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经皮穿刺肝胆管引流术

PTCD-经皮肝穿胆道引流术

2016-12-2708:

20

 

崔彦教授,解放军306医院,普外科

恶性梗阻性黄疸被发现时多已晚期,据统计其中只有7%能作外科根治术,姑息

分流旁路术也仅适用于其中19%的病例。

临床为改善恶性梗阻性黄疸患者症状、提高生活质量和延长生命,经皮穿肝内胆管引流术(PTCD)及胆管内支架置放术有较好作用。

经皮肝穿胆道引流术(percuteneoustranshepaticcholangiodrainagePTCD)是指在影像设备(通常为DSA下X线透视或B超)引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管,使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。

主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。

包括外引流、内引流和内外引流,是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。

外引流:

当引流管不能或不必通过梗阻部位,将胆汁引流至体外引流袋。

肝门部梗阻或化脓性胆管炎,可多支引流。

内外引。

适合手术的有:

1、手术不能切除的恶性梗阻性黄疸,如胰腺癌。

2、原发性胆系

恶性肿瘤,以及肿瘤已侵犯到肝门部胆管汇和处。

3、中晚期肝癌造成的梗阻性

黄疸。

4、肝门区转移性肿瘤、肿大淋巴结压迫胆总管。

5、各种因素致使外科手术危险性大不易手术者。

如:

年老体弱,心肺功能不全等。

6、外科手术前作暂

时引流以改善全身状况,为手术作准备。

禁忌手术的情况有:

1、凝血机制差,

凝血酶原时间低于70%。

2、脓毒血症。

3、大量腹水。

4、终末期病人。

流:

导丝顺利通过梗阻进入十二指肠,采用内外引流管将胆汁引流至肠道。

通常外引流通道为关闭状态,留作冲洗和后续治疗用

一、引导设备

1、DSA下X线透视:

传统,仍然是主要手段。

优点:

引导手术全过程,可实时动态监视导管、导丝的走向

缺点:

辐射损害、需要盲目试穿。

2、B超引导:

优缺点与上相反

3、B超+透视:

B超引导胆管穿刺,可视性和准确性好;后续操作透视的优点可发挥。

缺点:

设备依赖性强。

二、适应证和禁忌证

1、适应证

1.1晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻,行姑息性胆道引流。

1.2深度黄疸病人的术前准备(包括良性和恶性病变)。

1.3急性胆道感染,如急性梗阻性化脓性胆管炎,行急症胆道减压引流,使急症手术转为择期手术。

1.4良性胆道狭窄,经多次胆道修补,胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。

1.5通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。

2、禁忌证

2.1对碘过敏,有严重凝血机能障碍、初学倾向,严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。

2.2肝内胆管被肿瘤分隔成多腔,不能引流整个胆管系统者。

2.3超声波检查证实肝内有大液平面,Casoni试验阳性,疑为肝包虫病者。

2.4超声检查肝内胆管直径<4mm,肝外胆管直径<10mm者;2.5不能配合穿刺者。

术前准备

1完善B超、CT等检查,详细了解患者病情,结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路。

2、检查血细胞分析、肝功能、凝血功能等。

3、术前禁食8-12小时。

4、术前用药:

术前1至2天预防性应用胆道排泄性抗生素。

术前30分钟肌注阿托品0.5mg,安定10m®严重黄疸病人术前三天注射维生素K。

5、大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者经剑突下入路。

6、术前应取得患者理解和配合,应向病人作必要的解释,签署知情同意书。

四、器材准备

1、二步法穿刺套装:

Chiba针、套管针。

2、一步法穿刺套装:

Chiba针、微导丝、套管针。

3、B超引导穿刺:

超声反射套管针。

4、其它器材:

引流管(8.5F)、超滑导丝、导管鞘(必要时)、尖刀片、扩张器和超硬导丝一般不用

五、操作技术

经皮穿肝内胆管引流术(PTCD)技术:

