘书处的代表根据第一次会议的结果修改了声明。
随后，这些修改后的声明又被提交给了读者。
在共识会议期间，根据共识会议第一部分会议的结果开发了一种治疗急性阑尾炎的综合性原则并投票赞成最终批准（图1）。
最终的声明及证据等级和推荐等级适用于阑尾炎。
所有陈述都在下面的结果部分报告，由八个问题中的每一个加以细分，并有相关的讨论和支持性的证据。
结果
临床评分系统的诊断效率
临床评分系统的诊断效率及其在疑似阑尾炎患者管理中的作用，可以作为结构化管理的基础吗？
为提示一个病人有急性阑尾炎的临床可能性，已开发了多个诊断评分系统。
这些评分通常包括病史和体格检查的临床特征以及实验室参数。
最流行的和有效用的例子包括Alvarado评分（也被称为MANTRELS评分）、小儿阑尾炎评分（PAS），阑尾炎炎症反应评分（AIR），拉贾·阿纳阑尾炎（RIPASA）评分和最近的成人阑尾炎评分（AAS）。
表2罗列了这些临床评分的比较。
Alvarado评分和AIR评分是目前最常用的临床评分。
获得这些分数的主要数据主要来自回顾性和前瞻性横断面研究，并代表2级或3级证据。
最近，已尝试将影像学结果纳入诊断评分系统。
Atema等人描述了一个评分系统，该系统可成功将有合并症的患者从单纯性阑尾炎患者中区分出来，报道其阴性预测值为94.7%（正确识别无合并症的患者）。
尚未开发出纳入影像学检查的急性阑尾炎初步临床诊断的诊断评分系统。
Alvarado评分是研究最广泛的评分（尽管这一声明有时间偏倚，但Alvarado评分比一些新的评分时间要长得多，比如AAS）。
在最近包括5960名患者的29项研究的荟萃分析中总结了其有效性。
根据奥勒等人的研究，评分的性能依赖于临界值：
临界值≤5分可以用于“排除”阑尾炎的灵敏度为99%（95%置信区间97——99%）和特异度为43%（36-51%）,而临界值≤7分的灵敏度为82%（76-86%）和特异度为86%（76–85%）,表明它是不够准确的划入或排除手术。
个别验证研究偶尔报道Alvarado评分灵敏度较低，质疑Alvarado评分以≤5分的临界值可靠排除阑尾炎的能力，然而，这些数据的汇总荟萃分析并不支持这些观点。
Andersson在2008年根据包括C反应蛋白在内的八个变量提出阑尾炎炎症反应（AIR）评分。
与Alvarado评分相比，AIR评分显示出了显著的识别能力，在进展性阑尾炎，ROC曲线下面积之比为0.97vs.0.92（p=0.0027）,在所有阑尾炎，ROC曲线下面积之比为0.93vs.0.88（p=0.0007）.根据评分，确定了两个分界点以获得三个诊断试验区:
评分<4（低概率）对阑尾炎的灵敏度高（0.96）,可以用来排除阑尾炎;评分在5到8分之间识别病人的概率居中，需要观察和可能进一步检查;评分>8（高概率）对阑尾炎具有很高的特异度（0.99）,可以用来诊断阑尾炎。
AIR评分已被外界确认（ROC面积AIRvs.Alvarado为0.96vs.0.82，p=0.001）,尤其在高危患者,据报道比Alvarado评分有更高的特异性和阳性预测值，（分别为76%vs97p<0.05和97vs.65%p<0.05,）。
AIR评分已被证明在减少住院，优化诊断影像学检查的实用性和防止阴性的探查方面是有用的指导决策。
诊断评分系统在成人和儿科患者的表现可能不同。
事实上，在实际水平，几个预测变量可能很难应用（如询问婴儿描述转移性性疼痛）。
儿科患者的定义在研究中没有标准化，或者在meta分析中没有明确定义。
另一个系统评价比较Alvarado评分与小儿阑尾炎评分，更倾向于前者。
不同的诊断评分系统的各种派生和验证研究都受到各种方法弱点的困扰。
首先，预测变量的定义往往不够明确，预测变量缺乏重复性测试，盲法和能力不足。
第二，就参与者而言，这些研究通常只包括阑尾切除术后的病人，因此可能会假阴性的报告。
