心脏移植常规.docx

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心脏移植常规

一、心脏移植术前检查

（一）、实验室检查

1、血液学与凝血机制有关检查：

血常规、血小板计数、出凝血时间。

2、生化检查：

肝肾功能电解质、糖耐量试验、血脂，动脉血气分析。

3、大小便常规及大便OB试验。

4、细菌学检查：

咽部、中段尿及痰细菌培养，女性病人应做阴道分泌物细胞学与细菌学检查，PPD试验以及ESR、CRP。

5、病毒血清学检查：

乙肝、丙肝、丁肝、戊肝病毒抗体；HIV抗体，梅毒抗体，CMV抗体，疱疹病毒、EB病毒、柯萨奇病毒和埃可病毒抗体。

6、免疫学配型检查：

ABO血型测定、HLA分型，淋巴细胞毒抗体试验，PRA。

（二）、特殊检查

1、心脏专科检查：

右心导管（或Swan-Ganz管）全套检查，以了解CI、PAP、PVR等，肺血管对纯氧及血管活性药物（如PGE1等）反应性。

2、超声心动图检查：

了解FS、EF、瓣膜和各房室大小等。

全腹B型超声检查。

3、胸部X线片：

了解肺部、心脏及血管情况。

4、12导联心电图与24小时动态心电图检查。

5、肺功能测定（年龄>50岁者）。

二、受体手术适应症及禁忌症

（一）、适应症

1、终末期心力衰竭伴或不伴有室性心律失常，经系统完善的内科治疗或常规外科手术均无法使其治愈，预测寿命<1年。

2、其他脏器（肝、肾、肺等）无不可逆性损伤。

3、患者及其家属能理解与积极配合移植手术治疗。

4、适合心脏移植的常见病症：

（1）晚期原发性心肌病，包括扩张型、肥厚型与限制型心肌病，以及慢性克山病等；

（2）无法用搭桥手术或激光心肌打孔治疗的严重冠心病；

（3）无法用矫治手术根治的复杂先天性心脏病，如左心室发育不良等；

（4）无法用换瓣手术治疗的终末期多瓣膜病者；

（5）其他难以手术治疗的心脏外伤、心脏肿瘤等；

（6）心脏移植后移植心脏广泛性冠状动脉硬化、心肌纤维化等。

（二）、禁忌症

1、绝对禁忌症

（1）全身有活动性感染病灶。

（2）近期患心脏外恶性肿瘤。

（3）肺、肝、肾有不可逆性功能衰竭。

（4）严重全身性疾患（如全身结缔组织病等），生存时间有限。

（5）供受者之间ABO血型不一致。

（6）经完善的内科治疗，肺动脉平均压>8.0KPa（60mmHg），肺血管阻力（PVR）>8Wood单位。

（7）血清HIV阳性者。

（8）不服从治疗或滥用毒品，酒精中毒者。

（9）精神病及心理不健康者。

（10）近期有严重肺梗塞史。

2、相对禁忌症

（1）年龄>65岁者。

（2）陈旧性肺梗死。

（3）合并糖尿病。

（4）脑血管及外周血管病变。

（5）慢性肝炎。

（6）消化性溃疡病，憩室炎。

（7）活动性心肌炎巨细胞性心肌炎。

（8）心脏恶液质（如体质差、贫血、低蛋白血病、消瘦等）。

三、受体移植前的维持治疗

1、正性肌力（如地高辛、多巴酚丁胺、多巴胺、米力农等）、积极利尿（速尿、氢氯噻嗪、安体舒通、武都力等）、扩张血管（ACEI类、硝酸酯类等）等药物治疗。

2、限制每天液体的摄入量，并准备灌肠类药物（开塞露等）。

3、抗心律失常的治疗（可达龙、美托洛尔、阿替洛尔、利多卡因等）。

4、必要时可考虑应用主动脉内气囊反搏（IABP）、心室辅助装置等措施，以防治严重的心源性休克，作为过渡至获得供心进行移植手术。

5、注意休息，慎防感冒。

6、术前评估受体心理素质，全面的心理护理，同时做好家属的思想工作，准备手术同意书。

7、准备无菌隔离室及物品。

