医疗技术项目准入申请书省厅母版.docx
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医疗技术项目准入申请书省厅母版
医疗技术项目准入
申请书（母版）
申请单位：
主管部门：
申请项目：
申请日期：
广东省卫生厅
二○○三年三月
填写说明
一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。
二、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册的在编或正式聘用人员。
三、第9页，（五）综合技术情况填写本项目开展水平状况及相关技术开展情况。
“存活情况”根据不同项目的技术准入要求填写，如：
肾脏移植存活率95%/年。
四、第11页，根据不同类型的项目填写对应重要相关科室，如肾脏移植技术可填“血透室”等。
本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。
五、本申请书应附如下资料：
1、可行性报告
2、医疗机构执业许可证（复印件）
3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）
4、医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）
5、与本项目相关的《知情同意书》模板。
6、专项管理制度。
2
一、单位基本情况
名称
广州市花都区人民医院
性质
综合性医院（√）、专科医院（）其它：
三级甲等（）、三级乙等（√）、二级甲等（）、其它：
单位地址
广州市花都区新华街新华路48号
邮政编码
联系电话
-7021
传真
项目联系人
联系电话
总占地面积
34506平方米
床位数
860张
在编人员
664人
设置科室
（写名称）
科目核定表：
预防保健科内科呼吸内科消化内科神经内科心血管内科血液内科肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反应专业老年病专业外科普通外科神经外科骨科泌尿外科胸外科心血管外科烧伤科整形外科肛肠科妇产科妇科产科计划生育优生学生殖健康与不孕症妇女保健科妇女青春期保健围产期保健妇女更年期保健妇女心理卫生妇女营养儿科新生儿专业小儿传染病小儿消化小儿呼吸小儿心脏病小儿肾病小儿血液病小儿神经病小儿内分泌小儿遗传病小儿免疫小儿外科小儿普通外科小儿骨科小儿泌尿外科小儿胸心外科小儿神经外科儿童保健科儿童生长发育儿童营养儿童心理卫生儿童五官保健儿童康复眼科耳鼻咽喉科耳科鼻科咽喉科口腔科口腔内科面颌外科正畸专业口腔修复口腔预防保健皮肤科皮肤病性病医疗美容科社区防治临床心理感染科肠道传染病呼吸道传染病肝炎虫媒传染病动物源性传染病蠕虫病结核病科肿瘤科急诊医学科康复医学科麻醉科精神咨询门诊医学检验科临床体液、血液专业临床微生物学专业生化检验临床免疫、血液学专业输血科病理学医学影像科X线诊断CT诊断超声诊断心电诊断脑电及脑血流图诊断神经肌肉电图专业介入放射学专业放射治疗专业中医科中医内科中医外科中医妇产科中医儿科中医皮肤科中医眼科中医骨伤科中医肛肠科中医老年病科针灸科推拿科中医康复学药剂科理疗科营养科高压氧舱室消毒供应室内窥镜室手术室心功能室肺功能室电生理室※其他
3
二、申请项目所在专科情况
（一）人员情况1、总体人员
职称结构
总计人数
卫生技术人员
其他
医生
护士
技术人员
合计
高级职称
中级职称
初级职称
合计
高级职称
中级职称
初级职称
合计
高级职称
中级职称
初级职称
合计
高级职称
中级职称
初级职称
学历结构
总计人数
博士
硕士、研究生
学士、本科
专科及其他
主
要
人
员
情
况
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职务、职称
专业
从事本专
业时间
4
2、项目负责人
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职称
职务
专业
专长
执业医师资格
专职□，兼职□
联系电话
何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：
专业工作简述（含主要科技成就）：
5
3、项目主要人员
（1）
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职称
职务
专业
专长
执业医师资格
专职□，兼职□
联系电话
何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：
专业工作简述（含主要科技成就）：
6
3、项目主要人员
（2）
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职称
职务
专业
专长
