高安市民办学校申报设立审批表.docx
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高安市民办学校申报设立审批表
高安市民办学校申报设立审批表
拟办学校名称：
敬告
1、在签署文件和填表前，申请人应当阅读《中华人民共和国民办教育促进法》、《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》和其他教育法规文件，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人对其所提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。
3、申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章的文件、证件复印件。
4、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写申请书或签字。
5、申请人提交的文件、证件应当规整、洁净、不得涂抹。
6、此表一式三份。
现申请民办学校设立。
本审批表填报内容及所附属文件符合国家有关法律法规的规定，不含虚假成分，谨此确认。
举办者签字：
申请日期：
年月日
高安市教育局制
二、筹设情况报告
（内容包括办学地点、教学面积、课程设置、办学规模、办学层次、办学形式、办学条件、内部管理体制、经费筹措及管理使用）
三、基本情况
举办者
（单位或个人）
联系电话
拟办学校（教育机构）名称
拟办学校（教育机构）详细地址
拟办学校（教育机构）前身
原审批机关
拟办学校（教育机构）法人代表
联系电话
开办资金（万元）
其中国有资金（万元）
拟任校长（园）姓名
联系电话
学校性质
办学层次
办学形式
办学范围
招生对象
（业务）主管机关
四、申请办学法人单位情况表
（个人独资举办者免填）
申请学校
名称
法人证书
（执照）编号
住所
电话
邮编
法定代表人
职务
电话
申请单位上级业务主管部门
电话
申办单位意见
单位盖章：
负责人（签名）：
年月日
申请单位上级业务主管部门意见
单位盖章：
年月日
注：
举办者为社会组织时填写此表，并需附法人资格证明。
五、申请办学个人情况
（法人独资举办者免填）
姓名
性别
民族
照
片
政治面貌
文化程度
出生日期
身份证号
技术职称
本人签名
户口
所在地
家庭住址
邮编
电话
人事关系
所在单位
电话
当地公安部门意见
兹证明 具备完全民事行为能力，品行良好。
未曾受到过剥夺政治权利或故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事处罚，未曾有过不良行为记录。
特此证明
（盖章）
年月日
身份证复印件粘贴处
注：
需附本人身份证、学历证、资格证、户口本原件及复印件，举办者为多人可复印此表。
六、拟办学校法定代表人情况表
姓名
性别
民族
照
片
政治面貌
文化程度
出生日期
身份证号
技术职称
本人签名
户口
所在地
家庭住址
邮编
电话
人事关系
所在单位
电话
本人简历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
法定代表人（负责人）
身份证复印件粘贴处
兹证明 具备完全民事行为能力，品行良好。
未曾受到过剥夺政治权利或故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事处罚，未曾有过不良行为记录。
特此证明
（当地公安部门意见）（盖章）
年月日
注：
需附本人身份证、学历证、户口本原件及复印件，举办者为多人可复印此表。
七、拟任校（园）长履历表
姓名
性别
民族
照
片
政治面貌
文化程度
出生日期
身份证号
技术职称
本人签名
户口
所在地
家庭住址
邮编
电话
人事关系
所在单位
电话
本人简历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
身份证复印件粘贴处
兹证明 具备完全民事行为能力，品行良好。
未曾受到过剥夺政治权利或故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事处罚，未曾有过不良行为记录。
特此证明
当地公安部门意见（盖章）
年月日
注：
需附本人学历、职称证书及复印件、户口。
八、拟任副校（园）长履历表
姓名
性别
民族
照
片
政治面貌
文化程度
出生日期
身份证号
技术职称
本人签名
户口
所在地
家庭住址
邮编
电话
人事关系
所在单位
电话
本人简历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
身份证复印件粘贴处
兹证明 具备完全民事行为能力，品行良好。
未曾受到过剥夺政治权利或故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事处罚，未曾有过不良行为记录。
特此证明
当地公安部门意见（盖章）
年月日
注：
需附本人学历、职称证书及复印件、户口。
九、拟任学校决策机构
（董事会、理事会）负责人基本情况表
民办学校决策机构名称
拟任职务
姓名
性别
年龄
一寸免冠正面照片
政治面貌
文化程度
身份证号码
户口所在地
职称
家庭住址
住宅电话
办公电话
手机号码
人事关系所在单位
