BNC脑血管病临床指南三.docx
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BNC脑血管病临床指南三
BNC脑血管病临床指南（三）
第六章急诊治疗
《BNC脑血管病临床指南》
第一部分：
卒中的院前处理
第一节卒中的早期评估
一、工作任务
1、卒中的早期识别
病人、家庭成员或旁观者识别卒中的症状和体征，启动紧急医疗救护系统（EMS系统）--呼叫120、999或其他紧急救护人员。
卒中常见5个主要警告信号：
（1）身体一侧或双侧，上肢、下肢或面部出现无力、麻木或瘫痪。
（2）单眼或双眼突发视物模糊，或视力下降，或视物成双。
（3）言语表达困难或理解困难。
（4）头晕目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不稳。
（5）头痛（通常是严重且突然发作）或头痛的方式意外改变
2、正确转运：
3、必要时神经保护治疗
二、早期评价
1、目的：
早期评估可疑为卒中的病人，以便快速转运至医院。
2、方法：
在医院前实施全面的神经系统检查是不切实际的，因为这将导致到达急诊（ED）的延迟。
建议使用已获认可的评估工具：
辛辛那提院前卒中评估或LosAngeles院前卒中评估（LAPSS）。
这两个量表对辨别卒中病人是敏感和特异的，而且操作快捷。
由EMS成员评估。
表2：
洛杉矶院前卒中筛选表（LAPSS）
标准是不详否
1．年龄>45岁[][][]
2.以前有癫痫发作史[][][]
3.症状持续<24小时[][][]
4.病前，病人不乘轮椅或卧床[][][]
5.血糖60—400[][][]
6.下面3个项目中有明显的不对称（右与左）（必须是单侧）
[][][]
相称右侧（R）无力
左侧（L）无力
微笑或露齿[]
[]下垂[]下垂
抓握[]
[]无力[]无力
[]
[]不能抓握[]不能抓握
上肢力量[]
[]缓慢下垂[]缓慢下垂
[]
[]迅速下落[]迅速下落
第二节院前处理原则
1、根据病人症状，立即拨打急救电话120或999（病人家属或旁观者）。
2、禁止来回转动病人头部，松开病人衣裤，去枕平卧（病人家属或在场人员）。
3、家属和旁观者应陪同病人至医院。
4、怀疑卒中的病人第一瓶液体给生理盐水（急救人员）。
5、立即将怀疑卒中的病人最好转至有卒中单元的医院。
6、如有条件，从怀疑卒中起就给与脑保护治疗。
第二部分：
医院急诊治疗和组织
第一节脑血管病急诊治疗的组织
一、治疗组织成员及职责
脑血管病急诊治疗路径包括：
护士接诊，医师收集资料，确定病人是否为卒中，做出临床决策--适合何种治疗，包括对适宜的病人进行溶栓治疗。
二、卒中评估目标时间
卒中评估必须在最短的时间内完成，其目标时间见表。
表4：
卒中评估目标时间表
三、卒中处理路径图
四、卒中处理路径
1、出血性脑血管病
（1）神外会诊：
SAH（HuntandHessScaleI-II级，发病<48h）或怀疑动脉瘤、动静脉畸形（AVM）、瘤卒中、小脑出血、巨大血肿->DSA、神外。
（2）留观：
脑出血、SAH（HuntandHessScale≥III级，或发病＞48h）、出血性梗死->留观->收住院
2、缺血性脑血管病
（1）脑梗死症状发作>6小时、TIA->留观->收住院
（2）颈动脉狭窄>50%->神经介入专家会诊：
经皮血管成型术（PTA）
->神外会诊：
颈动脉内膜切除术（CEA）
（3）缺血性脑血管病，症状发作在6小时内，再评估：
?
通知卒中小组成员。
?
重读CT。
?
重复神经系统检查：
观察症状是否易变，或症状是否迅速恢复。
?
卒中小组成员评价是否符合溶栓条件，有无禁忌。
?
复习病人的资料：
目前缺血发作是否>6h。
3、决定是否溶栓治疗（两种选择）
（1）缺血性脑血管病发作后3小时内溶栓不必在MRI指导下进行。
3-6小时溶栓须在影象（PWI、DWI）指导下应用（MR完成：
<50"；读MR：
<55"）。
PW1>DW1->MRA，卒中小组成员再评价，符合溶栓条件者：
?