在所有其他诊断工作或选择之前，将该评分用于可疑阑尾炎患者病人的研究是值得怀疑的。
第三，阑尾炎的研究人群水平有很大的变异性（范围大约在10到80%之间）；高发病率的研究应该在诊断评分系统中显示出更高的特异性。
令人遗憾的是，由于这些多重因素，在诊断研究中存在大量的异质性，用来推断和验证所描述的诊断评分系统。
这种异质性、治疗系统的差异以及治疗人群的基本人口学差异，混淆了这些临床研究在其他实践中的直接适用性。
没有数据可用来评估已发表的诊断评分系统改善临床结果的能力（如住院时间、穿孔率、阑尾切除率）。
对急性阑尾炎临床诊断的诊断评分系统没有成本分析。
诊断评分系统的灵敏度和特异度呈负相关。
以特异性为代价，得分系统可能被给予足够的敏感的截止分数来排除疾病（如Alvarado评分<5）。
然而，目前的诊断评分系统没有一个能够达到足够的特异性来确定哪些病人需要阑尾切除术。
声明1.1Alvarado评分（截止评分＜5）排除阑尾炎是足够灵敏敏感的[EL1,GoRA]。
声明1.2Alvarado评分在诊断急性阑尾炎方面没有足够的特异性[EL1,GoRA]；
声明1.3一个理想的（高灵敏度和特异度）、临床适用的诊断评分系统/临床规则仍悬而未决。
这仍然是今后研究的一个领域[EL1,GoRB]。
疑似阑尾炎患者的临床和实验室检查有何价值？
对怀疑阑尾炎的患者决定做额外影像学检查的主要依据病人的主诉和体检结果。
然而，临床表现很少有典型的，误诊是比较常见的。
全面的临床检查通常是诊断的必要部分，实验室检查是收集到的临床信息的辅助手段。
Andersson的回顾显示，病史、临床和实验室检查每个元素都具有很弱的判别能力和预测能力。
然而，临床诊断是综合了所有这些来源的信息，并且通过对变量组合相对重要性的准确理解，可以达到较高的识别和预测能力。
当实验室检查中发现两个或更多炎症变量的值正常时，阑尾炎就不太可能了。
相反，当两个或更多炎性变量的值增加时，阑尾炎很可能发生。
炎症反应的实验室检测和腹膜刺激的临床描述以及转移性腹痛是最强烈的鉴别因素，应列入疑似阑尾炎患者的诊断评估中。
影像学作用
疑似急性阑尾炎患者的影像学最佳路径是什么？
常规与选择性？
CT或超声或两者兼而有之？
按什么顺序？
急性阑尾炎的诊断基于临床病史和体格检查，典型的症状和实验室参数在20-33%的患者中不存在，当他们出现时，可能与其他疾病相似，尤其是在早期阶段，儿童、老年患者、孕妇和育龄妇女的诊断尤其困难。
虽然先前的一些研究已经显示了在育龄期妇女中对AA和盆腔炎症疾病（PID）的鉴别诊断有区别的因素，但是仍需要像超声、CT或MRI这样的影像学检查以减少阑尾切除的阴性率，目前可用的证据很低。
偶尔也诊断性腹腔镜也会有其作用特别是在年轻的女性患者中。
在美国和欧洲，年龄超过50岁的患者憩室病是比较常见的（约8.5%人口）。
在年轻的患者中，右侧的憩室出现的情况比左面的憩室更常见，因为患者年轻且呈右下腹疼痛，他们常被认为患有急性阑尾炎。
在超过70%的盲肠憩室的手术患者中术前诊断为急性阑尾炎。
此外，有选择性的影像学检查可用于增加阑尾切除术的阳性率，帮助诊断其他可能不需要手术的疾病（如大网膜梗死，单发的盲肠憩室和阑尾扭转）。
然而，延迟诊断超过24小时会增加穿孔的风险。
当推荐影像学策略的选择时，需重要考虑患者的年龄和潜在的辐射暴露。
尽管需要谨慎平衡风险-收益比，特别是在年轻的患者和育龄妇女中，常规使用CT扫描已经被证实与较低的负阑尾切除术率有关。
此外，越来越多的证据表明，自发的急性阑尾炎是很常见的，影像学可以增加对良性疾病的检测。
鉴于儿童对CT的使用越来越多，以及对辐射的关注，美国国家癌症研究所和美国儿科外科协会建议在可能的情况下使用诸如超声之类的非辐射影像学技术。
目前，在北美洲接受阑尾切除术的儿童中有50%以上是放射成像。
这个比率太高，根据风险制定特定的处理方法是明智的，尤其在儿童。