个人简历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
身份证复印件粘贴处
兹证明 具备完全民事行为能力，品行良好。
未曾受到过剥夺政治权利或故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事处罚，未曾有过不良行为记录。
特此证明
当地公安部门意见（盖章）
年月日
注：
需附本人学历、职称、身份证原件及复印件。
十、拟任学校决策机构成员基本情况表
决策机构
名称
序号
姓名
性别
年龄
学历
身份证号
原单位
职务职称
拟任职务
民办
学校
决策
机构
负责
人意
见
签名：
年月日
注：
全日制民办学校决策机构成员不得少于五人，并且三分之一以上成员具有五年以上教育教学经验，需附各成员简历及本人学历、户口、身份证复印件与户口所在地派出所出具的具备政治权利证明和完全民事行为能力证明。
十一、拟聘任教职工情况表
教职工人数
（人）
合计
管理人员数
专任教师数
职工人数
姓名
性别
年龄
学历
职称
拟任职务
身份证号码
身份证住址
管
理
人
员
专任教师
姓名
性别
年龄
学历
职称
拟任职务
身份证号码
身份证住址
注：
应附教师学历证书、任职资格证书、职称证原件及复印件。
本页写不下可另附页。
十二、拟任财务人员（会计、出纳）登记表
姓名
性别
年龄
照片
政治面貌
文化程度
身份证号
民族
户口所在地
家庭住址
电话
（手机）
人事关系所在单位
电话
本人简历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
身份证复印件粘贴处
兹证明 具备完全民事行为能力，品行良好。
未曾受到过剥夺政治权利或故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事处罚，未曾有过不良行为记录。
特此证明
当地公安部门意见（盖章）
年月日
注：
需附会计、出纳学历、职称、身份证原件及复印件。
十三、校园校舍设备情况表（学校）
校园校舍
校园
占地
校舍
建筑面积
其中
教室
实验室
学生宿舍
教工宿舍
其他
自有
m2
m2
间
间
m2
m2
m2
m2
m2
租借
m2
m2
间
间
m2
m2
m2
m2
m2
教
学
实
验
设
备
名称
单位
数量
折合现值
名称
单位
数量
折合现值
合计：
十三、校园校舍设备情况表（幼儿园）
总占地面积平方米
总建筑面积平方米
户外活动面积平方米
绿化面积平方米
分班活动场地生均平米
生均占地面积平米
园
舍
名称
间数
平均面积
备注
活动室
盥洗室
幼儿厕所
办公室
资料室
伙房
保健室
传达室
其
它
十四、学校资产、办学场所有效证明
（提供办学用地、房屋产权、租房协议、建筑部门对房屋验收意见书等原件校验，复印件存档）
十五、公安消防部门提供的消防安全审核意见
（提供教学、生活场地建筑工程消防验收的意见书原件校验，复印件存档）
十六、卫生防疫部门提供的卫生安全审核意见
（提供卫生安全验收的意见书原件校验，复印件存档）
十七、学校章程
（参照范本制定出适合本办学机构的学校章程）
十八、乡镇对民办学校办园条件现场勘察记录表
机构名称
联系人
联系电话
详细地址
产权归属
面积
教学面积
房屋性质
住宅□；门市□；办公□；临时□；闲置□；其它□
基本设置
教室间；办公室间；试验（实习）室间；体育室间；卫生间间；活动场所处；
其它：
勘察结论
现场勘察人（签字）：
机构负责人（签字）：
年月日
十九、举办民办教育机构保证书
高安市教育局：
根据《中华人民共和国民办教育促进法》、《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》、《江西省民办教育促进条例》法律法规之规定，本人及举办的民办学校自愿履行以下责任和义务：
1、按时、足额履行出资义务，学校存续期间，不抽逃出资，不挪用办学经费。
不向学生、学生家长筹集资金，不向社会公开募集资金举办民办教育机构。
2、在发布广告和招生简章15日前，将拟发布的广告和招生简章的内容、发布的形式及相关证明材料送审批机关备案，并保证正式发布的广告和招生简章的内容与报审批机关备案的材料一致。
3、严格执行国家、省、市有关收费、退费方面的规定。
4、资产使用和财务管理接受审批机关和其他有关部门的监督，并按时将年度财务报告上报审批机关。
5、每年按不低于年度净资产增加额或净收益的25％比例提取发展资金，用于建设、维护和教学设备的添置和更新等。
6、依法建立学籍、登记和管理制度，并及时报审批机关备案。
7、自愿接受审批机关设立的风险防范措施。
8、不聘请本市在职公办教师任课。
9、接受审批机关的管理，并积极参加审批机关组织的一切活动。
10、按时向审批机关提交年检申请并接受年检,否则审批机关可依据《中华人民共和国行政许可法》办理注销手续，收回办学许可证。
11、举办民办学校不得影响学校周边居民的日常生活。
12、在取得民办学校办学许可证后，于30日内到高安市民政局进行登记。
13、承担其他一切法律规定的义务和责任。
我已详细阅读上述责任和义务并保证遵守
保证人：
（签字）年月日
二十、办学审批
所在
地乡
镇（街道、管委会）意见
签字：
单位（章）：
年月日
市教
育局
审批
意见
签字：
单位（章）：
年月日
获准学校名称
批准文号、日期
许可证
许可证号
发证日期
年月日
有效日期
自年月日至年月日止
备案单位
备案日期
年月日
备
注
升级会员 