一般选右腋中线第7-9肋间隙为穿刺点,常规消毒、铺巾,2%利多卡因局麻。

在B超引导下,应用22G(0.71毫米)穿刺针避开胸腔、肝动脉、门静脉穿刺肝内胆管,回抽可见粘稠胆汁回流。

确定穿刺针进入胆道后,在X线监视下造影,了解阻塞情况及是否有造影剂外溢等情况。

如果位置理想,用导丝引导换下细穿刺针,置换入5F套管,选好位置用交

换导丝导入8.5FPIG-TAIL引流导管(猪尾巴)。

再造影观察引流管位置及无造影剂外溢后,皮肤缝合固定,无菌敷料包扎,外接引流袋。

一般在经皮穿肝内胆管引流术(PTCD)后2周行胆管内支架置放术。

1、入路选择

1.1右侧胆管入路:

透视下定位:

腋中线,透视下体外用穿刺针指向第11肋骨头,水平夹角10-20。

1.2剑突下入路:

体表定位:

触摸剑突下1-2cm,向左旁开2cm贴近左肋缘。

2、麻醉、切口、穿刺

2.1肋骨上缘进针麻醉。

皮丘、屏气下快速进针入肝。

边退针边注射。

2.2皮肤切开可先行,亦可在细针穿刺胆管显影后进行。

2.3细针穿刺在透视下进行。

透视下穿刺针穿水平向第11肋骨头方向穿刺右胆管

(距11肋骨头2cm)。

左侧胆管穿刺指向肝门部。

边退针边注射对比剂。

3、PTC

3.1使用稀释1/2的对比剂。

以免影响观察后进的导丝和导管。

3.2胆管显影特征缓慢流动的树枝状影,不消散。

快速流动并消失为肝静脉、门静脉或肝动脉。

团状片状为肝实质,肝包膜。

3.3PTC不作为诊断,仅使胆管显影提供穿刺靶点

3.4对比剂用量5-15ml,以免引起菌血症

4、胆管穿刺置管

4.1一步法:

经细针引入微导丝。

撤针引入套装(5F)。

更换超滑导丝和导管(4F锥形导管)

4.2二步法:

选择穿刺靶点,预留后续操作空间。

一般选择直顺的胆管分支,不宜靠近肝门。

屏气、穿向靶点。

刺中可见胆管变瘪。

抽出针芯可见胆汁流出。

一般不必注入对比剂。

若未刺中,立即转动机架至斜位或侧位,观察针尖与胆管的前后关系。

调整方向继续进行穿刺。

成功后送入超滑导丝和导管

5、通过梗阻

5.1导丝直接通过时即跟进导管入十二指肠,并造影证实。

5.2使用椎动脉导管或cobra管(蛇管4F)引导至梗阻部位,再用导丝试通。

键是对准梗阻部位,即盲端。

必要时在右前斜位透视下操作。

5.3必要时使用导管鞘,方便更换导管和注入对比剂使梗阻部位显影。

5.4通过困难时置入外引流导管。

6、置入引流管

6.1选择引流管:

胆汁无感染可用7-8.5F。

感染或有胆泥10-12F。

最好有内外固

定装置、表面超滑和推进钢芯。

6.2将组装好的引流管沿导丝推入导管至转弯处。

松解固定,后撤钢芯2cm。

引流管与钢芯一起推进2cm。

重复,直至引流管标志点进入胆管。

撤出钢芯和导丝。

锁紧内外固定装置。

6.3造影复查。

外引流接引流袋。

内外引流用肝素帽或三通封管

7、PTCD支架置放术的操作方法

7.1一般在PTCD引流后1周进行,亦可同时进行。

行经皮胆道造影(PTC)然后经左或右胆道分支穿刺插管,在5F长鞘置入胆道,然后用超滑导丝和5F导管试通过阻塞段,在导丝、导管跨过阻塞段置于十二指肠后,跟进导管鞘。

经鞘侧壁行远近端造影,以便确定阻塞段长度并选择支架长度。

沿导丝用球囊导管行阻塞段扩张,经导管更换超硬导丝后撤出球囊导管。

将置入器沿导丝插入病灶部位,再次造影证实支架位置后缓慢回撤外鞘,直至支架完全释出。

支架置入后再次造影,了解梗阻改善情况,必要时再次球囊扩张或置入另一支架。

7.2两步法优点:

7.2.1胆汁引流后黄疸指数下降,全身症状改善。

722PTCD术后1周经皮穿肝通道已建立,置放内支架容易。

7.2.3患者出血少,痛苦轻。

六、术后处理

1、后需卧床24小时。

每小时测血压和脉搏一次,生命体征监控24Hr。

应用广谱抗生素、止血药和维生素K1,注意补充电解质,必要时输血。

2、注意引流胆汁内的含血量,检查上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激征。

外引流者观察胆汁流量和性状,必要时进行胆汁细菌培养。

3、内外引流者可每天打开引流管观察胆汁性状。

然后用生理盐水替硝唑10ml缓慢注入再封管。

保持引流管通畅和避免引流管脱出。

住院期间:

术后5-7日,每日用100毫升生理盐水加庆大霉素16万u冲洗1-2次。

胆汁从浑浊墨绿色变清黄后,可以隔日冲洗一次。

一般引流管可应用3个月。

若患者出院,应注意学会

引流管护理,定期门诊随访观察,三个月后或者必要时复查X线检查并更换引流管。

4、观察外固定情况,防止脱管。

定期局部消毒更换敷料。

5、引流管不通应造影复查。

局部黄色液体漏出可能为导管退出或腹水渗漏。

七、并发症及其处理

1、胆心反射:

可能致命。

使用吗啡和阿托品。

2、菌血症及败血症。

梗阻的胆管常有感染,术前及术后应用广谱抗生素和尽可能将胆汁抽吸出,可减少并发感染。

3、胆道出血。

胆管血管瘘较常见,若少量出血用止血药可愈合。

如果大的动脉与胆管有瘘时,出血不停止则需作肝动脉栓塞治疗。

一般在B超引导下穿刺可

减少或避开损伤血管。

4、动-静脉瘘,包括肝动脉-门静脉瘘和肝动脉-静脉瘘,大的分支瘘可行栓塞治疗。

5、胸腔并发症,如气胸、血胸、胆汁胸等。

选好穿刺部位避开胸膜腔可避免。

6、出血,包括肋间动脉出血、腹腔内出血等。

术中注意应用止血材料处理穿刺针道可减少或避免。

必要时请外科会诊处理。

7、电解质紊乱:

外引流可发生电解质紊乱,补充和改内引流。

8、引流不畅:

造影复查发现原因,采取针对性措施。

9、穿刺点腹水渗漏:

更换大号引流管或支架,或者腹腔置管引流。

10、胆瘘。

是严重并发症,多于引流术失败后,胆汁瘘入腹腔引起胆汁性腹膜炎,须外科处理。

目前应用细针穿刺成功后,再置换入套管和导丝的技术可减少此并发症

11、特别提出注意防止后期引流导管脱出、堵塞、感染。

只要注意护理及定期冲

洗引流管可减少其发生。

长期引流者定期更换引流管,1-3个月更换一次。

八、后续治疗

部分患者经皮穿肝内胆管引流术(PTCD)治疗后,病情好转,若适合放、化疗,

则应积极予以抗肿瘤治疗。

另外部分患者经皮穿肝内胆管引流术(PTCD)治疗

后,可能阻塞减轻,若能置入胆道支架则可拔出引流管,这样可以改善患者生活

质量。

九、总结

梗阻性黄疸是临床中常见的问题,可引起全身的病理生理学改变,

包括内毒素、

免疫功能降低、肠道菌群移位等,直接影响道患者的治疗和预后。

PTCD是降低

胆道压力的一种有效方法,大量含有内毒素的胆汁引流出体外,

可以不同程度减

少患者发生致死性并发症的危险。

随着介入穿刺技术的进步和导管技术的发展,

PTCD在临床上仍有较为广泛的应用价值,尤其是对于超声引导下PTCD是一种

简便、安全、实用的胆道减压方法。

这项技术的主要优势有:

1.穿刺准确性高、

并发症少。

2.超声清晰动态显示肝内胆管扩张程度及走行、为穿刺部位和路径的

选择提供了可靠的技术保证。

3.彩色多谱勒超声能区分扩张的胆管及周围的重要

血管,提高了穿刺的安全性,故在临床上应用广

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