四、供体准备

（一）、组织配型

1、ABO血型相容性试验。

2、淋巴细胞毒抗体试验PRA>10%者为阳性。

3、淋巴细胞交叉配合试验。

4、HLA配型（尤其HLA-A、-B与DR配型）。

（二）、供体的选择

1、供体年龄一般认为男性应小于40岁，女性小于45岁。

2、供心大小一般要求供者体重与受体体重相差应在20%以内，合并肺动脉高压者推荐用超大供心。

3、性别影响较小，男供体女受体，或男供体男受体，女供体女受体。

4、病史无心脏病史和可能累及心脏的胸外伤史。

无恶性肿瘤、糖尿病、高血压、冠心病、败血症、HIV抗体阳性等病史。

心功能正常，无严重低血压（超过5分钟）、无心跳骤停、未作过心内注药等情况。

超声心动图与心电图结果正常。

了解吸烟吸毒史。

5、组织免疫配型ABO血型一致，PRA<15%。

6、输血前全套检查。

（三）、供体的准备

1、呼吸系统的处理脑死亡病人心脏尚未停跳，应立即行气管插管进行辅助呼吸，以确保供体的呼吸功能。

2、循环系统的支持。

3、调整酸碱与电解质平衡力求调整在正常生理状态。

4、其他对症治疗如调整体温、伤口包扎止血等措施。

五、心脏移植手术术式

1、经典法（StandardHT；Shumway、Lower）

供心的植入从左房袖口与受者残余左房部分开始，右边的缝线把供者左房壁与病人的房间隔相连，开始右房连接，肺动脉的连接用标准的端端连接方式以4-0prolene缝线进行缝合。

接口打上标志以便进行后来右室的排气，最后进行主动脉端吻合。

在牢固的缝合心脏之前，每个心腔内加入等渗的冰盐水，同时在缝好每根缝之前，往心包里加入等渗冰盐水，以便获得移植过程中的低温。

在阻断钳移开之前，注意左心系统的排气。

在主动脉先前放置好的荷包缝合处，放置一个排气针，同时向肺通气将气体从左室及右室排尽，然后打紧缝线。

肺动脉缝合注意避免血管扭曲。

放置普通的引流管以及起搏导线，常规关闭胸腔切口。

2、双腔静脉法（Bi-venacavaHT，Sarsam）

特点：

操作上要比心脏原位移植法简单，减少了左房吻合漏血的机会，吻合口较多（左房-上腔静脉-下腔静脉-主动脉-肺动脉5个），速度稍慢，术程长，吻合口漏血多见。

术后右房、左房的几何结构无明显改变，避免了心房内血流紊乱及房室瓣返流。

手术操作方法除左房吻合按标准法进行外，其余操作基本与心脏原位移植方法相同。

六、心脏移植ICU治疗常规

（一）、术后呼吸循环维护：

术后早期注意右心功能维护，减轻心脏负担：

1.控制液体入量、尽量减轻容量负荷。

2.强心：

术后常规应用多巴胺、多巴酚丁胺；必要时以异丙肾上腺素调节心率在90-110bpm左右，待心功能稳定后逐渐减量（先减多巴酚丁胺，逐渐减停多巴胺）。

3.加强利尿：

术后头48-72小时内加强利尿，减轻右心前负荷，保护肾功能，减轻肺部渗出。

4.降低肺动脉压力：

术后早期监测心功能、肺动脉压力及肺血管阻力，必要时使用PGE1等降低肺动脉压。

5.呼吸机辅助方式：

SIMV+PSV+PEEP（<3mmHg），待呼吸循环稳定尽早脱离呼吸机。

（二）、免疫抑制治疗方案（三联方案：

CsA+Cellcept+Prednisone）：

1、免疫诱导：

术前2h应用舒莱20mg，术后4天重复一次共2剂。

或术前2h应用赛尼哌1mg/kg，术后每14天重复一次共5剂。

2、MP（甲强龙）术中用1000mg，术后给予125mgivQ8h×4，然后1.5mg/kgiv，再0.5mg/kgivQ8h×3，脱机拔管后口服Prednisone0.5mg/kgQ12h。

