监理单位安全技术资料表.docx

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监理单位安全技术资料表

监理单位安全技术资料表

表1建设工程开工安全工作报审表

工程名称：

编号：

致（监理单位）

我方承担的工程，开工前安全准备工作已完成，并报请审查如下材料：

一、施工单位资质和安全生产许可证；□

二、安全生产保证的组织机构；□

三、专职安全生产管理人员任命文件；□

四、安全生产责任制、安全生产规章制度；□

五、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核证书；□

六、特种作业人员的操作资格证书；□

七、施工组织设计中安全技术措施，企业技术负责人已审核签认；□

八、结合本工程编制的应急救援预案经企业负责部门审核签认；□

九、安全防护措施费用使用计划已编制、审批。

□

以上情况请审查并批准开工。

施工单位（章）：

项目负责人：

日期：

审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

注：

本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各存一份。

表2主要施工机械设施安全报审表

工程名称：

编号：

致（监理单位）

下列施工机械、设备已进场，请核查并准予使用。

设备名称

规格型号

数

量

进场日期

技术状况

备注

施工单位（章）：

项目负责人：

日期：

监理工程师审查意见：

经检查：

1、安全许可验收手续齐全的设备：

（准予使用的设备）

2、安全许可验收手续不齐全的设备：

（完善后再报的设备）

项目监理机构（章）：

监理工程师：

日期：

注：

本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各存一份。

表3施工现场起重机械安装/拆卸报审表

工程名称：

编号：

致（监理单位）

我方已完成对安装/拆卸方案及安装/拆卸资质、检测报告、人员上岗证等资料的审查，请你单位复核。

租赁单位

安装/拆卸单位

起重机械名称及型

号

起重机械统一编号

附：

1、专项安装/拆卸方案：

有□无□

2、起重机械性能检测报告及合格证：

有□无□

3、操作人员及拆装人员操作证书：

有□无□

4、拆装单位资质：

有□无□

5、群塔作业施工方案：

有□无□

6、其他资料：

有□无□

项目机械或安全负责人（签字）：

年月日

项目负责人（签字）：

年月日

复核意见：

监理工程师（签字）：

总监理工程师（签字）：

年月日

注：

本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各存一份。

表4施工现场起重机械验收核查表

工程名称：

编号：

致（监理单位）

根据本市建设工程安全监理工作要求，工程的等施工起重

机械已验收合格，验收手续齐全，现将报送给你们，请查收。

租赁单位

拆装单位

起重机械名称及型号

起重机械统一编号

附件：

1、起重机械拆装验收表格；

2、起重机械验收许可及备案证书；

3、其他资料

项目机械或安全负责人（签字）：

年月日

项目负责人（签字）：

年月日

监理单位意见：

验收手续齐全，同意使用□

验收手续不齐全，整改后再报□

监理工程师（签字）：

总监理工程师（签字）：

年月日年月日

注：

本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各存一份。

表5安全防护、文明施工措施费用支付申请表

工程名称：

编号：

致（监理单位）

我方已落实了安全防护、文明施工措施。

按施工合同规定，建设单位应在年月日前支付该项目费用共计（大写）（小

写），现报上安全防护、文明施工措施项目落实清单，请予以审查并开具费用支付证书。

附件：

安全防护、文明施工措施项目落实清单。

施工单位（章）：

项目负责人（签字）：

年月日

注：

本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各存一份。

表6安全防护、文明施工措施费用支付证书

工程名称：

编号：

致（建设单位、建设行政主管部门或安全监督机构）

根据施工合同规定，经审核施工单位的支付申请表，同意本期支付安全防护、文明施工措施费用，共计人民币：

（大写）元

（小写）元

请按合同约定（或有关规定）付款。

附件：

1、施工单位付款申请及附件

2、项目监理机构审查记录

项目监理机构（章）：

总监理工程师（签字）：

日期

注：

本表由监理单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各存一份。

表7危险性较大分部分项工程确认报审表

工程名称：

编号：

致（监理单位）

我单位已对（工程）中危险性较大的分部分项工程进行确认，请予以审查。

附：

1、危险源识别、评价纪录；重大危险源台账；

2、危险性较大的分部分项工程清单

施工单位（章）

工程项目负责人日期

监理单位意见：

项目监理机构（章）

总监理工程师日期

注：

本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各存一份。

表8建设工程专项施工方案报审表

工程名称：

编号：

致（监理单位）

我单位已完成（分部分项工程）的专项施工方案编制（应进行专家论证的进行了专家论证），请予以审查。

附件：

1、专家施工方案

2、专家论证审查报告

施工单位（章）：

项目负责人：

日期：

监理工程师审查意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

