12手术分级管理制度.docx

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12手术分级管理制度

台山市中医院

手术分级管理制度

第一章 总则

第一条为加强手术技术临床应用管理，为加强各级医师的手术管理，确保手术安全和手术质量，保障患者安全，预防医疗事故发生，制定本规范制度。

第二条本制度根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》、《中华人民共和国执业医师法》、《侵权责任法》等相关法律法规、各级规范，结合本院实际而修订。

第三条本规范适用于包括门诊、住院病区在内的全院手术科室。

第二章 手术分级

第四条本规范所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施，含各种开放性手术、介入、腔镜等各种微创手术。

依据其风险水平、复杂程度和技术难度，将手术分为四级：

（一）一级手术：

技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

（二）二级手术：

技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

（三）三级手术：

技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

（四）四级手术：

技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

含麻醉前评估（ASA）Ⅲ级以上，且需要全身麻醉支持的手术、作为新技术行项目开展的手术。

注：

择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级。

各临床科室制定本学科手术分级目录，并报医务科备案；医务科负责制定全院临床手术分级目录。

第三章 手术医师分级

第五条所有手术医师均应依法取得《医师资格证书》和《医师执业证书》，且执业地点在本院。

根据其取得的卫生技术资格、其相应受聘职务及从事相关专业的年限，规定手术医师的分级。

（一）住院医师

 1、低年资住院医师：

从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。

 2、高年资住院医师：

从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：

担任主治医师3年以内。

2、高年资主治医师：

担任主治医师3年以上。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：

担任副主任医师3年以内。

2、高年资副主任医师：

担任副主任医师3年以上者。

（四）主任医师

第四章 手术医师资质分级及准入

 第六条所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

（一）低年资住院医师：

在上级医师指导下，可主持一级手术。

（二）高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：

可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：

可主持三级手术。

（五）低年资副主任医师：

可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：

可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）主任医师：

可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

各类探查性（如：

腹部、腹部等）手术原则上由副主任医师承担。

第七条 明确手术医师可主持开展的手术项目，并实行动态管理。

根据“医师服从医疗机构”的原则，在本院限定的手术级别范围

内，根据《手术医师资格分级授权管理制度与程序》，对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。

由医务科具体负责各级医师手术权限的审核授权及再评价工作，制定和定期更新本院的医师手术权限目录。

（一）资格准入：

各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：

做为一助完成例数≥15例；在上级医师指导下作为术者完成例数≥5例者；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；经科室、医院两级评议通过者。

（二）资格取消：

对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格。

（三）对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数≥5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。

第五章 手术审批权限

 第八条手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。

建立手术审批制度，按以下要求经审批后方可开展：

（一）常规手术

1、一级手术：

由主治医师审批，并签发手术通知单。

2、二级手术：

由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

3、三级手术：

由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。

4、四级手术：

由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。

特殊病例手术须填写《重、大手术申请审批表》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科、业务副院长审批。

5、开展重大探索性、科研性手术项目，应按规定报逐级上报审批。

（二）手术审批权限，原则上是逐级审批。

1、低年资（1-3）年住院医师主持手术，由主治医师审批。

2、高年资（3年以上）住院医师主持手术，由主治医师审批。

3、主治医师主持手术，由科主任（正副主任医师）审批。

4、四级手术（重大、疑难、风险度大、致残手术），新开展的大手术由病房主治医师提出报告，科主任（正、副主任医师）审定，报医务科请示分管院长审批。

由经管医师填写手术申请审批表，科主任和院长签定后才能手术。

5、一般急诊手术由当班主治医师或总住院医师批准，急重症需报科主任（正、副主任医师）或上二线班医师批准。

6、审批者应按手术分级标准审批，特殊情况经科主任批准。

7、进修、实习医师无手术审批权。

8、未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。

（三）特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；

2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；

3、各种原因导致毁容或致残的；

4、可能引起司法纠纷的；

5、同一患者24小时内需再次手术的；

6、高风险手术；

7、外院医师来院参加手术者，异地行医必须按执业医师法有关规定执行。

以上特殊手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或分管院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。

执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。

在急诊或紧急情况下确需行急诊手术以挽救生命时，为抢救患者生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，可越级开展手术，在准备手术的同时及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机，同时认真做好以下工作：

（一）维护患者合法权益，履行知情同意的相关程序；

（二）报告上级医师，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。

（三）手术结束后24小时内，汇总相关资料报医务科备案。

超出医院手术级别范围的，由医务科汇总资料报卫生局备案。

第六章 手术过程管理规范

第九条凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。

第十条尊重病人的知情权和选择权，认真落实知情告知同意制度。

手术前由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，在手术知情同意书上详细填写，并有患者签署认可。

患者填写委托书者,可由被委托人签署。

患者危重急需手术,但无行为能力且家属不在时,由科室值班医师报告科主任，科主任报告分管领导和医务科,批准后方可手术,但病历中必须详细记录以便备查。

手术医师术前须同病人（或委托授权人）及其家属进行沟通。

第十一条凡住院施行的手术,手术前负责医师都要写好术前小结,并由手术医师阅批后签字。

第十二条、严格执行三级以上（含三级）手术必须进行术前讨论的管理措施，由科主任或主任（副）医师主持,手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。

术前讨论应包括：

诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施、替代治疗方案等内容，讨论内容由负责医师记入病历,并报告医务科备案,必要时医务科派人参加术前讨论。

重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术、外宾和省、市级领导手术,均应采取慎重态度,填写重、大手术申请审批单报医务科,经院领导审批后方可实行。

第十三条手术前1天，手术医师填写手术通知单,科主任或主任（副）医师签字后送手术室,由手术室安排手术。

第十四条急症手术,负责医师填写急诊手术通知单,手术负责医师签字后送手术室,手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术,不准无故刁难、推脱或拒绝。

第十五条术前麻醉师必须检查手术患者,如术前准备不符合麻醉要求,麻醉师有权决定延期手术。

第十六条各级医师要严格按照制定的《台山市中医院医师手术权限目录》规定的各级各类医师手术范围"进行手术。

第十七条进修医师及医学实习生参加的手术,必须有本院医师参加并负责进行指导,手术中出现的任何问题,均由本院医师负责。

第十八条参加手术人员要严格执行手术室的各项规定,术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后,方可手术。

对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员,护士长有权停止手术,并根据情节及造成的后果追究个人责任。

第十九条手术中,术者和助手应密切配合。

参加手术人员在术中对患者应高度负责,不得谈论与手术无关的话题,在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。

台上会诊时,有关人员应随请随到,如发生意外,台上和台下医务人员要积极采取措施,由主刀医师负责组织抢救,并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。

手术当中主刀或助手发生意外（如晕倒等情况）,由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。

第二十条严格执行查对制度,手术安全核查制度，防止差错事故。

手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

缝合前,术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。

手术结束,要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。

第二十一条患者手术后如病情允许,由手术室护工、负责医师一同送回病房,全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者,麻醉师应陪同送回病房。

手术医师应开好术后医嘱,并向病房值班人员交待注意事项。

第二十二条手术前应由麻醉科会诊,填写麻醉谈话单,由患者本人签字,患者填写委托书者,可由被委托人签字。

手术后,麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项,当面测血压、脉搏、呼吸。

第二十三条麻醉后必须做好术后麻醉方式，每次随访结果详细记录，发现不良情况应继续随访。