特困人员照料护理协议委托机构范本.docx
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特困人员照料护理协议委托机构范本
特困人员照料护理协议（委托机构）
（范本）
甲方：
乡镇（街道），法人代表：
。
乙方：
（照料护理机构），
法人代表：
，机构联系电话：
。
机构地址：
。
丙方：
（特困人员）
身份证号码：
，联系电话：
。
监护人：
，联系电话：
。
（丙方应由特困人员本人签字，如为限制民事行为能力、无民事行为能力或全失能的特困人员的，监护人必须签字确认；如丙方因身体、精神、智力等特殊原因确实无法签字的，由监护人签字）
丁方：
（村居委工作人员）
根据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国老年人权益保障法》《广州市人民政府办公厅关于印发广州市社区居家养老服务管理办法的通知》（穗府办规〔2016〕16号）《广州市民政局关于进一步规范广州市特困人员救助供养管理工作的通知》（穗民规字〔2018〕10号）《广州市民政局广州市财政局转发广东省民政厅关于加强特困供养人员护理工作的通知》（穗民规字〔2018〕11号）有关规定，为认真做好特困人员照料护理工作，经甲、乙、丙、丁四方协商一致，达成如下协议：
甲方委托乙方从年月日起至年月日向丙方提供照料护理服务（服务内容见表1），向乙方支付服务费用元/月，由丁方负责日常联系并监督。
服务内容（表1）
序号
服务类别
选择
服务内容
服务价格
服务安排
1
生活照料
□是□否
2
配套助餐
□是□否
3
康复护理
□是□否
4
医疗保健
□是□否
5
文化娱乐
□是□否
6
精神慰藉
□是□否
7
安全援助
□是□否
8
老年用品服务
□是□否
9
临终关怀
□是□否
10
转介服务
□是□否
11
其他
□是□否
一、甲方权利和责任
（一）甲方应按照国家、省、市、县有关文件精神，落实特困人员照料护理、社区居家养老服务相关政策。
（二）甲方有权要求和监督乙方按照本协议提供服务。
（三）甲方应配合县级民政部门做好丙方生活自理能力评估工作，并将评估结果及时通报乙方和丙方。
（四）甲方应指导和帮助乙方做好照料护理区建设、照料护理设施设备配置、照料护理人员配备等工作。
（五）甲方应指导乙方建立健全的安全管理责任机制，并定期到乙方开展安全隐患排查，检查院长负责制、岗位责任制落实情况，及时消除安全隐患。
（六）甲方应按政策规定及本协议约定，向乙方支付照料护理费用。
（七）甲方发现乙方不履行、不依约履行或不能继续履行本协议的情形，有权解除本协议。
二、乙方权利和责任
（一）乙方应根据丙方身体状况制订照料护理计划，确定服务内容，建立服务档案，做好服务记录，健康档案、服务回访等资料，建立资料档案的保管和使用制度，并保护好丙方个人隐私。
（二）乙方应为丙方提供必要的生活、娱乐、休息、照料护理等设施。
（三）乙方应根据丙方的生活自理能力水平和照料护理需求，安排照料护理人员，保持丙方居住环境和个人卫生干净整洁，按照服务内容提供服务，根据服务内容照顾好丙方吃饭、穿衣、上下床、如厕、室内行走、洗澡等不能独立完成的生活起居事宜，确保丙方有合理的进餐、进水、休息时间。
（四）乙方应密切关注丙方的思想状况和身体状况，如遇重大事情要及时向甲方、丁方报告，有需要的，经协商一致，协助做好丙方住院护理、心理辅导、情感关怀等服务。
（五）乙方应考虑并回应丙方就照料护理方面提出的合理建议。
（六）乙方有权要求甲方按时支付服务费用。
（七）丙方若无正当理由不配合服务或影响他人正常生活行为的，乙方有权对其劝诫教育，若经三次劝诫仍未改正或因此造成不良后果的，乙方有权向甲方和丁方报告，协商处理意见。