Prednisone减量一般每3日减10mg，至10-15mg/d后维持3-12个月。

3、Cellcept（骁悉，MMF）：

脱机拔管后尽早开始口服2g/d（分Q12h口服）。

4、首选他克莫司：

术后胃肠功能恢复、循环稳定、肾功能正常（Scr≤150umol/L）时即可口服：

0.1-0.15/kg.d（分Q12h口服）

次选CsA（环孢霉素A）：

术后胃肠功能恢复、循环稳定、肾功能正常（Scr≤150umol/L）时即可口服：

4-6mg/kg.d（分Q12h口服）

注：

他克莫司监测谷值第1年在10-15ng/ml左右，1年后维持5-10ng/ml左右。

（根据肝功能恢复情况及心脏彩超结果进行调整）。

CsA监测谷值第1年在250ng/ml左右，1年后维持150ng/ml左右，峰值大约1000-1300ng/ml左右（根据肝功能恢复情况及心脏彩超结果进行调整）。

（三）、器官功能维护

1、胃肠道：

常规给予抑酸剂（洛赛克40mgq12h）。

2、肝功能：

保护肝功能。

3、肾功能：

利尿，后期合并高血压者可口服钙拮抗剂保护肾血管。

4、预防感染：

选用广谱抗生素（舒普深3.0ivQ12h），注意抗病毒和抗真菌。

（四）、术后常规检查：

1、ECG：

Q6h-48h。

2、心脏超声Qd，动态了解FS、EF、右房及三尖瓣、二尖瓣返流程度及心包积液情况。

心功能稳定后，间隔时间延长。

3、咽试培养、痰培养、尿培养、导管尖培养，结合药敏选用敏感抗生素。

4、胸片Qd或Qod；

5、心内膜心肌活检（EMB）作为一种侵入性检查，是目前诊断排斥反应的唯一可靠方法，能够使排斥反应得到早期诊断、及时处理，术后头1个月每周查1次EMB。

6、肝肾功能及血糖监测；

7、血常规：

了解白细胞、淋巴细胞等变化（白细胞＜8.0×109/L应引起注意）。

（五）其他：

1、各种有创管道一般于术后2~3天拔除；胸引管在引流量＜100ml/d后拔除；尿管及动脉测压管可在术后第2-3天拔除；中心静脉导管一般术后第4-7天拔除，需要保留时可更换导管或位置.

