住院病历质量考评标准.docx
《住院病历质量考评标准.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《住院病历质量考评标准.docx（18页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
住院病历质量考评标准
江城县人民医院住院病历质量考评标准
项目
分值
基本
要求
缺陷内容
扣分标准
一、
病
案
首
页
10
准确填写首页各项、不能空项
首页医疗信息未填写
单否
缺科主任或副主任医师以上人员签名
2分
缺主治医师签名
2分
缺住院医师签名
2分
门（急）诊诊断未填写
1分
门（急）诊诊断填写有缺陷
0.5分
入院诊断未填写
2分
入院诊断填写有缺陷
0.5分
出院诊断未填写
2分
出院诊断填写有缺限
0.5分/项
手术操作名称栏未填写
0.5分/项
手术操作名称填写有缺陷
1分
有病理报告，病理诊断未填写
2分
病理诊断填写有缺陷
1分
药物过敏栏空白或填写有误
0.5分/项
除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷
0.5分/项
项目
分值
基本
要求
缺陷内容
扣分
标准
二、入
院
记
录
20
1、要求入院24h内由住院医师完成的入院记录。
2、一般项目填写齐全。
3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断。
4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起使、演变。
诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。
有鉴别诊断资料。
5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。
6、体格检查项目齐全，要求全面，系统地进行记录。
7、有专科或重点检查
缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）
单否
未在患者入院24h内完成入院记录
5分
未按规定书写再次或多次入院记录
1分
患者一般项目填写不全
0.5分/项
缺主诉
5分
主诉描述有缺陷
3分
主诉与现病史不符合
2分
现病史发病诱因描述不清
1分
现病史主要疾病发展变化过程描述不清
2分
缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录
2分
发病后诊治情况记述不清楚
1分
症状描述不全（如疼痛五要素）
1分
缺既往史
2分
既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1分
缺个人史
2分
个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1分
缺月经婚育史
1分
缺家族史
2分
家族史中与主要诊断内容有重要缺陷
1分
缺体格检查
5分
体格检查遗漏主要阳性体征
3分
体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征
1分
体格检查顺序颠倒
1分
体格检查记录有缺陷
1分
表格病历体格检查记录有漏项
0.5分/项
需要专科情况的病历缺专科情况
3分
专科情况记录有缺陷
0.5分/项
辅助检查有缺陷（无标题或内容）
2分
辅助检查抄写有缺陷
0.5分/项
缺初步诊断
3分
初步诊断书写有缺陷
1分
缺住院医师签名
3分
三、病
程
记
录
40
1、首次病程记录应当在患者入院后8h内完成，内容包括病例特点，初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划4部分。
首次病程记录缺或首次病程记录未在8小时内完成
单否
首次病程记录缺初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划
5分/项
缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案
5分/项
首次病程记录某一部分书写有缺陷
1分/部分
2、日常病程记录要求：
对病危患者根据病情变化随时记录，每天至少记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3d记录一次病程记录。
病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。
要记录诊治过程中需要向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。
要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。
3、上级医师首次查房记录应当在患者人院48h内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
4、上级医师日常查房记录：
病危患者根据病情变化随时记录，每天至少1次；病重病人3天内必须有上级医师查房记录。
对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
缺医嘱开例、执行的具体时间
2分/项
缺病情、病情变化、诊疗计划等的具体时间
2分/项
缺一、二、三技医师诊视病人的具体时间
2分/项
病程记录中对病情变化缺分析及相应处理由
2分/项
病程记录中未反应更改重要医嘱的理由（治疗方案、主要用药、）
2分/项
缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
2分/项
病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况
2分/项
有抢救医嘱缺抢救记录及具体时间
2分/项
未在6h内补记抢救记录
2分
抢救记录内容有缺陷；指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名、职称。
2分/项
死亡病例缺死亡前的抢救记录
单否
缺交（接）班记录（更换主管医生）
3分/项
交（接）班记录有缺陷（更换主管医生）
1分/项
未在规定时限内完成交（接）班记录（24小时内）
2/分项
缺转出（入）记录，
3分/项
转出（入）记录有缺陷
2分/项
未在规定时限内完成转出（人）记录
2分/项
缺阶段小结
3分/项
阶段小结有缺陷、缺会诊记录
2分/项
会诊记录有缺陷
1分/处
病程记录未反映会诊意见及执行情况
1分
缺特殊检查（治疗）操作记录
5分
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2分
缺死亡讨论记录或死亡讨论记录未在一周内完成
单否
死亡讨论记录有缺陷
2分
缺首次上级医师查房记录
5分
首次上级医师查房记录未在48h内完成
