血管重建技术.docx

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血管重建技术

  血管重建包括冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。

在我国，PCI发展很快，2007年全国完成PCI总数达到了144 673例，但全国30个省市自治区中，北京、上海、广东等10个省市PCI数量就占了总量的70%，其他20个省市仅占32%，说明我国冠心病介入治疗技术的发展很不均衡。

相比之下CABG发展缓慢。

2006年全国CABG只有7000例。

这并不是因为所有患者都适合做PCI，而不适合做CABG。

主要原因有两点，一是我国CABG技术没有普及，二是临床医生对PCI和CABG适应证掌握不恰当。

无论是发达地区还是欠发达地区，几乎所有的医院都存在一种倾向，即轻预防重治疗；轻视药物治疗，重视有创的血管重建技术。

概括起来说，我国冠心病防治工作存在三个失衡，即地域发展失衡、内外科手段应用失衡、对预防和治疗投入的失衡。

因此就不可避免存在如下两种情况：

血运重建的过度应用和应用不足。

在我国尽管血运重建技术并未充分普及，但同样存在血运重建技术的过度应用，特别是PCI的过度应用。

   我国PCI发展中存在的一些特殊问题

   第一， 为减少PCI术后支架内再狭窄，药物涂层支架应用日益增多。

我国2007年PCI统计数字显示药物涂层支架占97.8%。

药物涂层支架存在着支架内急性、亚急性、迟发、极晚血栓形成的风险较金属裸支架更高，同时支架术后长期双重抗血小板治疗增加出血危险，尤其高危患者。

加重了患者的经济负担。

显然，并不是所有的病例都需要PCI，也并不是所有的PCI病例都需要药物洗脱支架。

  第二， 左主干病变选择PCI还是CABG？

虽然近两年来也相继发表了几项研究支持心功能正常的无保护左主干病变或孤立左主干病变选择PCI治疗。

但是，汇总近年的循证证据以及ACC/AHA 指南显示，对左主干病变进行择期干预，无论有无糖尿病，无论心功能是否正常，无论是否为单支左主干病变还是左主干合并其他血管病变，选择CABG治疗获益远大于PCI。

左主干病变支架植入有两个风险：

一是再狭窄风险，二是急性血栓形成风险。

DES的应用使急性血栓形成的风险持续存在。

急性血栓形成可导致患者立刻死亡，没有抢救机会。

   第三，多支血管病变的患者选择PCI还是CABG还是药物治疗？

对多支血管病变的患者，INSPIRE研究、MASS研究、SYNTAX研究结果支持CABG优于PCI；对稳定性冠心病患者，COURAGE研究、MASS研究支持药物治疗优于手术治疗。

目前我国多支血管病变患者选择PCI治疗不只在少数，每例患者冠脉内植入支架的数目多在3个以上。

多个支架植入使支架再狭窄和血栓形成风险均增加。

此时对患者的治疗决策需要患者、心内科和心外科医生共同讨论制定。

解决方法

   临床医生在冠心病的防治工作中进一步认清两个问题：

哪些患者需要血运重建，哪些患者选择药物治疗会更有利；对于需要血管重建的患者，选择PCI还是CABG，对于需要PCI的患者，如何选择DES和BMS。

2009年1月5日美国六大学会联合发布的《血管重建技术适当应用标准》（以下简称《适宜标准》）为我们解决这一问题提供了非常有益的参照。

制定《适宜标准》的目的是指导临床医生合理应用血运重建技术，推动技术使用的规范化，避免技术应用不足和过度使用。

   二、如何理解和应用《冠状动脉血运重建适宜标准》

   ACC/AHA/ESC已经根据大量的临床试验证据制定了冠心病药物治疗和非药物治疗相关指南，并且每隔3-4年更新一次。

《适宜标准》与指南同样建立在循证医学基础上，但指南比较全面和原则，而《适宜标准》针对临床医生经常遇到的临床情景，更注重实践性和可操作性。

《适宜标准》是编写组专家根据临床上评价患者最常应用的5种元素（症状，心绞痛分级，药物治疗程度，无创检查危险分层和冠脉解剖情况）有针对性提出治疗建议，比指南更详细具体，二者之间总体上不矛盾。

