一例急性左侧基底节区脑梗塞病人溶栓后的护理概要.docx

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一例急性左侧基底节区脑梗塞病人溶栓后的护理概要

一例急性左侧基底节区脑梗塞病人溶栓后的护理

神经内科：

许翠萍

指导老师：

吴玉娥

一例急性左侧基底节区脑梗塞病人溶栓后的护理

目录

v介绍…………………………………………………………………P3

v个案护理评估……………………………………………………P4～5

v护理计划……………………………………………………………P5～7

v专科康复计划………………………………………………………P7

v总结…………………………………………………………………P7～8

v参考文献……………………………………………………………P8

v附件

✓中风介绍P8

✓肌力分阶P9～10

✓功能性健康型态（FHPs）P10～11

一、介绍：

脑梗死（Cerbralinfarction，CI）脑梗死主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也有因异常物体（固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。

前者称为动脉硬化性血栓形成性脑梗死（ABI），占本病的40％～60％，后者称为脑栓塞（CE）占本病的15％～20％。

此外，尚有一种腔隙性脑梗死，系高血压小动脉硬化引起的脑部动脉深穿支闭塞形成的微梗死，也有人认为少数病例可由动脉粥样硬化斑块脱落崩解导致的微栓塞引起，由于CT和MRI的普及应用，脑梗死好发者为50～60岁以上的人群，常有动脉粥样硬化高血压风心病冠心病或糖尿病，以及吸烟饮酒等不良嗜好的患者约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。

起病前多有前驱症状表现为头痛头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。

起病一般较缓慢患者多在安静和睡眠中起病多数患者症状经几小时甚至1～3天病情达到高峰

脑梗死发病后多数患者意识清醒，少数可有程度不同的意识障碍一般生命体征无明显改变如果大脑半球较大面积梗死、缺血、水肿，可影响间脑和脑干的功能，起病后不久出现意识障碍甚至脑疝、死亡如果发病后即有意识不清，要考虑椎-基底动脉系统脑梗死。

有人统计其发病率相当高，约占脑梗死的20％～30％。

脑梗死是脑血管病中最常见者，约占75％，病死率平均10％～15%，致残率极高，且极易复发，复发性中风的死亡率大幅度增加。

该病属中医学卒中、中风、类中风、偏枯、半身不遂等范畴。

二、个案资料

患者林日昌，男，53岁，（既往健康状况详见入院评估表）2015-11-02因“突发意识不清，右侧肢体乏力，言语不清3.5小时”入院，颅脑CT拟"1.左侧基底节区脑梗塞，2.脑萎缩。

"入院时T36.8℃，P76次/分，R20次/分，BP155/80mmHg。

意识清楚，构音欠清，GCS评分15分（E4V5M6）。

双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射存在，右侧中枢性面瘫，颈无抵抗。

胸骨左侧第3~4肋间可闻及4/6级吹风样SM右上肢肌力2+,级，右下肢肌力2+级，肌张力稍增高，左侧肢体肌力正常。

NIHSS评分11分。

诊断：

1.急性左侧基底节区急性脑梗塞2.高血压病2级极高危组3.脑梗塞后遗症。

患者通过溶栓、改善脑循环、营养脑细胞、抗血小板凝集、针灸理疗等康复治疗后神志转清，右上肢肌力5级，右下肢5级。

三、护理评估：

一、健康观念、健康管理型态

自觉健康状况：

一般

既往病史：

①高血压病2级极高危②.脑梗塞

家族史、过敏史：

无。

吸烟、饮酒：

无

药物依赖、药瘾、吸毒：

无

环境中危险因素：

无

遵从医护计划、健康指导：

遵从

寻求促进健康的行为：

无

对疾病的认识：

部分认识

二、营养、代谢型态

膳食种类：

低盐低脂半流质饮食

饮食习惯：

无偏食

食欲、进食方式：

协助饮食

咀嚼、吞咽困难：

无

饮水：

呛咳

三、排泄型态

大便：

每日一次，无便秘、腹泻及失禁，颜色、性状正常，不需使用泻剂

小便：

可自解小便，无排尿困难，使用尿壶

四、活动、运动型态

生活自理能力：

不能自理

活动：

溶栓前右侧肢体肌力2+级；溶栓后右上肢体肌力5级，右下肢体肌力5级，

五、睡眠、休息型态

睡眠：

无失眠

辅助睡眠：

无

六、认知与感知型态

视力、听力：

正常

语言能力：

构音欠情

皮肤：

完整

七、自我概念型态

对自我看法：

不满意

情绪：

偶有低落、焦虑

八、角色与关系

就业情况：

个体户

家庭结构：

子女均体键，且居住在一起，家庭关系好。

社会交往情况：

一般

角色适应：

一般

经济状况：

好

九、性、生殖型态

性型态：

衰退

生殖型态：

：

衰退

十、压力、应对型态

对疾病和住院反应：

害怕疾病预后差

支持系统：

子女非常支持，留家人陪护

家庭应对：

能接受和满足

十一、价值、信念型态

宗教信仰：

无

四、护理计划：

本个案运用功能性健康型态（FHPs）评估方法，通过评估→存在护理问题→采取相应措施→进行效果评价，护士依护理程序逐项落实，减少漏项，根据患者个体差异和病程随时调整复康护理计划，让病人得到更好的护理，促进健康，并增加护士的护理知识和操作能力。

