政府采购合同履约验收书参考样本(货物类）.docx

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政府采购合同履约验收书参考样本（货物类）

采购单位

项目名称

项目编号

供应商

合同签订时间

合同金额

合同签订时间

合同工期

验收时间

分期验收

是£否□

分期情况

共分期，此为第期验收

验收内容

供应商提供的货物清单是否与招标（采购）文件、投标（响应）文件、封存样品、政府采购合同的内容相符

技术性能

指标

售后服务

承诺

安全标准

合同履约

时间、地点

£符合£不符合

合格£

不合格□

合格□

不合格□

合格□

不合格□

合格□

不合格□

专业检测机构情况说明

存在问题

和改进意见

验收结论

合格□不合格□

验收小组意见

代理机构意见

经办人：

负责人：

（单位公章）

采购单位意见

经办人：

负责人：

（单位公章）

供应商确认

（单位公章或授权代表签字）

说明:

1.该表为货物类项目履约验收的参考样表，采购人或采购代理机构可以根据工作实际进行调整。

2.“采购代理机构意见”，履约验收工作由采购人自行组织的，无需填写该项内容。

3.大型或者复杂的政府采购项目，应当邀请国家认可的质量检测机构参加验收工作。

4.本表一式三份，采购人、政府采购代理机构、供应商各一份。