第16章 精神病学和一般医学.docx

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第16章精神病学和一般医学

第十六章

精神病学与一般医学

第一节概述

本章涉及在初级医疗机构或综合医院患者中常见的精神障碍和躯体疾病同时发生的情况。

也包括严重程度尚未达到诊断标准的心理症状，这些心理症状也可导致严重的病态，以至耗费了更多的医疗服务。

心理问题的确不容忽视：

●病情严重者可能有必要接受精神科治疗；轻度障碍者给予简单措施即可缓解

●慢性内科疾病患者伴有精神障碍会明显降低日常生活质量

●心理问题是导致内科治疗依从性差和不恰当使用医疗服务的常见原因

●心理问题与促发和加重内科疾病的行为和生活方式有关（例如吸烟、过量饮酒、体力活动的减少）

当必须对以上精神障碍给予治疗时，通常由治疗躯体疾病的临床医生作为整体医疗的一部分给予提供。

然而，更严重的精神障碍则需要由精神病学家和心理学家进行处理。

一、流行病学

在普通人群中，躯体疾病和躯体症状导致精神障碍的患病率增加（Wells等1988；Kroenke和Price1993）。

世界卫生组织（WHO）曾对14个国家初级医疗机构的患者进行了协作研究：

所有中心的研究结果显示躯体症状和精神障碍之间有极其显著的相关性，尽管对疾病及其处理有着不同的文化见解。

中、重度的躯体疾病可伴发精神障碍，同时，众多医学难以解释的症状（例如那些显然没有足够的病理学基础的症状）和精神障碍之间也存在线性关系。

医学难以解释的症状比那些能够以躯体疾病解释的症状更为常见，医学可解释和非医学可解释的躯体症状常同时存在（Kisely和Goldberg1996;Simon等1996;Kisely等1997;G.Simon2000）。