2分
首次上级医师查房记录有缺陷
1分/项
危重病例缺科主任或副主任医师（无副主任医师的科室由高年资主治医师）查房记录
单否
疑难病例缺科主任或副主任医师（无副主任医师的科室由高年资主治医师）以上人员查房记录记录
3分
住院2周以上缺科主任或副主任医师（无副主任医师的科室由高年资主治医师）以上人员查房记录
5分
日常查房记录未按规定时限内完成书写
2分/项
缺出院前上级医师同意出院记录
2分
缺术前小结
3分
缺术前讨论（中等以上手术）
5分
缺手术治疗计划或方案
3分
手术治疗计划缺可能出现的问题与对策
2分
缺手术前评估
5分
缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案
2分
新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认
单否
缺术前一天,手术者查看病人的记录
2分
缺术前麻醉师查看病人的记录
2分
缺手术安全核查表
单否
手术安全核查表缺签名
2分/项
手术安全核查表缺项
0.5分/项
项目
分值
基本
要求
缺陷内容
扣分标准
5、手术科室相关记录，术前要有手术者，麻醉师查看病人的记录；术前小结；中等以上的手术要有术前讨论。
手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应由手术者签名，应于术后24h内完成。
术后首次病程记录要及时完成；术后须连续记录3d病程记录，此3d内要有手术者或主治医师的查记记录
缺麻醉记录单
5分
缺麻醉后随访记录
2分
麻醉记录有缺陷
1分/项
缺手术记录或手术记录非术者记录
单否
手术记录内容有明显缺陷
2分/项
手术记录未在术后24h内完成
5分
缺术后当天病程记录
3分
术后病程记录有缺陷
1分
缺术后连续3天病程记录（每缺一天）
1分
缺术后3天内上级医师查看病人的记录
2分
术后3天病程记录缺生命体征
2分
缺用药记录
2分
四、出院（死亡）记录
10
内容包括：
主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱
缺出院（或死亡记录）
单否
缺出院（或死亡记录）未在患者出院（或死亡）24小时内完成
5分
出院（死亡）记录缺某一部分内容
2分/部分
出院（死亡）记录某一部分内容不全
1分/部分
出院（死亡）记录缺医师签名
2分
五、辅助检查
5
住院48h以上有血尿常规化验结果。
输血前要求查乙型肝炎五项、转氨酶、丙型肝炎抗体、梅毒杭体、HIV
缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
5分
住院超过48h缺血尿常规化验结果
0.5分/项
有医嘱但缺辅助检查报告单（患者拒绝检查外）
1分/项
病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单
1分
缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）
2分
已输血病历中缺输血前相关检查结果
1分/项
报告单、检查单粘贴不规范，不整齐或缺标记
1分/处
六、基本要求及医嘱
5
1、字迹清晰、无错别字、自造字、不允许有任何涂改；
2、打印病历不能有重复拷贝，符合有关规定。
3、签名要能辨认。
4、医嘱内容应当准确清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
缺整页病历记录造成病历不完整
单否
有明显涂改
单否
在病历史中摹仿他人或代他人签名
5分/处
字迹潦草难认或有3处以上错别字
2分
修改处缺修改日期或修改人签名
1分/处
正常修改明显影响病历整洁
1分
签名潦草不能辨认
1分/处
病历眉目栏填写不完整（姓名、页码、住院号等）
0.5分/项
用非蓝黑墨水或碳素笔书写
1分
缺医嘱时间
0.5分/项
医嘱单缺医师签名
1分/项
医嘱中有非医嘱内容
1分/项
项目
分值
基本
要求
缺陷内容
扣分
标准
七、知情同意书
10
手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现并发症、手术风险、患者姓名、医师签名等。
特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查，特殊治疗项目名称，目的，可能出现的并发症及风险，患者签名及医师签名等。
缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名
单否
缺手术（麻醉）同意书或缺患者（近亲属）签名
单否
有创检查（治疗）手术同意书缺项
2分/项
有创检查（治疗）手术同意书缺谈话医师签名
2分/项
使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）缺有患者签名的同意书。
2分/项
输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书
单否
缺输血记录
2分
缺输血后评估
2分
自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名的知情同意书
3分/项
放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名
3分/项
知情同意书类书写内容有缺陷
3分/项
病情评估：
入院后、手术前、麻醉前、特殊检查前、特殊治疗前病情评估
2分/项
沟通记录：
门诊沟通记录、入院后沟通记录、手术前沟通交流、麻醉前沟通记录、特殊检查前沟通记录、特殊治疗前沟通记录、急危重症以及病情突变时沟通记录
2分/项
江城县人民医院病历质量评比表
患者姓名：
性别：
床位：
住院号：
科别：
入院诊断：
出院诊断：
是否有单项否决：
书写病历医师姓名：
类别
总分
书与项目
项目分值
扣分分值
扣分理由
病案首页
10分
入
院
记
录
20分
一般项目
1分
主诉
2分
现病史
5分
既往史
1分
个人史
1分
月经及婚育史
1分
家族史
1分
辅助检查
1分
体格检查
5分
诊断
2分
病
程
记
录
40分
首次病程记录
5分
上级医师首次查房记录
5分
日常上级医师查房记录
15分
围手术期记录
10分
病情变化、用药分析、异常检验、检查结果分析
5分
出院（死亡）记录
10分
知情同意书
10分
医嘱单
3分
辅助检查单
2分
书写基本原则
5分
病历评比最后得分：
分（甲级乙级丙级）
病历评比最后意见：
1、
2、
评比医师职称签名：
日期：
年月日
说明：
1.本标准适用于我院终末病历和运行质量评比。
2.病历评比实行100分制，得分80分（含80分）以上为甲级病历，60分（含60分）—79分为乙级病历，59分以下为丙级病历。
3.每一书写项目内扣分采取累加计分方法，扣分最多不超过本项目标准分值，如：
病程记录总分值为40分，所以此项累计扣分不能超过40分（单否除外）。
升级会员 