CT除了消耗资源以外，对患者的普遍CT成像并不是没有健康风险的.据估计，普遍的影像学检查在避免12次不必要的阑尾切除术的情况下，可能会导致一个癌症死亡。
对于疑似阑尾炎的孕妇，超声阳性则不需要进一步的确定性试验。
然而，在阑尾超声非可视的情况下，MRI是推荐的影像学检查，因为它有较高的诊断率和准确性。
在有MRI检查设备时，超声检查结果若为阴性，MRI也可以考虑为有潜在价值的小儿阑尾炎成像一种非辐射成像方式。
影像学是优化阑尾炎预后的关键，不仅有助于早期诊断，而且有可能降低阑尾切除术阴性率。
结合适当的影像和病史，体格检查和实验室检查对这一点至关重要。
使用新的评分系统结合临床和影像学特征，无并发症的阑尾炎患者中有95%的病例可被正确识别出来。
Soreide在最近的PubMed搜索中发现了超过2万篇关于阑尾炎的文章，但是很少有具有可变证据水平的随机试验，尤其是影像学检查方面。
成像率的波动范围较大，在英国低至12%，而在美国实践指南推荐为95%。
在澳洲只有25%的患者接受了影像学检查。
外科医生有责任以最好的方式管理每一个病例，考虑三种可能:
医院出院，住院观察，外科治疗。
在调整管理方面，预成像评估阑尾炎的可能性是很重要的:
低风险的患者可以通过适当的安全网络来出院，而高风险患者可能需要早期的高级检查，重点是及时的外科干预而不是诊断性影像检查。
使用评分系统来指导影像检查是很有帮助的。
接受住院治疗的低风险患者和考虑接受手术治疗的患者可能会因腹部CT而被纳入或排除。
CT检查结果为阴性的患者有适当的短期门诊随访可允许出院。
中级风险分类识别患者可能受益于观察和系统的诊断性影像学检查。
在中等风险人群中，腹部超声是影像学检查的首选。
超声阳性常需要手术切除阑尾，而阴性则需要CT检查或进一步的临床观察。
一个有条件的CT策略，即超声阴性时行CT检查，将减少50%CT检查的数量，并于即使CT检查策略一样，可正确识别许多急性阑尾炎患者。
然而，有条件的CT成像会导致更多的假阳性。
超声和CT的总体灵敏度性和特异度分别为58–76%,95%和99%,84%。
进行连续的超声检查可以提高准确性，减少CT检查的数量。
高危患者在某些情况下可能不需要成像，但在西方国家，此类患者通常在手术前进行超声或CT检查。
超声的标准报告模板可以提高准确性。
为了优化灵敏度和特异性，三步连续定位或床边分级压缩可能是有益的，而不是放射科。
超声缺乏支持其使用的1/2级证据，常规使用IV对比对提高CT的准确性尚不清楚，剂量减少技术的作用也不明确。
提示阑尾炎的发现包括厚壁、非压缩腔，直径大于6毫米，管腔内无气体，阑尾粪石，阑尾周围脂肪高回声，和脓肿一致的积液，局部扩张，蠕动迟缓，游离液和淋巴结肿大。
最敏感的表现似乎是一个不可压缩的阑尾直径超过6毫米（高达98%敏感），虽然一些中心使用7毫米，以提高其特异度。
如前所述，超声在敏感性和阴性预测价值上不如CT，可能对排除阑尾炎无效。
如果阑尾没有可视化，情况尤其如此。
阑尾穿孔的病人更容易出现假阴性。
高BMI对超声准确性的潜在不良影响尚不清楚。
在识别穿孔性阑尾炎时，MRI与超声有条件的结合CT检查相当。
然而，这两种策略都错误地将阑尾穿孔患者的一半都归为患有单纯的阑尾炎。
评分系统将提高区分阑尾炎是简单或复杂的能力，显示影像学不能取代临床检查。
最后，影像可以由放射科以外的非放射科医师进行，结果是可变的。
美国与欧盟对阑尾炎诊断的展望
在美国，急性阑尾炎很少被病史/体格检查确诊。
不幸的是，在美国的大多数病人都是急诊医生接诊的，在外科医生被叫来之前就要进行检查。
在成人中，除非有一个瘦的男性（在美国也很罕见），否则很少有不进行CT扫描的。
在儿童中，几乎均进行超声检查。
在美国，后勤和法律问题不幸地影响着我们的决策。
尽管欧盟和美国有类似的医疗保健、卫生技术和标准，但它们的医疗体系截然不同，阑尾炎的管理策略存在一些固有的差异。