有关综合医院住院患者、门诊患者和急诊室患者的众多研究均发现躯体疾病和精神障碍之间的相关性。

例如，对内科患者的调查显示有四分之一以上的住院患者有精神障碍。

这些障碍的发生率和性质取决于患者的年龄、性别和收住何种专科病房。

例如，情感障碍和适应障碍更常见于老年人；饮酒问题则常见于青壮年。

心理问题在急诊室、妇产科诊室以及内科门诊均十分常见。

器质性精神障碍常见于老年病房；饮酒问题常见于肝病专科。

二、非专科的处理

认知

有许多证据表明初级医疗机构的医生经常未能认识到躯体疾病患者所发生的精神障碍（Goldberg和Huxley1980）。

与此种情况相类似的是，内科和外科病房患者的精神障碍也常常被忽略。

晚近的研究证实，在综合医院的患者中，很多情感障碍、器质性精神障碍以及大部分饮酒问题均未被发现。

对心理问题的认识取决于意识到其临床重要性、并愿意进行全面的筛查提问以及必要时作进一步的询问。

如果临床医务工作者具有解释和应用筛查结果的技能，心理问题筛查工具可起到一定的作用。

无论是在初级医疗机构，还是在综合医疗机构，躯体疾病的心理治疗大多由医生及其临床工作组来进行，而并非精神病学家。

所以，重要的是医护人员和其他专业工作人员具有自己制定合理的干预方案和鉴别哪些患者需要专家治疗的知识和技能。

他们也必须意识到，对于任何群体而言，替代疗法和补偿疗法的确是值得考虑的（Deihl和Eisenberg2000）。

跨文化研究广泛关注不同文化采用传统治疗方法的态度和临床实践上的差异。

讨论病情、拟定医嘱、收集资料、主动询问患者有关疾病的信念和担忧、与亲属沟通以及乐于为有更多需求的少数患者给予更多的关照是综合医疗措施的各个组成部分。

在此过程中，护士和其他临床工作人员能够起到主要作用，但本章所讨论的专业性问题可能需要精神病学或临床心理学专科的干预。

三、本章结构

本章涉及了在专栏16.1中的关于心理因素和躯体疾病关系的大部分内容。

但在阅读时需结合其他章节，尤其是分离性障碍和躯体形式障碍，神经精神疾病，自杀和自杀企图等。

特别要加以提示的是，对那些医学难以解释症状，被分为在本章中进行说明的主要部分，以及在第十章中根据DSM和ICD分类为躯体形式障碍的有关章节。

专栏16.1心理因素和躯体疾病的关系

心理因素影响躯体疾病的发生和病程

心理因素与难以解释的躯体症状（见第十章）

躯体疾病所致的精神障碍：

●痴呆，谵妄以及其他认知障碍（见第十四章）

●药物副反应

●应激相关，焦虑，情感障碍（见第八、九和十一章）

偶然同时发生的精神和躯体障碍

伴有躯体并发症的精神问题：

●自杀和故意自伤（见第十七章）

●酒精和其他物质滥用（见第十八章）

●进食障碍（见第十五章）

第二节精神障碍和躯体疾病偶然并存

精神障碍和躯体疾病经常各自独立发生，而后产生相互影响。

精神障碍可影响患者对躯体症状的反应，以至给医疗处理带来更多的问题。

例如，进食障碍很有可能使糖尿病的治疗复杂化；抑郁是导致心肌梗塞死亡率和发病率增加的危险因素（见第491页）。

焦虑和抑郁也是影响患者内科治疗依从性的危险因素（DiMatteo等2000年）。

另一方面，躯体疾病有可能加重精神障碍。

躯体疾病的存在是初级医疗机构中轻型情感障碍发生的危险因素，也是导致焦虑和抑郁发生的危险因素。

偶尔也有随着严重内科疾病的发生而慢性精神障碍明显改善的情况。

第三节心理因素对躯体疾病发生和病程的影响

一、历史背景

在整个20世纪，人们对于心理因素作为严重躯体疾病的病因（心身医学）的探讨有着浓厚兴趣。

随着医学知识水平的提高，加之对精神动力学理论的怀疑，以及出于对既往研究结果在方法学上有缺陷的考虑，使人们更为谨慎和严格的审视心理因素和社会因素在内科疾病发生和发展中的其他危险因素的可能相互作用。

一批主要在北美工作，但深受弗洛伊德及其追随者们影响的精神动力学家们，首先提出了心身疾病的概念。

这一术语最初指这样一种观念：

心理因素可通过心理生理学机制直接导致躯体疾病（该术语被长期使用，但含义更为广泛，指在内科疾病中心理因素和躯体因素相互作用的各种途径）。

在20世纪30年代，曾有两种众所周知的理论。

美国心身学会的创始人FlandersDunber提出个性类型可能与特定疾病的发生有关。

芝加哥流派分析学家FranzAlexander（见Alexander1950）写了著名的论著提出心理冲突在许多特定的心身疾病（如缺血性心脏病，潰疡性结肠炎和高血压）中起着重要作用。

然而，这些早期的理论和证据现今不再可信，这很大程度上是由于近年来精神病研究方法学上的长足进步。

然而，传统观念对一些更为确切系统的现今理论的影响仍很明显。

一最近的理论如Nemiah和Sifneos（1970）提出的述情障碍（例如，缺乏认识和描述感受的能力，难以区分情感状态和躯体感受，缺乏幻想能力）在躯体疾病的发生、发展和临床表现上都起着重要作用。

尽管临床上能够认识这些特征，但在研究方面如何定义这些特征尚未达成共识。

它们没有形成确切的综合征，没有与躯体障碍的特定联系，或者治疗意义。

但这一观念仍然被普遍接受（见Salminen等的综述1995）。

二、研究现状

过去30多年在若干学科的研究领域取得了重大进展（见Steptoe和Wardle1994对一些最重要论文的注释汇总）。

目前的研究既关注心理社会因素对躯体疾病发生的影响，也同样关注其对躯体疾病进程的影响。

●社会因素有广泛的研究涉及到失业、工作压力、社会关系问题，如社会隔离和社会支持的影响。

越来越多的设计严谨的个体或群体研究开始探讨不愉快环境的重大影响以及其与个体的人力和社会资源之间的相互影响途径。

例如，有研究结果显示社会隔离是导致心肌梗塞患者死亡率增高的独立危险因素。

●应激性事件有大量关于应激性生活事件的影响的研究（见第121页）。

最早用于研究的是“最近经历量表/ScheduleofRecentExperience”（Holmes和Rahe1967）或其修订本；近期的研究中采用了其后编制的更详尽的检测工具。