注：

本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各存一份。

表9建设工程分包单位安全生产条件报审表

工程名称：

编号：

致（监理单位）

经考察，我方认为（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。

分包后，我方仍承担施工总承包单位的全部责任。

现报送分包单位有关资料，请与审查批准。

附件：

1、施工总承包单位对分包单位安全生产条件审核意见；

2、分包单位安全生产许可证；

3、分包部位安全技术保证措施；

4、分包部位特种作业人员的岗位操作证书；

5、施工总承包单位与分包单位的安全协议书。

分包工程名称

工程数量

拟分包工程合同额

施工单位（章）：

项目负责人：

日期

监理工程师审查意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

注：

本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各存一份。

表10建设工程安全监理整改通知单

工程名称：

编号：

致（施工单位）

经检查发现你单位施工施工的工程，因

不符合建筑安全有关规定，现通知你方：

1、

2、

3、

4、

5、

以上各项必须按照有关规定要求进行整改并在日内整改完毕，经自检合格后，报送我单位复检。

监理工程师：

（签字）项目监理机构（章）

年月日

施工单位签收人：

（签字）签收日期：

年月日

注：

本表由监理单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各存一份。

表11监理工程师安全整改通知回复单

工程名称：

编号：

致（监理单位）

我方受到编号为的工程安全监理整改通知单后，已按要求完成了工作，请予以复查。

详细内容：

施工单位（章）：

项目经理：

日期：

复查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

注：

本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各存一份。

表12建设工程安全监理暂时停工报告书

工程名称：

编号：

致（建设单位）

经我单位年月日检查，由施工的

项目存在如下严重安全隐患：

1、

2、

3、

4、

不符合建筑安全有关规定。

如不立即停工整改，可能发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果，我单位拟向下发《工程安全监理暂停令》，待该企业消除事故隐患，检查合格后再予复工。

特此报告。

附：

工程安全监理暂停令

项目总监：

（签字）项目监理机构（章）

年月日

建设单位意见：

签字：

年月日

注：

本表由监理单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各存一份。

表13建设工程安全监理暂停令

工程名称：

编号：

致（施工单位）

你单位施工的，由于

原因，已违反建筑安全有关规定，报经业主方同意后，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的

部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项整改工作：

。

整改过程中请注意保证安全，整改完毕后报送监理单位复查。

建设单位（签字）：

项目总监（签字）：

项目监理机构（章）：

年月日

施工单位签收人：

（签字）签收日期：

年月日

注：

本表由监理单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各存一份。

表14复工报审表

工程名称：

编号：

致（监理单位）

按第号工程暂停令，工程

部位，经整改后，停工因素已消除，达到复工条件，请核查并签发复工指令。

附件：

具备复工条件的相关资料

施工单位（章）：

项目经理：

日期：

审查意见：

□具备复工条件，统一复工；

□不具备复工条件，暂不同意复工。

施工单位（章）：

总监理工程师：

日期：

表15建设工程安全生产隐患监理报告书

工程名称：

编号：

致（建筑行业主管部门或安全监理机构）

由（监理单位）负责监理的工程，其施工单位为

（施工单位）。

经检查，该施工项目存在以下安全隐患：

1、

2、

3、

4、

5、

报经建设单位同意，我单位项目监理机构已于年月日下达

（号），但该企业不服从我单位的安全监理，拒不停工/整改，请予监督检查。

特此报告。

附：

安全监理整改通知单或工程安全监理暂停令

建设单位：

（签字）建设单位：

（公章）

项目总监：

（签字）工程监理单位：

（公章）

年月日

主管部门签收人：

（签字）签收日期：

年月日

注：

本表由监理单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各存一份。

表16建设工程竣工后施工现场移交单

工程名称：

编号：

致（建设单位）

现将由我单位负责接收的施工区域内的现场（建筑物、构筑物、地下工程）及有关资料移交你方，望按照现场实际情况制定保护措施，保障今后生产正常进行。

附件：

1、施工现场及毗邻区域地上、地下、管线资料；

2、相邻建筑物、构筑物、地下工程有关资料；

3、其他资料。

施工单位（签字）

建设单位（公章）监理单位（公章）

年月日年月日

注：

本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各存一份。