远端ICA闭塞或MCA（M1段）闭塞，发病<6h->神经介入专家会诊：
动脉溶栓->卒中单元
?
椎-基底动脉系统闭塞，发病<12h->神经介入专家会诊：
动脉溶栓->卒中单元
?
MCA分支闭塞或正常-->静脉溶栓
（2）无条件行MR时，直接进入卒中单元，符合条件者：
静脉溶栓。
第二节一般的内科评估
建议：
患者到达后，进行必要的病史采集，可根据患者的自述及旁证。
明确发病的过程和方式；可引起局灶性症状、体征的一些因素，如癫痫史、创伤、感染、使用违禁药及其它病史。
一般的内科评估见表。
通知有关人员（如卒中小组）、设备到位（包括急诊头部CT扫描）。
表5：
一般的内科评估
1.在急诊室，评估气道、呼吸、循环情况，进行神经系统检查。
2.确定有无头颈外伤和感染以获得头颈损伤的证据，因为外伤是卒中鉴别诊断所需考虑的重要因素。
确定有无感染。
3.测量双上肢血压，如相差>10mmHg，高度怀疑主动脉夹层或盗血。
如病史或临床有所指，施行CT或血管造影以利诊断
4.在心血管检查中，应注意有无心脏杂音、外周血管和颈动脉搏动、动脉杂音、脉搏短拙或其它异常。
5.反复测查生命体征。
6.心电图检查、心电监测。
7.血氧监测
8.胸透或胸片检查（必要时）
9.血检验：
全血计数、血小板计数、凝血酶原时间（PT）（根据国际标准比值INR）、PTT、血电解质、血糖化验；如果怀疑心肌梗死，检查心肌酶；必要时血气分析、肝肾功能、血清酒精含量测定、妊娠试验、药物滥用试验。
10.必要时血型检查以备输血、血液筛查以治疗凝血性疾
11.必要时肝肾超声检查。
第三节急诊神经系统评估
建议：
脑血管病的急诊神经系统评估应包括6个关键因素：
?
确定是否为脑血管病
?
确定脑血管病发生时间
?
意识水平评估
?
脑血管病类型评估（出血或缺血）
?
脑血管病定位（颈动脉或椎-基底动脉）
?
脑血管病严重程度评估
1小时后再次神经系统查体，以明确恶化还是好转。
一、确定是否为脑血管病
建议：
根据脑血管病的常见症状判断是否为脑血管病。
表6：
脑血管病的常见症状
1.突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧
l整个身体一侧，面、上肢和下肢（偏瘫）
l单个上肢或下肢（单瘫）
2.突然出现的说话或理解困难
l表达或理解困难（失语）
l言语含糊不清（构音障碍）
3.突然出现的单或双眼视觉障碍
l单眼视觉缺失
l一侧视觉缺失
l双侧视觉缺失
4.眩晕：
休息时持续存在的旋转感。
单纯眩晕也是许多非血管性疾病的常见症状，因此，应至少有一个其它的脑血管病症状存在。
5.突然行走困难、步态笨拙、蹒跚、平衡
l站立或行走时平衡障碍（躯干共济失调）
l上肢或下肢协调困难（肢体共济失调）
（上述症状可以轻、中、重度出现，或任何症状的组合。
）
6.其它症状包括：
l突然、严重、不明原因的头痛
l突然意识水平的下降
注意：
急性共济失调、头晕、呕吐，特别是伴有急性头痛——提示脑血管病位于小脑。
二、确定脑血管病发生时间
建议：
脑血管病发作时间为病人最后尚正常的时间。
意义：
因为病人常常不能提供清楚的病史，也可能发作时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。
家属或护理人员提供的发作时间往往错误，最常见错误包括：
按睡醒时间计算；家人最初发现脑血管病体征时间；症状加重时间。
判断发作时间，不应提问"你什么时间发病的？
"，而应问：
"病人最后看起来还正常是什么时候？
"
三、意识水平评估
建议：
根据哥拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale，GCS）判断病人的意识水平。
意义：
脑血管病发作后数小时内意识水平下降，提示伴有颅内压（ICP）增高的严重脑损伤，常常由于脑内出血或蛛网膜下腔出血（SAH）引起。
昏迷，对外界刺激无反应，是双侧大脑半球或脑干损伤的结果。
昏迷常提示大量脑出血、基底动脉闭塞、伴全面脑缺血的心脏阻滞。
大面积脑缺血伴脑水肿可引起昏迷，但少见。
不要忽视同时存在的代谢问题。
要考虑药物过量、败血症、严重代谢异常。
四、脑血管病类型评估
建议：
急诊非增强CT扫描鉴别出血或缺血性脑血管病。
意义：
出血或缺血性脑血管病的病史及查体结果见表7，但不能单纯依赖临床表现做诊断，临床评定对鉴别出血和梗死是不可靠的。
在大部分情况下，非增强CT扫描是鉴别缺血和出血性脑血管病的决定性检查方法。
表7：
出血及非出血性脑血管病的临床特征
头痛意识水平下降局灶神经功能缺损
脑梗死++++++
脑出血+++++++++
SAH++++++
（注：
+轻度++中度+++重度）
五、脑血管病定位
建议：
对缺血性脑血管病判断病人受累的动脉：
颈动脉或椎-基底动脉系统。
出血性脑血管病主要根据CT扫描定位。
意义：
急性缺血性脑血管病常见的神经系统异常见表8。
怀疑脑梗死者应评估高级皮层、言语、视觉、颅神经、运动、感觉功能。
神经系统体征有助于区分颈动脉或椎-基底动脉系统的梗死。
交叉（一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失）或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。
可出现特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。
纯运动功能缺失体征的特异性较低。
基于临床特征区分腔隙性或非腔隙性梗死常常是困难的，特别是卒中发作几小时内。
出血性卒中除一般卒中症状外（表8），主要根据CT扫描定位。
表8：
急性缺血性脑血管病常见的神经系统异常
症状和体征部位
左半球右半球脑干、小脑、后半球
言语失语偶有构音障碍
吞咽困难偶有吞咽困难吞咽困难严重（如果双侧皮层卒中）偶有吞咽困难吞咽困难严重（如果双侧皮层卒中）吞咽困难
运动右偏瘫左偏瘫四肢功能丧失，或交叉体征或任何肢体无力的组合
感觉右侧感觉缺失左侧感觉缺失四肢感觉缺失，或交叉体征或任何肢体的组合
视觉一过性黑朦右侧事业缺损右侧注视麻痹一过性黑朦右侧事业缺损右侧注视麻痹不能协同注视视物成双眼球震颤双侧事业缺损
步态右侧肢体跛行共济失调
小脑体征无无可单侧或双侧
认识障碍读、写、计算困难记忆障碍行为异常左侧视觉忽视空间定向障碍左侧刺激消失记忆障碍行为异常记忆丧失可能意识障碍
*取决于左利还是右利手
六、脑血管病严重程度
建议：
根据美国国立卫生研究院卒中量表（TheNationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）测量神经系统功能，评定缺血性脑血管病病人脑血管病的严重程度及长期结局。
HuntandHess分级用做SAH严重程度分级。
意义：
NIHSS量表对于缺血性脑血管病病人的神经功能评估，可信赖、准确、易于操作。
NIHSS总分从0（正常）-35分，评估神经功能的五大方面：
?
意识水平
?
视觉功能
?
运动功能
?
感觉和忽视
?