护理诊断

护理措施

评价

02/11

有出血的危险

严密观察患者全身皮肤黏膜有无出血点、有无牙龈出血、有无血尿、有无黑便

03/11患者未出现全身皮肤黏膜出血点、有、无牙龈出血、无血尿、无黑便

02/11

有皮肤完整性受损的危险

●保持床单位干洁、平整，每天早晚擦身1次，汗湿衣服及时更换。

●每2小时翻身一次，每天交接班时检查受压皮肤情况

●4/11各受压皮肤完整，无破损

07/05

自理缺陷

—与中风后右侧肢体偏瘫有关

●备呼叫器，常用物品置病人床旁,及时提供便器，协助做好便后清洁卫生，保持床铺干洁。

●每日行患侧肢体功能锻炼，按摩患肢。

●每天送康复科行针灸治疗，协助病人肢体功能位，定时按摩肢体，防止关节僵硬

10/06

●病人住院期间生活需要得到满足

●能用自行进食

●病人在轻微协助下能翻身

05/11

焦虑:

与担心疾病预后差有关

●耐心观察患者情绪，与病人一起分析焦虑的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素

●每天坚持与病人进行健康知识宣教，耐心给予安慰、劝说、诱导和支持，用各种方式矫治病人的心理障碍，同时调整环境，培养病人的兴趣，建立良好的护患关系，促使肢体功能的康复（3）

●与家属沟通，希望家属每天探望病人，减轻病人孤独感。

●10/11患者情绪平稳，能正视疾病并能积极进行康复治疗

五、康复计划：

1、心理护理：

为患者提供舒缓情绪机会与空间，向患者解释病情、肢体功能复康进展程度，增强其信心；

2、康复指导：

配合治疗师及康复期运动计划，日常生活能力训练﹑床上良肢位摆放、患者复康期自床上运动至站立、行走、爬楼梯等运动循环渐进的训练，而达到基本生活自理的目标。

饮食指导：

饮食要均衡，多食高纤维食物；

3、病房环境要求：

病房安全设施和配套辅助设施方面的指导和改善，室内光线要充足，地面不可凹凸不平及湿滑，浴室应放置防滑垫，安装牢固的扶手于墙上，利用冲凉椅洗澡；床旁安装床头灯，便椅或便壶放在床边，睡床的高度和硬度要适中。

4、药物指导：

遵医嘱正确服用药物，指导家属予患者监测血压并维持其血压稳定，坚持定时、定量服药，减少血压波动对血管的损害，并注意药物作用及副作用。

5、出院前：

安排照顾者进行培训，巩固患者及照顾者适应技能及掌握知识与技能教育，对一些技能性操作如翻身、按摩、肢体功能训练等采用先讲解再演示，再由患者及家属重复，对不足之处及时纠正，康复教育可以使患者及家属认识到长期康复模式的重要性,并能增加患者出院后继续康复的自觉性。

经治疗及复康，患者情绪稳定，生命体征平稳，右上肢肌力5-级，右下肢5级，左上下肢肌力5级，大小便正常，睡眠胃纳好。

六、结论：

护理程序是护理专业化的标志，使用护理诊断是世界各国发展潮流（3）。

在运用护理程序实施护理时，主动接触患者，广泛收集资料，在充分分析患者整体情况的基础上制定出适合患者的护理诊断和护理措施，同时认真实施，及时评价和修订，为患者提供了理想的护理康复过程；且通过个案护理形式的学习，增进了对中风疾病的特殊护理的认识，了解中风复康护理的概念，明白专责护士在中风复康的角色，掌握中风复康护理的有关知识和技巧，并能对病者提供了全人和延续护理,提高患者的生活能力，有利于患者情绪的稳定、角色功能和生活质量的改善，促进患者康复。

参考文献：

[1]董亚贤，梁风桃，黎振平等，急性脑梗死的基础性治疗[J].实用神经疾病杂志，2005,8（6）：

6-8.

[2]LennonS,AshbumA.Thebobathconceptinstrokerehabilitation:

Afocusgroupstudyoftheexperiencedphysiotherapists,perspective[J].DisabilRehabil,2000,22（15）:

665-674.

[3]祝芄，曹智刚.护理程序在脑卒中康复护理领域中的应用.中国康复，19（5），2004:

315-316

中风的介绍

1．中风的定义：

是指脑血管破裂或闭塞，致使脑部血液循环不足，脑细胞不能正常活动，有害的新阵代谢废物累积，脑细胞会迅速死亡，并引起相关的神经功能障碍。

2．中风的分类：

肌力分级标准：

（Muscle-StrengthScale（MRC）

肌力分级标准

0级

肌肉完全瘫痪，无收缩。

1级

可看到或触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级

肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级

在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4级

能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级

正常肌力。

功能性健康型态（FHPs）

1.健康感知与健康管理（healthperceptionandhealthmanagement）对自身健康状况的认识和感受及其维护健康的行为。

2.营养与代谢（nutritionandmetabolism）包括营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等与新陈代谢和营养过程有关的问题。

3.排泄（elimination）主要指排便和排尿的功能和模式。

4.活动与运动（activityandexercise）日常生活活动、休闲娱乐活动以及锻炼的方式及与之相关的活动能力、活动耐力和日常生活自理能力。

5.睡眠与休息（sleepandrest）睡眠、休息和放松的模式。

6.认知与感知（cognitionandperception）神经系统的感知功能与脑的认知功能。

7.自我概念（self-concept）对个性特征、社会角色和身体特征的自我认识与评价。

8.角色与关系（rolesandrelationships）个体在生活中的角色及与他人关系的性质。

9.性与生殖（sexualityandreproduction）包括性别认同、性角色行为、性功能和生育能力。

10.压力与压力应对（copingandstresstolerance）个体对压力的感知及其处理方式。

11.价值与信念（valuesandbeliefs）个体的价值观和信仰。