心脏外科微创伤手术切口的解剖学和临床评价.docx
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心脏外科微创伤手术切口的解剖学和临床评价
心脏外科微创伤手术切口的解剖学和临床评价
外科手术切口的评价，一般应包括显露效果、损伤程度和美容效果3个方面［
1，2］ 。
在体外循环技术、心肌保护措施及其他临床条件不甚理想的早年，心脏
外科手术切口的显露效果是必须首先考虑的。
近年来，随着心脏外科手术技术的提
高和微创外科概念的出现，心脏外科也在不断改进技术和手术切口，以进一步降低
损伤程度、提高美容效果。
现就近年来国内外报道较常见的微创改良手术切口，从
解剖学和临床角度进行综合评价。
1胸骨正中劈开切口（mediansternotomy，MS）
MS于1957年由Julian［3］ 首先报道。
它可较好地显露心脏的大部分结构，
特别是右心和大血管根部，这不但利于这些部位的手术操作，而且使体外循环的建
立更为方便。
该切口虽然对左心的显露相对较差，但通过房间隔入路［4］ 和房
间沟后左心房入路［5］ ，左心腔内的手术操作（如二尖瓣，左心房病变）也可
以获得较好的暴露。
可见，不但大部分心脏手术均可经MS完成，而且一旦术中发现
了新的病变，也可以通过同一个切口进行处理。
除此以外，MS尚有其它优点:
（1）
切口不经过胸腔，术中即使伤及胸膜，也可以马上在直视下进行缝合，因而肺部并
发症明显减少;
（2）操作较方便，切开皮肤、皮下组织，锯开胸骨，可显露全部前
纵隔和上纵隔结构，其深面即为手术部位;（3）与早年的双侧开胸切口（BLT）相
比，切开经过的结构较少，损伤较BLT小。
由于MS以上的诸多优点，在临床中得到广泛应用，并逐渐成为“心脏标准外科
手术切口”。
但是，临床经验表明，MS也同样存在许多不足之处。
包括:
（1）切口
上端一般位于胸骨切迹下方1cm处，下端位于剑突与脐连续线的中上1/3处，其皮肤
切口过长、过高，美容效果不理想［2］ ;
（2）由于该切口使整个前纵隔和大部
分上纵隔暴露手术野，其损伤虽较BLT小，却仍然较大;（3）胸骨创面和术野较大
，切口渗血量多，特别是在肝素化后，有时止血较困难;（4）术中牵引可能致第1
、2肋软骨骨折，使臂丛神经损伤［6］ ;（5）老年和瘦弱的婴幼儿病人，术后
可能发生胸骨裂开［7］ ;（6）婴幼儿病人，术后常发生胸廓畸形;（7）发生其
它的并发症，包括:
纵隔感染、切口溢液、切口裂开等［7～9］ 。
MS这些不足之处虽可通过一定的途径得到解决，但效果并不理想。
这也正是近
年来有不少学者试图采用其它手术入路替代MS的原因之一。
2微创手术切口（minimallyinvasiveapproach，MIA）
微创手术切口主要是从切口的损伤角度来命名的，实际包括两类手术，一类为
电视胸腔镜辅助手术（video-assistedthoracicsurgery，VATS）［10］ ，另
一类为小切口（minorapproach，MA）手术。
由于心脏外科手术操作的特殊性，在
现有的条件下，通过电视胸腔镜进行心内直视手术尚有较大的难度。
MA手术有切口
小，较美观，术野小，损伤较小等优点。
MA命名主要是从切口的长度来考虑的，但没有一个固定的标准。
一般认为，这
类手术入路的长度较以往的BLT、LT及MS短。
由于体外循环插管占据了一定的空间
，增加了MA的显露难度。
为了更有效地利用切口，有些学者［11］ 将插管移到
股动脉和股静脉。
但是，这种插管不但增加了额外的切口，同时也增加了管道管理
的难度，插管还有可能引起相关的并发症，而且手术费用较高，因此，目前认为使
用这种方法应该非常谨慎。
目前用于临床的MA包括:
胸骨旁切口［12～14］ 、部分胸骨劈开切口［15
～19］ 和侧胸壁小切口［20，21］ 三类。
胸骨旁切口可于双侧胸壁完成。
一般
要切除两根相邻的软骨。