执业医师资格
专职□，兼职□
联系电话
何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：
专业工作简述（含主要科技成就）：
7
3、项目主要人员（3）
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职称
职务
专业
专长
执业医师资格
专职□，兼职□
联系电话
何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：
专业工作简述（含主要科技成就）：
8
4、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
（二）
场
所
情
况
独立病区个
独立病床张
其它场所情况（包括专用实验室等）
①名称；平方米。
②名称；平方米。
③名称；平方米。
④名称；平方米。
总面积平方米
（三）专
用
设
备
情
况
名称
型号及产地
台数
必备设备
应有设备
（四）
可开展的检查项目
（五）
综
合
技
术
情
况
已开展项目
开展时间
工作量
（例/年）
手术成功率（％）
备注（存活情况）
9
三、相关辅助设施情况
（一）手术室
工作用房
面积2500平方米
卫生标准I类
设备条件（主要相关设备）
心电监护仪、气体监护仪、心电除颤监护仪、小儿支气管镜、腹腔镜、
输尿管镜、宫腔镜系统、内窥镜主机系统、电切镜系统、食道镜、
支撑喉镜、关节镜及TPS刨削系统、经皮肾镜、妇科腹宫腔镜及子宫粉碎系统、显微镜、B超机、碎石机、超声刀、高频电刀、氩气电刀、
冷冻治疗仪、Ｘ光机、麻醉机、手术床、无影灯、白内障乳化仪、
椎间盘镜手术系统、外科手术电力中心系统、耳鼻喉科动力系统、
液体膨宫仪、等离子射频汽化系统等。
参与项目相关人员（１—３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
（二）ＩＣＵ室
工作用房
面积800平方米
病床11张
卫生标准I类
设备条件（主要相关设备）
中央监护系统、心电监护仪、临时起搏器、除颤起搏监护仪、纤维支气管镜、咽喉镜、雾化器、电磁波治疗仪、床旁连续肾替代系统、连续性床旁血滤机、呼吸机、输液泵、注射泵、胃肠营养泵、
亚低温治疗仪等。
参与项目相关人员（１—３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
（三）实验
检查科
工作用房
面积1500平方米
卫生标准III类
设备条件（主要相关设备）
显微镜、电泳仪、生化分析仪、r-计数仪、电解质分析仪、过敏原检测系统、化学发光免疫分析仪、染色体及骨髓图像分析系统、特定蛋白分析仪、酶标洗板机、血球分析仪、血细胞分类仪、尿液分析仪、培养箱、
细菌培养箱、二氧化碳培养箱、离心机、分光光度计、血气分析仪、
血凝仪、全自动血凝仪、血流变仪、精子分析仪、生物安全柜、微生物分析仪、全自动尿沉渣分析仪、HCG金标检测仪、反渗水处理系统、恒温水箱、恒温器、数码恒温解冻箱、PCR扩增仪一套、荧光定量PCR检测仪、PCR温度循环装置、超低温冰箱等。
参与项目相关人员（１—３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
10
（四）影像检查科
名称
医学影像科
工作用房
面积1100平方米
卫生标准III类
设备条件（主要相关设备）
计算机放射成像系统、Ｘ光照片机、X线透视机、X光断层摄影、X线诊断系统、X线数字成像系统（DR）、X线数字化拍片机（DR）、移动X光机、冲片机、空气消毒机、观片灯、稳压器、全身CT机、磁共振成像系统等。
参与项目相关人员（１—３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
（五）其它相关主要科室
①
名称
工作用房
面积平方米
卫生标准类
设备条件（主要相关设备）
参与项目相关人员（１—３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
（五）其它相关主要科室
②
名称
工作用房
面积平方米
卫生标准类
设备条件（主要相关设备）
参与项目相关人员（１—３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
11
医疗机构伦理委员会意见：
负责人：
年月日
单位意见：
负责人：
（公章）
年月日
主管部门意见：
（公章）
年月日
12
专家评审组意见：
组长签名：
年月日
学术团体意见：
（公章）
年月日
卫生厅意见：
（公章）
年月日
13
主题词：
卫生技术准入△通知
广东省卫生厅办公室2003年3月28日印发
校对：
科教处吴声穗（共印100份）
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