（八）若因乙方过错造成丙方人身或财产损失的，乙方应负赔偿责任。
（九）乙方如需解除服务协议，需提前天征求甲方意见，取得甲方书面同意后，通知丙、丁方，不得擅自终止服务，否则将追究其违约责任。
三、丙方权利和责任
（一）丙方有权按照政策规定及本协议约定，享受特困人员照料护理服务。
（二）丙方应自觉遵守国家、省、市关于特困人员救助供养、社区居家养老服务等相关规定，配合乙方开展照料护理服务。
（三）丙方有权向乙方提出与服务内容相关的合理需求和建议。
（四）丙方应注意健康和人身安全，发生身体状况、自理能力变化等可能影响护理标准和服务内容，或威胁生命健康的事项，应当及时向甲、乙、丁方报告。
（五）监护人有权向乙方提出与服务内容相关的合理需求和建议，有权了解乙方对丙方的服务记录、费用支出情况，有权查阅、复印乙方为丙方建立的个人档案。
紧急情况下，有权代理丙方处理本协议约定的相关事宜。
四、丁方权利和责任
（一）丁方应监督乙方、丙方履行本协议，
（二）丁方应定期现场查访，通过询问了解、查阅档案和记录，掌握照料护理服务到位情况。
（三）丁方在监督照料护理过程中发现存在问题，应提出纠正意见，若无法解决的，应及时向甲方报告。
五、当事人约定的其他事项
本协议带“□”的为选择条款，双方根据约定在选定内容前的“□”中划“√”；对不作约定或实际未发生的，应当在□中划“×”。
六、协议的生效和终止
（一）本协议自各方签字盖章后生效，因履行本协议产生的争议，各方向甲方所在地人民法院提起诉讼。
（二）协议解除或者特困人员死亡则本协议自动终止。
（三）本协议一式四份，甲、乙、丙、丁方各执一份，具有同等效力，未尽事项由各方商定另附。
甲方（盖章）：
乙方（盖章）：
法人代表（签字）：
法人代表（签字）：
联系方式：
联系方式：
年月日年月日
丙方（签字）：
丁方（签字）：
联系方式：
联系方式：
年月日年月日
附件1-2
特困人员照料护理协议（委托个人）
（范本）
甲方：
乡镇（街道），法人代表：
乙方：
（甲方和丙方共同指定的照料护理人）
丙方：
（特困人员）
身份证号码：
，联系电话：
。
监护人：
，联系电话：
。
（丙方应由特困人员本人签字，如为限制民事行为能力、无民事行为能力或全失能的特困人员的，监护人必须签字确认；如丙方因身体、精神、智力等特殊原因确实无法签字的，由监护人签字）
丁方：
（村居委工作人员）
根据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国老年人权益保障法》《广州市人民政府办公厅关于印发广州市社区居家养老服务管理办法的通知》（穗府办规〔2016〕16号）《广州市民政局关于进一步规范广州市特困人员救助供养管理工作的通知》（穗民规字〔2018〕10号）《广州市民政局广州市财政局转发广东省民政厅关于加强特困供养人员护理工作的通知》（穗民规字〔2018〕11号）有关规定，为认真做好特困人员照料护理工作，经甲、乙、丙、丁四方协商一致，达成如下协议：
甲方委托乙方从年月日起至年月日向丙方提供照料护理服务（服务内容见表1），向乙方支付服务费用元/月，由丁方负责日常联系并监督。
服务内容（表1）
序号
服务类别
选择
服务内容
服务价格
服务安排
1
生活照料
□是□否
2
配套助餐
□是□否
3
康复护理
□是□否
4
医疗保健
□是□否
5
文化娱乐
□是□否
6
精神慰藉
□是□否
7
安全援助
□是□否
8
老年用品服务
□是□否
9
临终关怀
□是□否
10
转介服务
□是□否
11
其他
□是□否
一、甲方权利和责任
（一）甲方应按照国家、省、市、县有关文件精神，落实特困人员照料护理、社区居家养老服务相关政策。