由于该切口距心脏手术部位较近，因此显露效果较好;此
外，切口自身较大不需要或仅要较小的牵引即可达到显露的目的，故因牵引而导致
的损伤较小。
在临床上，右侧胸骨旁切口被用于主动脉瓣置换［12］ ，左侧胸
骨旁切口被用于冠状动脉旁路术和VSD手术［13，14］ 。
但这种入路有以下不足
之处:
（1）术后胸壁有缺损，尽管不会影响生理功能，但却可能在病人心理上产生
不良的影响。
（2）主动脉插管及阻断较困难，使体外循环的建立较为困难，影响
手术的安全性。
（3）左侧切口无法常规建立体外循环，适用于在心脏跳动下的手
术，或者通过主动脉、股动脉建立体外循环。
另外，通过左侧显露心内结构非常困
难。
部分胸骨劈开切口大致包括上半胸骨劈开切口［15］ 、下半胸骨劈开切口
［16，18，19］ 和中间“Ⅰ”形切口［17］ 。
（1）上半胸骨劈开切口可以
满意地显露主动脉根部、上腔静脉和右心耳，通过该切口不但可以满意地建立体外
循环，而且可以方便地进行主动脉瓣、二尖瓣等手术。
该切口的主要缺点在于其切
口上端较高，达到甚至超过胸骨切迹，故美容效果不太理想。
（2）下半胸骨劈开
切口可显露大部分心脏手术部位，能完成主动脉瓣、二尖瓣置换、房间隔缺损、室
间隔缺损、心房粘液瘤手术和某些部位的冠状动脉旁路术［16，18，19］ 。
这
种切口使用范围较广，但其切口上缘达胸骨角，高度与MS接近，且由于切口正方未
切断的胸骨部分有时正好位于主动脉根部的前方，不利于主动脉插管。
（3）中间
“Ⅰ”形切口是于胸骨中部将其横断后，在将中间被横断的部分纵行劈开。
该切口
显露效果类似于下半胸骨劈开切口，而操作却较为复杂［17］。
由于部分胸骨劈开切口的上端或下端尚有部分胸骨未被切断，当牵引切口时，
可能造成相应水平的肋间结构的撕裂伤。
此外，这种切口自身的操作较MS复杂，有
时尚需要切断ITA。
由此可见，部分胸骨劈开切口虽然长度较MS短，而其美容效果
、损伤程度有时却并不明显优于MS。
RALT小切口［20］ 与标准RALT相比长度明显缩短。
在操作中，有时要切除
一段肋软骨，因此实际上类似于右胸骨旁切口，但其显露效果却不如右胸骨旁切口
。
左前外侧小切口无法通过术野建立常规的体外循环，另外，心内结构也难以通过
左心本身的切口显露，因此仅可完成一些心外的操作，如PDA和冠状动脉手术。
除了以上的各类MA外，另有作者［21］ 采用了双侧MA进行冠状动脉旁路术
。
左侧采用第三肋间MA，用于ITA的吻合，右侧则于下位胸骨旁至腹部作胸腹联合
MA，用于胃网膜右动脉的吻合。
这种手术较MS下的冠状动脉旁路术损伤小，但无法
常规建立体外循环，另一方面，过多的切口显得较为繁琐。
此外尚有作者［21］
采用了横行小切口，其操作类似于BLT。
这种切口的皮肤切口虽较短，但术中仍
需很大的牵引方可将胸廓牵开，因此，与BLT相似，切口外的胸壁结构因牵引而致
的损伤将不可避免。
3存在的问题
综上所述，目前临床上所采用的上述各种心外科手术切口均有各自的缺点。
在
各种技术条件较为完备的，某一手术的实施，可以通过多种手术入路来完成。
从病
人的角度来讲，MA更易于接受。
近年来，尽管有不少种类的MA被用于临床，但是有
时效果并不十分满意，主要原因在于:
（1）大部分MA并不满意，没有达到在保证良
好显露的前提下，尽量使损伤最小、切口最美观的目的;
（2）每种MA的手术适应证
不明确，切口的利用效率低;（3）每种具体的心脏手术的最佳入路不明确，不能得
到最佳的效果;（4）可供选择的手术入路较少，有些心脏手术使用现有的MA不能得
到满意的治疗;（5）现有关于MA的报道均为临床经验的总结，缺乏系统的应用解剖
学研究，在临床中尚未能被规范化应用。
以上问题的解决，对心脏外科MA手术的应
用有重要的意义。
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