普外科电子病历.docx
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普外科电子病历
ItwaslastrevisedonJanuary2,2021
普外科电子病历
XXX医院普外科
住院电子病历
住院病历
科别:
外二区
床号:
5
住院号:
0000040780
患者ID:
0000549684
姓名:
何XX
性别:
女
年龄:
82岁
婚姻:
已婚
职业:
无
民族:
汉族
籍贯:
广东省?
入院日期:
2010-01-0417:
03:
05
第
1?
次入院
记录日期:
2010-01-0419:
13:
06
病史陈述者:
亲属
可靠程度:
可靠
病?
史
主?
诉:
发现左侧腹股沟区可复性包块10年余,不能回纳11小时。
现病史:
10年前发现右侧腹股沟区有一包块,大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现,平卧休息时可消失,10年来,未积极治疗,包块逐渐增大,大小约3cm×2.5cm×1cm,都可在平卧休息时消失。
11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出,并不能自行送回,伴有局部胀痛不适,、恶性、呕吐(胃内容物)1次,量少。
今来我院,门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院,近来无咳嗽、咯痰,饮食、睡眠好,大小便正常,体重无明显变化。
既往史:
平素健康状况良好,有“风湿”病史10余年,最近2年未积极治疗,无肝炎,无结核,无伤寒等传染病史,预防接种史不详,无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:
出生在当地,无工作,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。
婚育史:
已婚,育二女,配偶已故。
妊娠2次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。
难产及病情:
月经史:
初潮12岁,1~4/28天,绝经年龄50岁,经量一般,无痛经,经期规则。
家族史:
父母已故(死因不祥),否认类似家族遗传病史。
体格检查
生命征:
体温
36.8
℃脉搏
86?
次/分呼吸
20
次/分
血压
140/101
mmHg
一般状况:
发育正常,营养良好,正常面容,自如表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。
皮肤粘膜:
色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。
毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣。
淋巴结:
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部:
头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。
眼睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染,眼球未见异常,角膜未见异常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳廓正常,无耳前瘘管,无外耳道分泌物,无乳突压痛,听力粗测无异常。
鼻外形正常,鼻腔未见异常分泌物,鼻旁窦区无压痛。
口唇红润,粘膜正常,腮腺导管开口无红肿、溢脓,舌苔薄匀,无舌震颤,伸出居中,牙龈正常,牙列齐,双侧扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。
颈部:
无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺未及肿大,无震颤,无血管杂音。
胸部:
胸廓:
胸廓正常,胸骨无压痛,胸部局部无隆起或凹陷
乳房发育正常。
肺部:
视诊:
呼吸运动对称,肋间隙正常
触诊:
语颤两侧对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。
叩诊:
呈清音
肺下界肩胛下角线:
右10肋间,左10肋间
移动度:
右6cm,
左6cm
听诊:
呼吸规整,正常呼吸音,无啰音,无呼气延长,
语音传导对称,无胸膜摩擦音。
心脏:
视诊:
心尖搏动未见异常。
心前区隆起无。
其他部位无异常搏动。
触诊:
心尖搏动未及异常。
在左第5肋间锁骨中线内1厘米。
未及震颤,未及胸膜摩擦感。
叩诊:
相对浊音界正常,如右表:
听诊:
心率86次/min,心律齐
心音S1正常S2正常A2=P2
S3无S4无
无额外心音,
无奔马律,无开瓣音,
无杂音,无心包摩擦音。
右
肋间
左
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线距前正中线cm。
血管:
未及异常,未及脉搏短绌,未及奇脉,未及水冲脉,未及交替脉,未及毛细血管搏动征,未及大血管枪击音。
腹部:
视诊:
外形腹部平坦、对称,腹式呼吸正常,未见胃型,
未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张,
未见手术疤痕,脐正常,无疝。
触诊:
未及腹肌紧张,未及压痛、未及反跳痛,未及液波震颤,
未及振水声。
未及腹部包块。
肝脏:
肝脏未触及。
胆囊:
胆囊未触及,Murphy征(-)。
脾脏:
脾脏未触及。
肾脏:
肾脏未触及,输尿管压痛点(-),肋脊点(-),
肋腰点(-)。
膀胱:
叩诊:
肝浊音界存在,位于右锁骨中线第V肋间,
肝区未及叩击痛,Traube区未及异常,