（二）甲方可以通过户籍地社区居家养老服务部根据丙方自理能力等级及照顾需求为丙方制定服务方案，对乙方向丙方提供的服务进行监管，对乙方的服务质量进行考核。
（三）甲方有权要求和监督乙方按照本协议提供服务。
（四）甲方应配合县级民政部门做好丙方生活自理能力评估工作，并将评估结果及时通报乙方和丙方。
（五）甲方应协助县级民政部门，按政策规定及本协议约定，向乙方支付照料护理费用/社区居家养老服务费用。
（六）甲方发现乙方不履行、不依约履行或不能继续履行本协议的情形，有权解除本协议。
二、乙方权利和责任
（一）乙方应为完全民事行为能力人，具备履约能力。
且无违法犯罪记录。
（二）乙方应具备为丙方提供照料护理服务的便利条件。
（三）乙方应做好服务记录，并保护好丙方个人隐私。
（四）乙方应保持丙方居住环境和个人卫生干净整洁。
（五）乙方应根据丙方的生活自理能力水平和照料护理需求，安排照料护理人员，保持丙方居住环境和个人卫生干净整洁，按照服务内容提供服务，根据服务内容照顾好丙方吃饭、穿衣、上下床、如厕、室内行走、洗澡等不能独立完成的生活起居事宜，确保丙方有合理的进餐、进水、休息时间。
（六）乙方应密切关注丙方的思想状况和身体状况，如遇重大事情要及时向甲方、丁方报告，有需要的，经协商一致，协助做好丙方住院护理、心理辅导、情感关怀等服务。
（七）乙方应考虑并回应丙方就照料护理方面提出的合理建议。
（八）乙方有权要求甲方按时支付服务费用。
（九）丙方若无正当理由不配合服务或影响他人正常生活行为的，乙方有权对其劝诫教育，若经三次劝诫仍未改正或因此造成不良后果的，乙方有权向甲方和丁方报告，协商处理意见。
（十）若因乙方过错造成丙方人身或财产损失的，乙方应负赔偿责任。
（十一）乙方如需解除服务协议，需提前天征求甲方意见，取得甲方书面同意后，通知丙、丁方，不得擅自终止服务，否则将追究其违约责任。
三、丙方权利和责任
（一）丙方有权按照政策规定及本协议约定，享受特困人员照料护理服务。
（二）丙方应自觉遵守国家、省、市、县关于特困人员救助供养政策的相关规定，配合乙方开展照料护理服务。
（三）为确保服务安全、质量可空，乙方应如实向甲方告知本市的既往病史、健康情况、药物使用情况、宗教信仰及个人生活习惯等必要信息
（四）丙方有权向乙方提出与服务内容相关的合理需求和建议。
（五）丙方应注意健康和人身安全，发生身体状况、自理能力变化等可能影响护理标准和服务内容，或威胁生命健康的事项，应当及时向甲、乙、丁方报告。
（五）监护人有权向乙方提出与服务内容相关的合理需求和建议，有权了解乙方对丙方的服务记录、费用支出情况，有权查阅、复印乙方为丙方建立的个人档案。
紧急情况下，有权代理丙方处理本协议约定的相关事宜。
四、丁方权利和责任
（一）丁方应监督乙方、丙方履行本协议，
（二）丁方应定期现场查访，通过询问了解、查阅记录，掌握照料护理服务到位情况。
（三）丁方在监督照料护理过程中发现存在问题，应提出纠正意见，若无法解决的，应及时向甲方报告。
五、当事人约定的其他事项
本协议带“□”的为选择条款，双方根据约定在选定内容前的“□”中划“√”；对不作约定或实际未发生的，应当在□中划“×”。
六、协议的生效和终止
（一）本协议自各方签字盖章后生效，因履行本协议产生的争议，各方向甲方所在地人民法院提起诉讼。
（二）协议解除或者特困人员死亡则本协议自动终止。
（三）本协议一式四份，甲、乙、丙、丁方各执一份，具有同等效力，未尽事项由各方商定另附。
甲方（盖章）：
乙方（签字）：
法人代表（签字）：
联系方式：
联系方式：
年月日
年月日
丙方（签字）：
丁方（签字）：
联系方式：
联系方式：
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