生活事件更可能起促进作用而并非构成起因。

●人格目前的研究仍然涉及人格特质如何成为严重疾病发生和发展的危险因素。

例如目前认为敌意的人格特质有可能促进缺血性心脏病的发展和病程（见第491页）。

类似的，越来越多的证据表明心理和行为因素影响各种癌症的病程。

●精神障碍抑郁可能对患者接受内科治疗的依从性有直接的影响，也可能是重要的决定性因素。

例如，有大量证据表明抑郁情绪是导致心肌梗塞患者死亡的主要危险因素（Frasure-Smith等1995）。

●生活方式及与健康相关的行为行为危险因素越来越被视为在许多状况下所着重要的作用；吸烟和饮食与缺血性心脏疾病是常见例子。

不论是在发达国家还是发展中国家，了解生活方式在许多严重疾病中的病因学作用对公共卫生和医疗干预都有着非常重要的意义；预计这对疾病的发病率和死亡率将产生重大影响。

●机制其他研究工作涉及了情绪导致躯体变化的机制。

例如在一前期研究中，Wolf和Wolff（1947）观察了一个有胃瘘的患者，发现伴随患者情绪变化而出现了胃粘膜颜色、动力、分泌活动的特征性变化。

近期的研究着力于探索介导心理因素作用于生理过程的神经内分泌和免疫机制（示例见McEwan等1997）。

鉴于所有这些领域的研究和临床观察结果，目前放弃了以心理因素为主要病因的心身疾病的传统观念，取而代之的是已被普遍接受的心理和行为因素与躯体疾病病程中病理变化的相互作用，以及心理和行为因素对诊断和治疗依从性有着显著的影响。

对临床诊疗的启示

鉴于目前仅有零散证据，并且一些曾被提出的因果关系缺乏内在联系，现在有一个广大的研究群体——包括心理、生理和病理学——提出心理因素是许多常见躯体疾病的发生和发展过程中的决定性因素之一。

减少全民生活方式的危险因素，减少在贫穷群体中需求和资源分配上的严重不平等对公共卫生有着重要意义。

针对个体患者，在进行躯体治疗的同时给予有效干预措施，具体措施如下：

●矫正危险生活方式（如导致缺血性心脏病的生活方式）的心理和行为干预

●对明显影响各种疾病的抑郁和其他精神障碍进行治疗

●采用个别或小组心理治疗方案以延长患者的生存期。

例如对癌症转移患者进行小组心理治疗（Spiegel和Barlow2000）

三、分类

分类涉及了新的知识。

在DSM-Ⅳ中就有一类影响躯体状况的心理因素，包括以下四项之一：

●影响内科疾病的病程

●干扰内科疾病的治疗

●构成影响健康的额外危险因素

●促发或恶化躯体疾病

在使用这一分类时要考虑以下6个因素中有一个或以上会对内科疾病构成特定的影响：

精神障碍；心理症状；人格特质或应对方式；适应不良行为；应激相关的生理反应；或其他非特异性的因素。

这种描述不恰当之处在于其涉及面太广泛，可用于大部分内科疾病，因而，这一分类方法尚没有被长期和普遍地采用。

第四节促发医学难以解释症状的心理因素

不能用任何器质性疾病作解释的非特异性的躯体症状在普通人群和所有医疗机构都是十分常见的（见Mayou等1995;Somon,2000）。

这些症状大多持续短暂，但也有少数症状会持续存在，导致功能障碍，往往需要频繁会诊。

医学难以解释的症状也见于做作性障碍和诈病（专栏16.2）。

本章涉及这些症状的特征、病因学和治疗等一般问题。

在第十章中可见与躯体形式障碍有关的内容。

然而，很多因难以解释的症状而就诊的患者并非躯体形式障碍或其他精神障碍。

尽管如此，心理和社会因素仍可能在这些症状的发病中起着重要的作用，心理治疗和精神病专科治疗常起到主要作用。

专栏16.2医学难以解释症状相关的临床问题

较轻而短暂的症状

持续存在的症状和综合征，常与精神障碍有关

做作性障碍

‘代理的做作性障碍’（见后）

诈病

一、术语

所有文化似乎都认识到一类没有严重器质性病因的非特异性症状，且大多有相关的描述性术语。

曾用过许多术语（包括精神病学术语），例如癔症和疑病症，更为常见的有功能性症状，躯体化症状、躯体形式障碍，或含贬义的非精神病学术语“functionaloverlay”（来描述这些症状），以及“心烦意乱”、“心灰意冷的病人”（来描述有这些症状的人）。