《适宜标准》应作为临床治疗冠心病的指导性文件，是已公布指南的必要补充，使评估系统更具可操作性和实效性。

  《适宜标准》中提到的冠状动脉血运重建方法包括PCI和CABG，其中一章提供了对高危复杂病变PCI和CABG治疗的选择建议。

本文件不包括冠状动脉造影的适宜标准。

文件中的治疗建议是假定医生已了解患者的冠状动脉病变解剖情况，假定患者已接受充分的抗缺血药物治疗和已接受指南中建议的充分的二级预防药物治疗。

   三、《适宜标准》的相关定义

   1）CCS心绞痛分级

    I级 日常体力活动不受限,强体力活动诱发胸痛

    II级 日常体力活动轻度受限.大于2个街区或爬2层楼以上出现胸痛

    III级 日常体力活动明显受限,1-2个街区或爬1层楼出现胸痛

   IV级 任何体力活动或静息状态都可诱发心绞痛

   2）最佳抗缺血治疗：

至少2种抗缺血药物

   3）无创检查危险分层

    高危:

心血管死亡危险3%/年

   静息LVEF<35%或运动时LVEF<35%

   运动平板评分提示高危（≤-11分）

   SPECT显示

   负荷诱发左室壁大的灌注缺损（尤其前壁）或

   大而固定的灌注缺损伴左室扩张或肺吸收TI-201增加

   多巴酚丁胺超声负荷实验提示小剂量药物（≤10mg/kg/min）或心率<120次/分时出现大于两个心肌节段的室壁运动异常

   负荷超声心动图提示心肌缺血延展

 中危:

心血管死亡危险1%-3%/年

   静息LVEF 35%-49%

运动平板评分提示中危（-11-5）

SPECT提示负荷诱发中等灌注缺损不伴左室扩张或肺吸收TI201增加

负荷超声心动图提示高剂量多巴酚丁胺诱发≤2个心肌节段的室壁运动异常和有限的心肌缺血

    低危:

心血管死亡危险1%/年

运动平板评分低危（≥5）

SPECT静息或负荷时正常或小的心肌灌注缺损

负荷超声心动图室壁运动正常或无变化或负荷中轻微室壁运动异常

4）UA/NSTEMI近期有发生死亡或非致死MI危险的高危特征

下列至少1项

    48小时内心肌缺血症状逐渐加重

    静息胸痛时间>20分钟

    体征 

      肺水肿 

       新发或加重的二间瓣返流 

       S3或新发/加重罗音 

       低血压.心动过缓,心动过速 

       年龄>75岁

   心电图 

     静息心绞痛伴短暂ST段改变0.5mm

              新发或推测为新发的束支传导阻滞

              持续室性心动过速

5）冠状动脉病变定义:

  临界狭窄：

血管狭窄50%-60%

  有临床意义的狭窄:

         左主干:

血管狭窄≥50%

         非左主干:

血管狭窄≥70%

四、《冠状动脉血运重建适宜标准》不同临床情况的治疗建议

《适宜标准》中的治疗建议分为A:

适合，U:

 不确定，I:

 不适合三种情况。

（一）急性冠状动脉综合征

1、    急性冠状动脉综合征患者血运重建（PCI/CABG）治疗建议

适应证：

对于急性心肌梗死（STEMI或UA/NSTEMI）患者急诊血运重建大部分情况都是适合证，非适应证：

    STEMI超过12小时，且临床情况稳定、无心肌缺血症状，不适合再血管化治疗

    罪犯血管PCI或溶栓后,住院期间没有再发或诱发心肌缺血，且临床情况稳定、LVEF正常，对非罪犯血管进行再血管化治疗

（二）稳定冠心病患者血运重建（PCI/CABG）治疗建议

   1、在未接受最佳抗缺血治疗的基础上：

   冠状动脉2支病变（未累及LAD近端）或单支CTO病变，无创检查低危或中危，如果没有心绞痛症状，不适合进行血管重建；冠状动脉2支病变（未累及LAD近端）或单支CTO病变，无创检查低危或中危，心绞痛CCS分级1-2级，血管重建未证明远期获益，心绞痛CCS分级3级以上需进行冠状动脉血管重建。