2、控制体重：

激素的应用，避免患者过度进食造成体重增加过快，每日清晨饭前测体重。

3、应用大剂量类固醇激素，会导致血糖升高，因此饮食中要适当限制糖的摄入。

4、应用他克莫司，注意监测肾功能，SCr>200umol/L，考虑减量或换药。

5、应用甲基强的松龙进行免疫抑制，须注意大剂量类固醇药物的不良反应，如高血糖、口腔溃疡、消化道出血、精神症状、感染、继发性白细胞计数增高等。

6、强烈排斥反应可由大剂量激素来逆转，MP1.0ivqd×3d。

也可用抗人胸腺免疫球蛋白ATG100mg/d（即复宁）。

7、患者口服抗排斥药物消化道反应严重时，可将药物用果汁融解、涂抹于蛋糕面包上后服用。

早期服他克莫司、Cellcept、Prednisone时注意时间间隔，若服用后30min内发生呕吐，观察有无药物吐出，注意补药。

后期血药浓度相对稳定，若无完整药物吐出，晚上服用的药物也可稳定治疗药物浓度，不必补药。

七、心脏移植术后病房诊疗常规及随访

（一）、术后免疫抑制治疗方案（三联方案：

他克莫司+Cellcept+Prednisone）：

1、他克莫司（术后胃肠功能恢复、循环稳定后，即可口服）0.1-0.15mg/kg/d。

Fk506全血浓度谷值：

第1年10-15ng/ml左右，具体尚需根据肝功能恢复情况及心脏彩超结果进行调整。

2、Cellcept：

1-1.5g/d（注意监测血象）。

3、强的松从第4天开始减量，每日减5-10mg，至0.2mg/kg.d，（10-15mg/d），持续6个月以上。

（二）、术后一般处理原则

1、维护心功能、调整容量负荷。

2、免疫抑制治疗：

他克莫司+骁悉＋强的松口服。

监测血中Fk506谷值浓度，调整他克莫司治疗剂量，Fk506全血浓度谷值，第1-3月：

15ng/ml；第4月起：

12-15ng/ml；第6个月后：

10-12ng/ml；1年后：

5-10ng/ml。

谷值低于10ng/ml易出现排斥反应，高于20ng/ml易致肾毒性反应。

谷值测定为晨服药前半小时抽血送检。

3、注意监测血常规、心电图及心脏超声变化，观察排斥反应征象。

4、注意观察免疫抑制剂的副作用，动态监测白细胞及分类、肝肾功能等。

5、感染的监测及预防：

（1）适当隔离。

（2）有留置导管存在时应用静脉抗菌素。

（3）抗病毒（更昔洛韦1-3个月），预防真菌感染。

（4）监测体温，通过症状、体征、白细胞计数和分类，痰液、尿液及其他分泌物培养，胸片等检查以早期诊断感染的存在，及时采用更有效的抗感染治疗。

6、稳定内环境：

监测血钾及血糖、血钠。

7、维护各器官功能：

保护胃粘膜；保护肝功能；维护肾功能，利尿。

8、控制体重：

避免过度进食造成体重增加过快。

（三）术后常见并发症及处理原则

1、感染

（1）感染是心脏移植术后患者的主要死亡原因之一，特别是在最初半年，其中细菌感染占30-60%，病毒感染占20-50%。

（2）最常见的感染部位为呼吸系统，其他部位为血液、皮肤、皮下组织、颈部、胃肠道、心内膜、心肌、中枢神经系统、泌尿系统等。

（3）减少感染发生率应遵守以下几个原则：

①免疫抑制剂用量应维持在最低有效水平；

②尽量早期下床活动；

③保持术后监护室的无菌状态，对接触患者的一切必需物品要注意无菌，工作人员应使用消毒液洗手后再操作，必要时戴无菌手套；

④密切监测感染，勤做病原学检查。

（4）诊疗原则

①根据症状、体征、胸片、血常规、血培养、痰细菌学、纤维支气管镜检等诊断。

②治疗原则：

在培养结论之前，先使用认为最合理的抗菌素，且有两种抗菌素联合使用，甚至追加第三种抗菌素，培养+药敏是选用依据。

2、急性排斥反应

（1）发生率：

通常在心脏移植术后的几天至2周出现。

（2）诊断：

①临床表现：

急性排斥早期可无任何症状及体征，晚期出现心衰（主要右心衰）。

②胸片及心电图改变：

胸片出现心脏扩大、肺血增多；心电图出现QRS电压下降、心律紊乱、各种类型的传导阻滞及ST段下降等，但不能作出肯定性结论。

③血液学及免疫学监测：

白细胞计数呈稳定性上升，特别地全淋巴细胞计数或者T淋巴细胞亚群的上升，但并不可靠。

④心脏超声：

急性排斥时舒张期心室功能改变，但此时已不在早期。

⑤EMB：

能较早地作出急性排斥的诊断，此时绝大部分心肌处在可逆性变化阶段。

（3）治疗

对发生急性排斥即可开始增加甲强龙治疗，1000mg静滴三天，以后改为泼尼松口服。

疗程同时增加他克莫司口服量，然后再逐渐减量。