●躯体化是使用最为广泛的术语。

它是在20世纪初由德国精神分析学家Stekl提出的，指以躯体症状来表达情感痛苦。

近来无论是描述过程还是分类，躯体化都成为被普遍接受的术语。

目前有些定义的涉及范围很广，既包含躯体感受的知觉又有寻医问药的含意。

大部分定义仍隐含着Stekl关于躯体症状是情感痛苦另一种表达的最初观念，如解释为“倾向于以躯体症状的形式体验和表达心理上的痛苦并为之主动求医”（Lipowski1988）。

目前有研究显示心理痛苦水平与躯体症状的多少和严重程度呈正相关，而并非二者的相互取代。

更为狭窄的定义拒绝Stekl的观念，其采用的标准要求躯体症状必须伴随符合诊断标准的焦虑或情感障碍。

由于缺乏统一的定义和公认的病因学假设，我们认为躯体化这一术语并不令人满意。

●躯体形式这一术语最初用于DSM-Ⅲ疾病分类系统中一类新的障碍，既包括了传统的精神障碍如癔症、疑病症，同时也包括新近提出的类别，如躯体化障碍，见第257页）。

●功能性躯体症状这一术语常用于描述那些有显著的功能障碍而缺少病理学基础的躯体问题。

在精神病学中，“功能性的”（相对于器质性的）这个词的广泛使用已受到批评，因而不宜将其应用于这一特殊亚型的临床问题。

●对医学难以解释症状有各种不同的描述，且涉及面极为宽泛。

这一方面有利于对缺乏病因学假设的临床问题加以说明，而另一方面令人不满意的是它错误的暗示事实上没有医学的解释。

二、医学难以解释症状的流行病学研究

众多关于症状和综合症的研究结果显示，医学难以解释症状在普通人群和初级医疗机构中是相当常见的，并且女性多于男性。

尽管大多患者未引起重视，并且认为是自限性的。

仍有一些患者会因此停下工作，去咨询医生或接受治疗，并有痛苦体验（Kroenke和Price1993;vonKorff等1998）。

世界卫生组织的一项关于初级医疗机构精神障碍的多中心研究结果显示，发达程度较低的国家较发达国家的求治者有更多的躯体症状（Simon2000）。

在妇女中难以解释症状之所以更为突出似乎完全是由于她们更多的患有精神障碍（Piccinelli和Simon1997）。

在第十章中讨论了关于不同类型躯体形式障碍更为详细的研究结果。

三、病因

西方二元论者要么躯体要么心理因素致病的病因学观点是现代躯体形式障碍这一概念的基础，这也给精神病学专业和非专业领域对难以解释的症状的理解，分类和治疗带来困扰。

例如，它导致对慢性疲劳综合征的病因的激烈争论，任何心理因素的作用都被那些认为有特殊躯体病因的支持者完全否定。

它同样在并不以二元方式看待疾病的其他文化中产生了困惑。

在那些文化中一大组无特别明显病因的症状并未对分类带来任何严重影响。

由于显而易见的证据，另一种观念提出难以解释症状的病因涉及了生理因素、病理因素和心理因素的相互作用。

大多数“难以解释”的症状最初始于患者的原始躯体感受或担忧，然后被归于或解释为不祥之兆（表16.1）。

担忧和焦虑使之将注意力集中于主观症状上，以及由此产生的生理、行为和情绪障碍，后者又加剧和维持了最初的体感不适。

例如，对兴奋或焦虑时的异常心率的意识就可能加剧惊恐（见第240页）和对心脏疾病的担心，并导致其限制日常活动，反复就诊以求通过检查获得反复保证。

临床症状出现之时常有可能有生理或较轻的病理因素，但随着时间的推移，症状的持续存在大多是由于焦虑以及其他心理因素或行为因素（图16.1）。

体感

知识

信仰认知解释人格

精神状态

维持因素：

症状•继发于生理、心理和行为的改变

行为改变•医源性的因素

功能障碍•他人的反应

图16.1医学难以解释症状的病因

表16.1体感的部分成因

严重病理学因素

轻度病理学因素

生理过程

窦性心动过速和良性心律失常

疲劳的影响

宿醉

过度进食的影响

长期不活动的影响

焦虑的自主神经系统影响

睡眠缺乏

有众多证据表明心理过程对躯体症状（无论是基于严重或轻度病理学基础，还是基于生理学过程）的评价产生着影响。