小脑功能
NIHSS不是一个全面的神经功能检查（如，未记录步态及所有颅神经），对于特殊的病例需要更详细的神经功能评估。
HuntandHess分级与SAH后生存状况及出现并发症的危险性（如，血管痉挛）相关。
此量表可用做动脉瘤手术时间判断的指南。
第四节急诊诊断
建议：
急诊诊断需确定病人是脑血管病，并区别脑梗死和脑出血，明确脑血管病的最可能原因。
脑血管病的早期评估，
表9：
脑血管病的早期评估
1CT平扫，如有可能，实施脑血管病常规中的CT或MRI检查。
2高度怀疑SAH，而影象学不支持，CT扫描后行腰穿。
3若怀疑颈动脉疾病，急诊进行非侵入性颈内动脉影象检查，如超声、MRA。
一、影象学检查
影象学诊断最明确的目的是：
（1）缺血性、出血性脑血管病的鉴别；脑血管病与其它疾病的鉴别，如肿瘤、硬膜下积液、脑炎。
（2）判断缺血的发展程度。
（3）显示闭塞的动脉，指导治疗。
1、CT
建议：
将CT扫描作为常规、最重要的诊断性检查手段。
为避免造影剂与血液混淆，行CT时不施行增强扫描。
意义：
CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死，只有除外脑出血方可进行溶栓、抗血小板或抗凝治疗；可除外一些易治疗的病因，例如硬膜下血肿；可除外类似脑血管病的疾病，例如肿瘤或SAH；可除外小脑出血，特别是有小脑症状、体征考虑梗死或出血时；假如诊断有疑问，如无症状颈动脉狭窄，可确定是否有静止性梗死灶。
行CT时间：
小的颅内出血可迅速好转，所以几天后CT扫描上难以与小的脑梗死相区别。
如果应用溶栓、神经保护或抗凝治疗应在6小时内进行，其它病例在48小时内完成，最迟不超过7天。
表现：
新鲜的脑出血在CT上显示为高密度。
SAH可以密度较淡，可呈现细的、白色的一层。
急性缺血早期在CT上的征象有：
灰质、白质间的对比度降低；脑组织密度降低（低密度）；占位效应包括：
压迫脑沟、蛛网膜下腔池、甚至脑室变形和中线移位。
血管闭塞区侧枝循环越差，缺血越严重，CT上异常改变越早。
但缺血早期CT征象非常微妙，不能明确地鉴别可逆性和非可逆性缺血。
大血管闭塞后，血管的密度增加（"大脑中动脉[MCA]高密度征"，也可发生在基底动脉闭塞）。
CT检查可以正常，可排除出血性脑血管病。
其它以CT为基础的技术：
氙-CT可测量脑血流对，可逆、非可逆缺血区域分辨。
CT灌注像可判断缺血区域的脑血流情况。
CT血管造影（CTA）可检测出颅内、外闭塞的血管。
2、功能MRI技术
建议：
对急性缺血发病3-6小时的病人行MRI弥散及灌注成像（DWI、PWI）。
意义：
MRI灌注像类似于CT灌注像，注射增强剂后，可立即显示脑灌注的改变；MRI的弥散像对脑缺血的检查最敏感，不到1分钟，可检查出数分钟前刚闭塞的血管所产生的异常改变，有助于发现血管阻塞或脑损伤的部位。
PWI、DWI的综合应用有助于发现缺血半暗带，为溶栓治疗提供影象依据。
DWI已被美国FDA批准用作脑血管病病人的检查。
3、SPECT
建议：
作为参考。
意义：
单光子发射断层扫描（SPECT）可定性评估脑血流区域。
在溶栓治疗中，SPECT有一定的参考价值。
二、腰穿（LP）
建议：
临床怀疑SAH，但CT扫描正常者；病人发热、头痛、颈项强直疑为脑膜炎者。
意义：
约5%SAHCT扫描正常，这类病人往往出血较少并且无局灶的神经系统缺损（Hunt和Hess分级I）。
如果临床怀疑SAH，即使CT扫描正常也应行腰穿。
第五节鉴别诊断
建议：
一些疾病需与卒中鉴别。
意义：
非常少见的非血管性神经疾患可导致突然发作的、卒中特征的局灶脑功能障碍。
如果病人情况逐渐恶化超过几天，可能存在非血管性神经系统疾患。
表10：
脑血管病鉴别诊断
颅脑/颈外伤
脑膜炎/脑炎
高血压脑病
脑内占位
肿瘤
硬膜下/硬膜外血肿
癫痫伴持续神经系统体征（Todd"s麻痹）
头痛伴持续神经系统体征
代谢紊乱
高血糖（非酮症高渗性昏迷）
低血糖
心脏骤停后脑缺血
中毒
内分泌疾患（粘液水肿）
尿毒症
精神疾患综合症
休克和中枢神经系统低灌注
第六节急诊处理
建议：
快速诊断、评估、治疗所有伴有脑血管病症状体征的病人。