   累及前降支近端的单支或双支病变，或未累及左主干的三支血管病变，无创检查低危或中危，如果心绞痛CCS分级2级以下，血管重建未证明远期获益；如果心绞痛CCS分级3级以上需进行冠状动脉血管重建。

   2、在接受最佳抗缺血治疗的基础上：

   冠状动脉2支病变（未累及LAD近端）或单支CTO病变，或累及前降支近段的单支或双支病变，或未累及左主干的三支血管病变，无创检查低危或中危，在接受最佳抗缺血治疗的基础上，仍发生心绞痛，无论心绞痛分级，需进行冠状动脉血管重建。

   3、单支或双支累及前降支近段病变或未累及左主干的三支病变，只要无创检查高危，无论有无心绞痛，需进行冠状动脉血管重建。

左主干病变无论有无心绞痛，需进行冠状动脉血管重建。

   4、临界狭窄病变（50%-60%），FFR>0.75或IVUS未发现有意义狭窄，不适合血管重建。

FFR<0.75和/或IVUS发现有意义狭窄，临床无心绞痛症状不适合血管重建，心绞痛CCS分级1-2级进行血管重建未证明获益，心绞痛CCS分级3级以上需血管重建。

   具体建议：

   1）无论有无糖尿病或有无LVEF下降合并下列情况之一建议选择CABG治疗：

    二支冠脉病变，累及前降支近段

    三支冠脉病变（PCI远期疗效不肯定）

    左主干狭窄合并其他冠脉病变

    孤立左主干病变

  2）无论有无糖尿病或LVEF下降合并下列情况既可选择PCI也可选择CABG：

    二支冠脉病变，累及前降支近段

3）无论有无糖尿病或LVEF下降合并下列情况不适合选择PCI治疗：

    左主干狭窄合并其他冠脉病变

    孤立左主干病变

   （四）DES和裸支架（BMS）的选择：

  以下情况推荐首先考虑选用BMS:

   1）患者有出血高危险：

胃溃疡病史，消化道出血病史，老年，肾功能不全，凝血系统疾病，血小板减少，

   2）急诊STEMI患者血管病变适合CABG，梗死相关血管支架植入

   3）近期计划行非心脏手术患者

   4）患者不能坚持至少一年双重抗血小板治疗

   五、制定《适宜标准》的必要性 

    从《适宜标准》可以看出血管重建技术更加适用于临床有严重心绞痛、无创检查中高危，且接受最佳抗缺血治疗却仍有心绞痛发作的患者，尤其前降支近段有严重狭窄和左主干狭窄；或者急性心肌梗死12小时内、血流动力学不稳定的患者。

对于病情稳定的患者，冠状动脉造影阳性，血管狭窄70%以上甚至闭塞，但是没有明显临床症状，无创检查低危，心功能正常，或者患者虽然有明确的心绞痛，但是并非前降支近段病变，无创检查低或中危，没有接受最佳的抗缺血治疗，应首选药物治疗。

很多临床医生有这样一种错误的认识，认为血管狭窄70%以上无论有无症状都很应该进行血管重建，常首先考虑PCI治疗，目的是为了避免血管急性闭塞导致急性心肌梗死，把支架看成了一种降低心血管事件的手段。

如果单从造影结果显示处理后的冠状动脉通畅，血管腔恢复到“正常”，似乎避免了心肌缺血，但是实际上介入技术对血管壁造成一种肉眼看不见的创伤，对稳定的斑块来说就是一种不良刺激，导致斑块增长加速和血栓形成的危险。

而且近年来的循证证据，并没有任何一项研究提示PCI是降低稳定冠心病患者心血管事件的有效手段，支架的作用是缓解症状，改善生活质量，对于没有症状的患者，对狭窄的冠状动脉进行PCI治疗没有任何临床意义。