认知行为理论强调对疾病的焦虑的核心意义（Salkovskis和Clark1993）以及由此产生的生理、认知、情感和行为因素的强化作用。

参见Mayou等关于病因学的综述，1995。

对体感的解释受以下几个方面因素的影响：

●既往病史及治疗经过（表16.2）据报告，具有难以解释症状的成年患者在儿童期曾处于各种逆境，例如父母不称职或曾遭受各种虐待。

同样有研究结果显示，在难以解释症状的儿童患者中，其症状和主诉源自家庭内在“模式”者占相当大的比例。

然而，这些研究结果大多出自回顾性研究而并非前瞻性队列研究。

Hotopf等（2000）的研究结果显示，儿童期曾经历双亲患病与成年后继发躯体症状有显著相关

●疾病信念（归因和认识）家庭成员或朋友所患疾病，以及通过媒体对疾病的了解，对症状的表现、特征和理解有影响（表16.2）

●社会环境据报告，难以解释症状的表现和体验除了受文化差异的影响，与社会经济环境低下以及短期或长期身处逆境有关

●人格和精神状态那些具有明显损害功能的难以解释症状的患者大多有担心躯体健康的素质，表现为频繁就诊，并且反复保证也难以消除其担忧

表16.2可能影响躯体感受和担忧的疾病体验

童年患疾

童年曾有家庭成员患病或就诊

童年会诊或休学

成年后患躯体疾病

曾经历并对医疗会诊感到满意

家庭成员或朋友患病

电视或报纸等对疾病的报道

具有疾病及其治疗的相关知识

一旦出现了症状，可由以下因素来维持：

●继发的行为、心理和情绪障碍强化原有的感知和解释

●与慢性焦虑相关的外周和中枢神经生物学机制

●他人的反应；尤其是医务人员所给予的不加解释的、或模棱两可的、或自相矛盾的劝告而建立的错误观念特别值得注意。

医生在处理那些让患者不安而并未发现器质性基础的症状时的不确定态度，意味着他们对疾患的病因难以提供恰当的信息和治疗方案，而这正符合了患者认为是严重的躯体疾病的担心

与精神障碍的关系

在普通人群体中，大部分医学难以解释症状与精神障碍无关，但若症状持续存在或多样化，多半就有关系。

其中以焦虑和情感障碍为多见，并且在所有文化中都如此。

不论是小范围的地区研究还是大规模的国际协作研究均显示难以解释症状最多时关系最为密切（Simon等1996；Kisely等1997）。

研究提示与精神障碍的相关有三种重叠类型：

焦虑和抑郁，对疾病的担忧（可被称为健康焦虑或疑病症）以及多重躯体症状的先占观念（Kirmayer和Robbins1991）。

在本书以下部分其他部分及对较长时期所建立的精神障碍之间的关系进行了讨论；关于躯体形式障碍的内容见第十章。

四、难以解释症状的分类

对持续存在且伴功能障碍的医学难以解释症状的分类存在两种完全不同的观念。

描述综合征的医学观念以症状模式进行分类，其中有些是相当传统的模式，如肠激惹和纤维肌痛。

许多含有对病因的假设，但几无依据验证其真实性，且存在显著的跨文化差异，如德国的低血压综合征，法国的maldefoie病，和英国的肌痛性脑脊髓炎（ME）。

非专业人员用越来越多的综合征来描述他们自己所面临的窘境以及显然采用常规医疗难以奏效的状况。

尽管临床医生把这些综合征作为一种疾病，然而其症状重叠，且在临床表现和治疗上受文化差异的显著影响（Wessely等1999）。

目前已有少数人接受操作性诊断标准，这对于制定治疗计划确有价值，如慢性疲劳的诊断标准（见下）。

另有一种源自精神病学的实用性方法试图确定精神综合征，这包括焦虑和抑郁障碍的标准化分类，以及首先出自DSM-Ⅲ的躯体形式障碍的新概念（第十章）。

DSM-Ⅲ还引入了做作性障碍这一自我制造躯体问题的新类别（见下）。

临床分类

本书第二章描述了在真实性上尚未得到验证但具有可操作价值的综合征。

焦虑和抑郁将在其他部分进行进一步讨论。

在日常临床工作中，很少有必要（或者有利于）使用躯体形式障碍的分类，但是对焦虑和抑郁的认识是至关重要的，因其具有治疗意义。