强调这一点的是术前影像诊断策略。
在欧盟，只有12.9%的患者接受术前CT成像，这通常是为可能患有癌症，非典型或延迟性陈述的老年患者或那些疑似患者或脓肿的患者保留的。
具有典型病史和检查结果的年轻男性会直接去手术室而不做任何影像检查。
如果存在不确定性，女性将进行腹部和盆腔超声检查和腹腔镜检查。
也许这一策略的结果是，英国的阑尾阴性切除率约为20%，这与美国相反。
例如，美国华盛顿州的外科护理和预后评估项目（SCOAP）对3540例阑尾切除的分析显示，86%的患者接受术前成像，91%的患者接受了CT扫描。
另外，在英国，阑尾切除术被广泛认为是一个培训操作，大多数注册医生都可以独立完成。
在最近的英国审计中，2867个阑尾切除术中，87%是由住院医师完成的，72%的人是在无监督下进行的。
腹腔镜阑尾切除术是在白天进行的，并且有顾问医生在手术室，特别是在大医院，但总的来说，33.7%的病例都是开放式的。
声明2.1在疑似患有阑尾炎的患者中，根据疾病概率、性别和患者年龄的不同，推荐一种量身定制的个体化治疗方案（EL2，GoRB）。
声明2.2影像学检查应该与风险分层有关，比如AIR或Alvarado评分（EL2，GoRB）。
声明2.3低风险患者收入院，既没有临床改善也未重新评估分数，可通过腹部CT检查列入或排除阑尾炎（EL2,GoRB）。
声明2.4中级风险分类识别患者可能受益于观察和系统的诊断性影像学检查（EL2,GoRB）。
声明2.5高危患者（年龄小于60岁）可能不需要术前影像学检查（EL2,GoRB）。
声明2.6超声标准报告模板和超声三步顺序定位可以提高总的准确性（EL3,GoRB）。
声明2.7如果有可用的资源，怀疑有阑尾炎的孕妇建议MRI检查（EL2,GoRB）。
单纯性阑尾炎的非手术治疗
阑尾的自然史是什么?
没有治疗，阑尾炎能自愈吗?
它有多普遍?
对2007年Andersson进行的流行病学和临床研究的分析表明，并非所有的单纯性阑尾炎患者都会进展为阑尾穿孔，这种自愈可能是常见事件。
最近发表在《柳叶刀》上的评论调查了阑尾炎的自然病史。
根据其宏观、微观形态及临床相关性，区分正常阑尾、单纯性阑尾炎和复杂性阑尾炎。
事实上，这与阑尾炎的自然病史是否有关，目前尚不清楚，但作者认为这可能是两种截然不同的阑尾炎。
第一个是轻微的单纯的阑尾炎，它对抗生素有反应，或者可能自愈，而另一个通常在病人到达医院之前就已经发生了穿孔。
虽然死亡率低，但术后并发症在复杂的阑尾炎中是很常见的。
为了探讨单纯性阑尾炎的非手术治疗的作用，在2012年Varadhan等人对共有900例患者（470抗生素治疗，430阑尾切除术）的四个随机对照试验进行了荟萃分析：
抗生素治疗1年成功率为63%，并发症发生率较低，与阑尾切除术相比，相对危险度降低31%（RR0.69,I2=0%,P=0.004）。
此外，如果在抗生素和外科治疗之间进行交叉治疗的研究被排除在外，那么这种降低风险的方法更有相关性（39%，RR0.61，I2=0，P=0.02）。
分析发现，治疗效果、住院时间或发展成为复杂性阑尾炎的风险没有显著差异。
观察性NOTA（非手术治疗急性阑尾炎）的研究对159例疑似阑尾炎的患者（平均AIR评分4.9分，平均Alvarado评分6.2分）给予抗生素治疗并进行了为期2年的随访。
患者平均住院日为0.4天，平均病假天数为5.8天。
短期（7天）失败率为11.9%。
长期复发22例（13.8%），14例非手术治疗成功。
最近，Svensson等人进行的包括的50例患儿（24例抗生素治疗，26例阑尾切除术）的RCT研究表明，非手术组成功率为92%。
然而，在非手术组，8%的病人短期失败（两个病人，一个复杂的阑尾炎和一个肠系膜淋巴结炎），38%的患者长期（12个月）失败（一例急性阑尾炎，6例复发性腹痛但没有组织病理学证据表明有阑尾炎，有一个是父母的愿望）。