3、慢性排斥反应

（1）临床表现：

其多发生在术后6-12个月，特别是一年以后。

病程进展缓慢，往往呈隐匿性，移植物功能渐减退，无痛性心肌缺血或心衰、心律失常。

（2）诊断：

根据上述临床表现，应作心肌活检，可见典型洋葱皮样A病变等慢性排斥的病理变化。

（3）治疗及预防：

目前尚无有效的治疗和预防措施。

①合理调整免疫制剂的种类和剂量，避免不足和过量，防止对移植物的毒性作用加重慢性排斥的损害，不得突然停用和随意更换免疫抑制剂。

②及时防治感染。

③纠正血液流变学（血浆集粘度、血小板聚功能）和血脂、血糖异常。

④定期监测移植心脏功能和冠脉造影。

4、恶性肿瘤

在长期应用免疫抑制剂病人中，各种类型的恶性肿瘤发生率均增高，以发生淋巴瘤最多。

有提到采用减少或停用免疫抑制剂、局部肿块切除或放疗方法治疗。

（四）、免疫抑制剂治疗的并发症及预防

1、他克莫司所致并发症及预防

①肾毒性

临床症状：

他克莫司血中浓度上升时出现少尿或无尿，血中浓度下降则尿量恢复至正常。

诊断及治疗：

应降低或停用他克莫司，速尿对治疗他克莫司引起的少尿有明显好处，但严重无尿者偶尔需短期内血液透析。

预防：

监测肾功能及Fk506血浓度。

②高血压

心移植术后第一年，绝大部分患者可发生高血压，肾功能表现完全正常。

第二年以后，85%患者有显著高血压，且需进行治疗。

治疗与通常高血压病治疗相似。

常用钙离子拮抗剂有利肾功能保护。

③神经毒性

表现有震颤、肌肉软弱无力，有时出现肌肉痉挛，特别地在腿部较明显，常合并有低镁血症。

治疗有补充镁，有时减少皮质类固醇用量也可以使震颤得以改善。

④高胆固醇血症

术后绝大多数出现血中胆固醇及甘油三酯上升，目前认为与他克莫司及皮质类固醇有关。

对于血胆固醇上升者，常与加速广泛性冠状动脉粥样硬化（慢性排斥）有密切关系。

坚持低胆固醇饮食，虽有降脂药，但副作用较大，不常使用。

⑤其他包括多毛症、齿龈增生、骨质疏松、肝功能下降等，注意观察及监测。

2、Cellcept或Aza所致并发症及预防

主要为骨髓抑制，使患者发生轻度贫血及白细胞下降，当白细胞下降至4*109/L以下时，应考虑停用。

其他副作用有腹泻、胰腺炎、肝功能下降等注意监测。

3、皮质类固醇并发症及预防（并发症较多，有的危害严重）

（1）骨质疏松症及骨无菌性坏死：

机制不清，为较重并发症。

骨质疏松症致常出现多个椎体压缩性骨折。

骨无菌性坏死，最常受累的部位为髋关节，其次为膝、肩及肘关节。

治疗主要手段为停止或降低使用类固醇，对关节功能障碍者可考虑作人工关节置换。

（2）糖尿病：

尤其是当发生急排时而使用甲泼尼龙作冲击治疗时，血糖明显升高，应定期监测糖化血红蛋白，发生严重糖尿病时，必须减量或停用，可使用胰岛素治疗。

血糖稍有上升者，可依靠控制饮食及增加运动训炼控制。

（3）消化道并发症

最常见和最严重的为胃及十二指肠出血。

预防要求对高发性溃疡者，使用洛赛克40mgivBid。

（五）、心脏移植术后的随访：

1、术后随访的方式

（1）术后宣教，让患者了解：

①心脏移植术后的生活方式必须改变；

②术后用药的重要性及有可能产生的副作用及并发症；

③要坚决服从各项侵入性检查方法；

④要按时服用各种药物；

⑤如有可能，可自已完成脉搏、血压、体温、体重等记录。

（2）建立档案、数据库

（3）每月专人电话随访

（4）医师随时指导治疗

（5）患者定期复查

2、随访内容

（1）每日、月常规检查及监测

（2）术后定期返院复查（2.5月、6月、1年）

（3）常规心肌活检

（4）急诊心肌活检

（5）定期冠状动脉造影和血管内超声

（6）包括：

①感染的监测

a.每日测定体温；

b.定期行胸片、尿、痰、血等的检查；

c.发现有感染的可能时，应立即入院作进一步检查并治疗。

②药物副作用监测

a.记录经常使用的药物；

b.定期检查这些药物的副作用是否已使患者产生了并发症。

③慢性排斥反应的监测

a.观察是否出现疲劳、呼吸困难、持续性咳嗽等症状；

b.定期行心电图，必要时应当定期或随时冠状动脉造影检查，从而确定是否有慢性排斥引起的广泛性冠状动脉硬化的发生。

c.年的随访，以年为单位进行一次综合性评估

a）淋巴结、前列腺、乳腺、骨盆、眼球晶体检查，胸片、血常规、肾功能、血糖、血胆固醇检查；

b）怀疑肿瘤发生时要作活体组织检查；

c）每年一次冠状动脉造影或多排CT检查；

d）怀疑骨质疏松症或骨无菌性坏死、压缩性骨折，及时拍骨骼X光片。