对临床问题的简单描述可能最为有益，这可作为确定治疗方案的基础：

●急性或慢性

●症状的多少

●症状的模式（临床综合症如疲劳综合征）

●任何与焦虑、抑郁或其他特殊精神障碍有关的临床问题

●患者对病因的信念

五、治疗的依据

特殊治疗的依据尚不充分。

高质量的试验涉及药物治疗和认知行为心理治疗两个方面，在本章以下部分和第十章中引用了相关例子。

抗抑郁药物能一定程度缓解面部疼痛和肠激惹等综合征，对于明显地具有抑郁综合征的患者尤其如此。

认知——行为心理治疗对疑病症，非心源性胸痛、肠激惹以及慢性疲劳等临床问题有效。

本章讲述的专家和非专家治疗的广泛原则大多基于临床经验，参见Mayou等（1995）和Manu（1998）的综述。

六、处理

（一）评估

对于医学难以解释症状的治疗大体上有两方面的要求。

其一，应确保相关的医护人员对治疗达成一致；其二，应让患者明白尽管他们的症状不是由于躯体疾病所致，但他们的主诉被认为是真实的并予以认真对待。

为达到这些目的，内科医师应明确解释所有检查的目的和结果、心理评估以及治疗方案可能具有的价值。

精神科医师应了解躯体检查的结果，以及其他临床医生对患者的解释和医嘱（见表16.3）。

表16.3评估“难以解释”症状的一般原则

考虑从发病开始的心理因素

适当的躯体检查以排除躯体病因

对心理或躯体主诉加以鉴别

弄清病前的人格及对疾病的担忧

理解患者的信仰和期望

识别抑郁或其他精神障碍

识别心理社会问题

许多患者不愿接受其躯体症状可能与心理因素有关，然而转给精神科医师治疗可能是恰当的。

因而临床医生应采取有技巧而细致的手段。

如上所述，重要的是了解患者对症状产生原因所持有的观念并加以认真讨论，应当让患者感到医生认为其症状是真实的。

内科医师和精神病专科医师应保持密切联系以保证一致性。

遵循常规方法采集病史和进行评估，特别应注意深入了解患者对症状的信念，并对行为后果及其亲属的反应加以描述。

除了患者之外，向其他知情者收集资料也很重要。

当患者有难以解释的躯体症状时，只在有阳性发现时才能下精神病学诊断。

不能仅仅由于这些症状与应激事件同时出现而假设其源于心理因素。

应激性事件是常见的，且有可能与早在产生症状前就患有的躯体疾病（当时未被鉴别）同时存在。

应当同诊断躯体疾病一样，以严格的诊断标准作出精神障碍的诊断。

（二）治疗

持久存在或尽管给予保证仍反复发作的症状总是给治疗带来困难。

缺乏任何特别的内科学解释而又频繁出现的症状可能强化和维持对严重疾病的担忧，而这种担忧可能因随之继发的焦虑和行为改变进一步加剧。

有效的治疗不仅要满足患者的需要，同时也符合家庭的要求。

从多因素的病因学观念出发既能给出治疗方案，又能避免患者不能接受的精神病学诊断。

对于各种难以解释的症状的治疗，无论是单一还是多种症状，其总体原则（见表16.4）是相似的。

但针对个体的治疗计划则必须考虑焦虑或抑郁的精神病学诊断以及躯体症状的特定类型。

有关特定形式的躯体形式障碍的专科治疗参见第十章。

以下章节涉及慢性疲劳和其他常见临床综合征治疗的有关内容。

治疗者需要熟悉常见综合征的临床特征并且能够提供恰当的联合治疗方案。

例如，对躯体不适的处理是治疗慢性疲劳的核心，而抗抑郁药物在治疗不典型的面部疼痛中起着重要作用。

表16.4治疗医学“难以解释”症状的总体原则

强调症状确实存在且常见的，给予医疗护理是适当的

对任何已作出诊断的相关疾病进行躯体治疗，并协调躯体治疗与其他医疗措施

提供解释并进行讨论

允许患者和家属提问

讨论心理因素在整个医疗过程中的作用

治疗任何原发的精神障碍

统一治疗计划

许多有躯体症状的患者寻求反复检查和保证。

一旦医疗所需的必要检查全部完成，即应清楚地告诉患者不必再作进一步的检查。

向患者作此解释时既要有权威的态度又要表示出积极讨论检查及其结果的意愿。

在此解释之后，目标是联合心理