移动性浊音(-),双侧肾区未及叩痛。
听诊:
肠鸣音正常,未闻及血管杂音。
生殖器:
未查
直肠肛门:
未查
脊柱:
脊柱未见异常,棘突未及压痛,未及叩痛,活动正常。
四肢:
四肢未见异常,关节无红肿、关节无强直,下肢静脉无曲张,未见杵状指趾,肌肉无压痛,无萎缩。
神经系统:
痛/温觉未及异常,触觉未及异常,位置觉未及异常。
肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力V级。
腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,肱三头肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常。
Hoffmann征(-),Babinski征(-),Kerning征(-)。
其他:
无。
专科检查
站位时左侧腹股沟区可见一包块,大小约8cm×10cm×4cm,质中,平卧后包块不可用手还纳腹腔。
辅助检查
B超:
左侧腹股沟区实性团块,网膜疝出可能性大。
最后诊断:
诊断:
左侧腹股沟嵌顿性疝
医师签名:
医师签名:
XXX
日期:
主治医师签名:
XXX
住院电子病历
病程记录
姓名:
何XX
科室:
外二区
床号:
5
住院号:
0000040780
2010-01-0419:
13:
06
首次病程记录
患者以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余,不能回纳11小时”为主诉入院。
(一)病例特点:
1、老年女性,慢性病程,急性发作。
2、10年前发现右侧腹股沟区有一包块,大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现,平卧休息时可消失,10年来,未积极治疗,包块逐渐增大,大小约3cm×2.5cm×1cm,都可在平卧休息时消失。
11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出,并不能自行送回,伴有局部胀痛不适,、恶性、呕吐(胃内容物)1次,量少。
今来我院,门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院,近来无咳嗽、咯痰,饮食、睡眠好,大小便正常,体重无明显变化。
既往有“风湿”病史10余年。
3、入院体检:
体温:
36.8℃脉搏:
86次/分呼吸:
20次/分血压:
140/101mmHg。
4、专科检查:
站位时左侧腹股沟区可见一包块,大小约8cm×10cm×4cm,质中,平卧后包块不可用手还纳腹腔。
5、辅助检查:
B超:
左侧腹股沟区实性团块,网膜疝出可能性大。
(二)诊断依据及鉴别诊断:
一、诊断:
左侧腹股沟嵌顿性疝
诊断依据:
1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余,不能回纳11小时”为主诉入院;2、入院体检:
体温:
36.8℃,脉搏:
86次/分,呼吸:
20次/分,血压:
140/101mmHg。
专科检查:
站位时左侧腹股沟区可见一包块,大小约8cm×10cm×4cm,质中,平卧后包块不可用手还纳腹腔。
辅助检查:
B超:
左侧腹股沟区实性团块,网膜疝出可能性大。
二、鉴别诊断:
1、腹股沟直疝:
多见于老年人,体征同为腹股沟区突出肿块,但由直疝三角突出,回纳疝环压住深环疝块仍可突出。
(三)诊疗计划:
1、完善三大常规、肝肾功能、凝血四项、胸透、心电图等检查;
2、急诊行左侧腹股沟股疝复位修补术。
医师签名:
XXX?
手签:
XXX
姓名:
何XXX
科室:
外二区
床号:
5
住院号:
0000040780
2010-01-0420:
01:
38
术前小结
患者何润当,女,82岁。
入院诊断:
左侧腹股沟嵌顿性疝
病历摘要:
1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余,不能回纳11小时”为主诉入院;2、入院体检:
体温:
36.8℃,脉搏:
86次/分,呼吸:
20次/分,血压:
140/101mmHg。
专科检查:
站位时左侧腹股沟区可见一包块,大小约8cm×10cm×4cm,质中,平卧后包块不可用手还纳腹腔。
辅助检查:
腹部立位片:
心、肺、膈未见明确异常。
腹部立位平片未见明确肠梗阻或气腹征象。
CT检查(中下腹部):
右肾区巨大肿块(中心液化坏死),建议CT增强扫描。
术前诊断:
左侧腹股沟嵌顿性疝
拟手术日期:
2010-01-04
拟施手术名称:
左股疝嵌顿疝还纳修复术
麻醉方式:
连硬外
注意事项:
相关术前检查的结果已回,无手术禁忌,术前备皮,术中、术后可能出现的意外已向患者家属交待,表示同意手术并签字为证。
医师签名:
XXX?
手签:
姓名:
何XXX
科室:
外二区
床号:
5
住院号:
0000040780
2010-01-0500:
30:
38
术后首次病程记录
患者于昨日21时45分在在腰硬联合麻醉下行“左股疝嵌顿疝还纳修复术”。
麻醉生效后患者取平卧位,常规消毒铺巾,取左侧腹股沟韧带中点上方1.5cm至右耻骨结节作一与腹股沟韧带平行斜切口,长约7cm。
术中确诊为左侧腹股沟股疝,行左股疝嵌顿疝还纳修复术。
手术顺利,术后患者安返病房,给予预防感染、补液、止血等治疗,观察病情变化。
医师签名:
樊竞生?
手签:
姓名:
何XXX
科室:
外二区
床号:
5
住院号:
0000040780
2010-01-0508:
36:
53
XXX主任医师查房记录
术后第一天,诉伤口轻压痛,精神可,小便正常,未排气、排便。
查体:
生命体征平稳,腹平软,无压痛,肠鸣音正常。
切口敷料干洁。
张浩主任医师查房后指示继续预防感染、补液等治疗,观察病情变化。
嘱患者以卧床休息为主,伴流质饮食。
医师签名:
XXX/XXX?