意义：
对急救人员、病人及有关工作人员进行教育，认识到卒中为急症，所有急救措施、入院、CT检查、神经保护治疗必须在6小时内完成，最好3小时内。
脑血管病指南和脑血管病通道有助于病人的快速评估。
临床医师使用检查卡有助于确定溶栓治疗的禁忌症。
表4：
卒中评估目标时间表
卒中评估目标*目标时间
门—神经内科医师10分钟
门—CT完成25分钟
门—读CT45分钟
门—治疗60分钟
接触神经外科医师+2小时
进入病房监护室3小时
注：
*目标时间并非所有病人均达到，但代表了一个合理的目标。
+通过电话或接触人
一、一般紧急治疗
建议：
常规建立静脉通道；第一瓶液给与生理盐水，避免给予含糖溶液；纠正高血糖和高热（Ⅱ级证据）；暂禁食水，直到咽水试验证实吞咽功能正常，必要时下鼻饲；避免膀胱插管，必要时可导尿。
意义：
病人到达医院后，常规建立静脉通道，必要时开放第二条静脉通道。
对于大多数患者，给予生理盐水或乳酸Ringer"s溶液静点维持正常的容量，速度50ml/h。
除非病人有低血压，否则避免快速点滴，因为有增加脑水肿的危险。
避免给予含糖溶液（怀疑低血糖者除外），此类溶液低渗，有增加脑水肿的危险。
表11：
急性脑血管病的一般处理
1静脉液体：
避免给予含糖溶液及补液过量
2血糖：
立即测查。
如低血糖，静脉滴注10-20%的葡萄糖或推注50%葡萄糖溶液；如>200mg给予胰岛素
3维生素B1：
如果酒精中毒、营养障碍给予100mg
4氧：
血氧饱和度测量，如SO2<90%，给氧
5对乙酰氨基酚：
发热时给予
6鼻导管吸氧：
呼吸障碍时
7心脏监测：
必要时
二、控制血糖
建议：
除非知道病人的血糖水平，否则不能给予含糖溶液。
当血糖为200mg/dl或更高时，需立即应用胰岛素。
意义：
很多脑血管病患者既往有糖尿病史，部分是在脑梗死后首次发现。
脑血管病急性期可使原有的糖尿病恶化，而高糖水平对卒中不利，所以短期胰岛素治疗是必须的，如>200mg给予胰岛素。
急性脑梗死病人很少发生低血糖，如发生则最好给予10-20%的葡萄糖静脉输液或静脉推注50%葡萄糖溶液纠正。
三、气道和通气
建议：
必须确保病人的气道通畅，对缺氧者提供氧气，必要时气管插管或气管切开。
意义：
气道阻塞可能是急性脑血管病的主要问题，特别是有意识障碍的病人。
通气不足可造成低氧血症及高碳酸血症，导致心肺功能的不稳定。
分泌物及胃内容物的吸入是严重的并发症，可造成气道阻塞及死亡。
必须确保病人的气道通畅，呼吸循环稳定。
尽管无可靠的前瞻性临床证据证实，持续性低流量吸氧对急性脑梗死有益，但正常的呼吸功能及充足的氧供应是急性脑血管病处理所必须的。
充足的氧供应及过度通气对已有结构损伤的缺血区是无益的，但对半暗带的保护可能是重要的。
对于轻-中度脑血管病者，如无缺氧情况（血氧饱和度＞90%），不常规给氧；脉搏血氧测量，如SO2＜90%，给氧，2-4升O2/分钟，禁忌高浓度吸氧，限制浓度28%。
较严重的通气功能障碍常发生在以下几种情况：
严重的肺炎、心力衰竭、大面积的椎-基底动脉系统或半球梗死、半球梗死后癫痫持续状态。
有肺功能损伤及严重脑血管病者应尽早行血气分析（BGA）或呼气性PCO2及经皮O2检查。
睡眠中通气功能特别容易受影响，持续性经皮肤脉搏血氧测查可提供有用的信息。
但周围氧饱和度达90%或以上，不能反应脑内的情况，特别是深部白质。
2-4升O2/分钟经鼻导管给予或解除支气管痉挛的处理可改善血氧情况。
脑血管病初期一般不需要气管插管、辅助呼吸。
如果无病理性呼吸，血气分析提示中度缺氧，则给予氧吸入即可。
如果有病理性呼吸、严重低氧血症或高碳酸血症、有较高误吸危险的昏迷病人，建议早期气管插管。
插管指征是pO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg或明显的呼吸困难。
经口插管应小心，为避免反射性心律失常和/或血压紊乱，应使用阿托品、硫喷妥、速眠安、普鲁泊福和琥珀胆碱。
预防胃内容物吸入。
所有接受鼻胃或经口气管插管的病人都要预防吸入，并每6小时测一次血压。
软气管一般维持不超过2周。
长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应进行气管切开。
四、生命体征
建议：
频繁检查生命体征（脉搏、呼吸、血压、体温）以发现异常和变化。
意义：
异常的呼吸在昏睡的脑血管病病人特别常见，往往反应严重的脑功能障碍。
卒中后常发生高血压，这种情况可源于潜在的高血压、对神经系统突发事件的强烈反应、对脑部低灌注的生理反应。
未经降压治疗，血压也常恢复正常。
卒中病人可出现各种心血管问题。
心律失常可导致脑血栓栓塞性病变，或可为脑损伤的结果。
特别是，阵发性心房纤颤、严重症状性心动过缓、高度房室传导阻滞可作为脑血管病事件的原因或结果。
脑血管病急性期可出现ST-T改变、心肌酶升高等类似心肌缺血的表现。
老年人或糖尿病人可发生不典型或无症状心梗。
如果怀疑急性或近期心梗，应做12导联ECG并尽量排除左心室壁血栓。
威胁生命的心律失常是卒中潜在早期并发症，特别是脑内出血者。
严重卒中及血液动力学不稳定者，应连续心电及体循环监护。
（一）血压的处理
建议：
缺血或出血性卒中发生后血压升高，一般不需要紧急治疗，除非有其它内科疾患（心肌梗死、心力衰竭、主动脉夹层）。
缺血性卒中需立即降压治疗的适应症是收缩压＞220mmHg、舒张压＞120mmHg或平均动脉压（MAP）＞130mmHg。
需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压＜185mmHg、或舒张压＜110mmHg。
对出血性卒中，一般建议比脑梗死病人更积极控制血压。
有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下（Ⅴ级证据，C级推荐）。
刚进行手术后的病人应避免MAP大于110mmHg。
如果收缩压180mmHg，舒张压105mmHg，暂不降压。
如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。
1、血压升高的处理
意义：
急性缺血及出血性卒中的血压处理是有争议的。
许多病人缺血或出血性卒中发生后血压升高，但几乎不需要紧急治疗。
卒中后的血压升高不是高血压急症，除非有其它内科疾患（AMI或心肌缺血、心力衰竭、主动脉夹层）。
卒中初发1小时后，大部分病人血压会随着疼痛、躁动、呕吐和高颅压的控制而自动下降。
需立即治疗的适应症是：
30~60分钟反复测量，收缩压>220mmHg，舒张压>120mmHg或MAP>130mmHg。
极度的血压升高或特殊的内科疾患，需降压治疗。
目前的建议取决于脑血管病类型（出血或缺血），以及病人是否适合溶栓治疗。
脑血管病病人一般性高血压处理见表12。
（1）缺血性卒中的血压管理
抗高血压治疗可能是有害的。
避免使用过量的抗高血压药物，过度的降压治疗可因降低脑灌注压而导致卒中的恶化，此外卒中病人对降压药的反应可能会过度。
短效心痛定（nifedipine）是禁忌的，因为动脉阻塞的病人维持足够的侧枝血流是最重要的。
需溶栓治疗者，应严格控制血压以减少潜在出血的危险。
如收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg，不建议溶栓治疗（见表12）。
一般性处理常使血压低于此水平，如果需更积极的处理，则禁用溶栓药。
（2）出血性卒中的血压管理
病人理想血压需个体化，参考病前有无慢性高血压、颅内压（ICP）、年龄、出血原因和发病时间，一般建议比脑梗死病人更积极控制血压。
理论上降低血压能减少小动脉再出血的危险性；相反，过度降压可使脑灌注压下降，理论上使脑损伤更重，特别是颅内压升高时。
为了平衡以上2个理论原理，推荐有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下（Ⅴ级证据，C级推荐）。
ICP监测ICP增高的病人，脑灌注压（MAP－ICP）应保持大于70mmHg（Ⅴ级证据，C级推荐）。
刚进行手术后的病人应避免MAP大于110mmHg。
如果收缩压低于90m
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