2015年发表在JAMA上的APPAC（抗生素治疗与手术治疗急性单纯性阑尾炎的比较）试验，入选了350例被CT扫描证实的单纯性阑尾炎（257例行抗生素治疗，273例行阑尾切除术）。
抗生素治疗组1年的复发率和阑尾切除率为27%。
两组间疗效差异的意向治疗分析为−27.0%（95%CI,−31.6%-∞）（P=.89）。
作者的结论是，与阑尾切除术相比，抗生素治疗并没有达到预先指定的非劣效性标准。
在最近发表于新英格兰医学杂志上的一篇文章中，Flum指出，阑尾切除术应作为单纯性阑尾炎的一线治疗，并推荐给病人。
对于那些临床表现不典型，影像学检查不确定，或强烈拒绝手术或有严重的合并症的患者首先使用抗生素是合理的。
然而，阑尾炎自发消退的作用这一有趣的课题仍未被充分研究。
事实上，抗生素治疗效果可能由于预先管理后的自发消退而受到影响。
声明3.1：
抗生素治疗那些希望避免手术并接受复发率高达38%的单纯性阑尾炎患者是成功的（EL1，GoRA）。
声明3.2：
目前的证据支持最初静脉使用抗生素后转化为口服抗生素（EL2,GoRB）。
声明3.3：
检查正常和症状不像阑尾炎但不能治愈的病人：
1.术前推荐横断面成像；2.腹腔镜手术是首选手术方式。
3.目前没有充分的证据可以推荐一种常规方法（（EL2，GoR））。
阑尾切除术的时机与院内延误
住院延误会增加并发症或穿孔的发生率吗？
延迟阑尾切除术安全吗？
阑尾切除时机。
随着时间的推移，大多数腹腔内急性手术疾病的管理都有了显著的发展，并且现在很多的管理都没有进行紧急手术。
自19世界80年代，Fitz和McBurney描述了急诊阑尾切除术，阑尾切除术成了疑似阑尾炎患者的标准治疗。
这是基于阑尾炎基本病理机制（起初的梗阻引起炎症和感染），而延迟手术会增加肠壁的缺血，引起坏死和穿孔。
这种病理生理学机制可能并不适合于所有阑尾炎病例，如下所述的情况则不需要紧急手术。
由于各种原因，可能需要推迟进行阑尾切除术，包括使用抗生素进行保守治疗的试验，诊断试验以确认临床诊断或提供安全的服务和缺乏有效资源的利用，因为并非所有医院都配备了人员或24小时开放手术室。
无论延迟的原因是什么，真正的问题是它是否会导致更多的并发症:
有大量的研究着眼于医院延迟的问题，而间接的证据可以从抗生素和手术的随机试验中获得，然而争议仍然存在。
最近发表的一篇文章有27%的阴性阑尾切除术率，作者声称他们放宽手术指征可避免穿孔。
另一些人不同意这一观点并发现推迟手术干预并没有使病人处于危险中并且可能实际改善了病人的预后。
由于缺乏高级别证据，造成目前做法的多样性，尽管这种情况正在开始改变。
应当指出的是穿孔的危险可能被夸大，并且阴性的探查并没有益处。
保守治疗减少了阴性探查的次数，并省去了有些不必要行手术切除阑尾的病人。
Andersson指出这导致了手术病人穿孔的比例增高，但穿孔的数量并没有增加。
因此，穿孔率不应被用来作为对疑似阑尾炎炎患者管理的一种质量标准。
他还指出，随着时间的推移，穿孔率的增加是根据传统模式的增加而增加的，主要是由于非穿孔性阑尾炎的转换模型的选择而导致的。
根据第二种模式，只有少数的病人在到达医院后，进行了迅速的手术从而避免了穿孔。
这两种模型都不能证明，但第二种模型更符合现有的数据。
同意，其他人也发现非穿孔和穿孔性阑尾炎的趋势根本不一样，穿孔的阑尾炎也不太可能是由于延迟治疗使病情进展而导致的。
有许多回顾性的单一机构综述，结果自相矛盾。
Teixeira等人发现仅手术部位感染率增加。
他们研究了4529例8年以上阑尾炎患者，4108例（91%）行阑尾切除术，其中穿孔942例（23%）。
有三个独立的预测因子：
年龄>55岁，白细胞计数>16000和女性，但延迟阑尾切除术与
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