手签:
姓名:
何XX
科室:
外二区
床号:
5
住院号:
0000040780
2010-01-0617:
34:
24
术后第二天,诉伤口轻压痛,精神可,小便正常,未排气、排便。
查体:
无发热,心肺未闻及异常。
腹平软,无压痛,肠鸣音正常。
换药见切口无红肿、无渗出,愈合可。
CT(主动脉):
1、右肾富血供肿瘤,考虑右肾动脉、右肾包膜动脉、右侧肋间及腰动脉分支参与供血。
2、右肾动脉开口轻度狭窄。
3、双侧胸腔积液。
4、左侧腹股沟区皮下积气,考虑术后改变。
继续预防感染治疗,观察病情变化。
嘱患者多卧床休息,保持大便通畅。
医师签名:
XXX?
手签:
姓名:
何XXX
科室:
外二区
床号:
5
住院号:
0000040780
2010-01-0709:
00:
26
术后第三天,诉伤口轻压痛,无咳嗽,小便正常,已排气。
查体:
生命体征平稳,心肺未闻及异常。
腹平软,无压痛,肠鸣音稍弱。
伤口敷料少量渗湿,换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出,愈合可。
伤口处予红外线灯治疗。
继续预防感染治疗,观察病情变化。
医师签名:
XXX?
手签:
姓名:
何XX
科室:
外二区
床号:
5
住院号:
0000040780
2010-01-0816:
23:
39
诉伤口轻压痛,间有咳嗽,无腹胀,小便正常,大便未解。
查体:
生命体征平稳,心肺未闻及异常。
腹平软,无压痛,肠鸣音稍弱。
伤口敷料少量渗湿,换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出,愈合可。
考虑脂肪液化。
尿十项:
尿白细胞25个/μl、潜血50个/μl。
继续伤口处红外线灯治疗。
观察病情变化。
医师签名:
XXX?
手签:
姓名:
何XXX
科室:
外二区
床号:
5
住院号:
0000040780
2010-01-1110:
15:
19
XXX主任医师查房记录?
未术不适,精神好,进食可,大、小便正常。
查体:
生命体征平稳,心肺未闻及异常。
腹平软,无压痛,肠鸣音正常。
换药见伤口红肿、挤压时有少量淡红色渗出,愈合可。
张浩主任医师查房后指示继续预防感染、补液等治疗,观察病情变化。
嘱患者多卧床休息,保持大便通畅。
医师签名:
XXX/XXX
手签:
住院电子病历
手术记录
科室名称:
外二区
床号:
5
住院号:
0000040780
病人姓名:
何XX
年龄:
82岁
性别:
女
手术日期:
2010-01-04
术前诊断:
左侧腹股沟疝并嵌顿
术中诊断:
左股疝嵌顿
手术名称:
左股疝复位修补术
手术医师:
XXX
助?
手:
XXX、XXX?
麻醉医师:
XXX?
麻醉名称:
连硬外?
器械护士:
XXX
巡回护士:
XXX?
手术时间:
21:
45
起
00:
10?
止
共
2
小时
25
分
手术经过:
麻醉成功后,患者取平卧位,术野常规消毒、铺巾,取左侧腹股沟韧带中点上方1.5cm至左耻骨结节作一与腹股沟韧带平行斜切口,长约5.5cm(术中向外上延长切口至长约8cm),切开皮肤、皮下组织,显露腹外斜肌腱膜及外环,剪开腹外斜肌腱膜,妥加保护髂腹股沟神经及髂腹下神经,在腹外斜肌腱膜下充分游离,向下至腹股沟韧带,向上充分暴露弓状缘及联合腱,游离子宫圆韧带并将其与腹内斜肌、腹横肌及联合腱一起牵向内上方,显露腹股沟管后壁,沿腹股沟韧带纤维方向打开腹横筋膜,推开下面的腹膜外脂肪组织,显露股环上方的疝囊颈部,将疝囊往上提起,同时在股部用手指将疝块向上推顶,疝块难以拉出,将囊颈附近腹股沟韧带切开,使疝环松解。
切开疝囊前壁,疝囊内有少许腹水,疝内容物为大网膜,部分大网膜苍白,血运欠佳,遂切除部分大网膜,剩余部分妥加止血后送入腹腔。
将疝囊剥离到颈部,在颈部做高位荷包缝合,收紧缝线后环绕一圈结扎。
在距荷包缝合约0.5cm处剪去多余的疝囊壁。
用7号丝线将腹股沟韧带8字缝合修复,将耻骨梳韧带和腹股沟韧带缝合3针,最内侧一针将陷窝韧带缝合在内,封闭股环。
分层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤。
术程顺利,麻醉佳,出血不多,术后安返病房。
术者签名:
XXX
手签: