结肠造口患者术后康复期的影响因素.docx
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结肠造口患者术后康复期的影响因素
结肠造口患者术后康复期的影响因素
【关键词】结肠造口;康复;影响因素
结肠造口是由于治疗的需要,将一段肠管拉出腹腔,并将开口缝合于腹壁外,以排泄粪便,又俗称人工肛门。
早在16世纪前,此种手术已开始,但真正得已推广是从1907年Miles将结肠造口用于治愈性手术—腹会阴联合切除术[1]。
经过医务工作者的不屑努力,肠造口技术和护理的不断改进和提高。
现在肠造口治疗法已被认定为一种特殊的护理方法,国外越来越广泛地由专业的造口师承担[2]。
肠造口护理在我国尚未引起广泛的、足够的重视。
对于施行肠造口术后的患者,因不能控制自己的排便和排气功能,给日常生活带来了严重不便,同时加重了患者的心理负担。
而随着人们生活水平的不断提高,对结肠造口术后患者的生活质量的提高已日渐受到重视。
因此,如何对患者康复期进行护理指导,加强和提高造口的管理,能使患者在最大限度上恢复正常的工作和生活,探讨患者术后康复期的心理社会影响因素,提高其对生活状态的认识和满意程度,改善造口患者康复期的心理社会功能已显得非常重要。
1疾病引起的并发症
1.1造口肠管的缺血坏死
造口肠管坏死为最常见的并发症,常发生在术后24~48h[3]。
造口肠壁与皮肤缝合处正常为红色或粉红色,如果发现造口处皮肤黏膜变黑或变蓝,予拆除部分缝线,拆除缝线部位皮肤黏膜分离处给予溃疡粉填充[4]。
1.2造口狭窄
造口处瘢痕收缩造成造口狭窄,主要由于手术后未定时扩肛[5]。
对造口狭窄不严重者可进行造瘘口手指定期扩张,从术后1~2周内开始,用食指带指套,涂上石蜡油,轻轻插入造口内3~4cm,并在造口内停留5~10min,出院时告知病人或家属对扩肛的重要性,并指导扩肛手法,嘱其2周扩肛1次,持续2~3个月。
1.3皮炎及皮损
造口周围皮炎是造口术中最常见的并发症。
多因肠段分泌物与皮肤持续接触引起,或者人工肛门袋安置位置不当而引起的渗漏或压迫摩擦所致。
粪便及其pH值的变化可刺激该过程发生[6]。
指导病人正确使用人工肛门袋,注意袋口松紧适宜,不可压迫人工肛门,肛门袋要勤倒、勤洗、勤换,养成定时排便的习惯。
1.4肠造口回缩
肠造口回缩通常因为肠管的紧张和先前的肠坏死。
也有一些炎症性肠疾病的患者在肠切除后,体重增加,腹壁增厚,导致肠造口回缩。
约1%~6%的结肠造口和3%~17%的回肠造口产生回缩,发生回缩的患者接受手术时都应该行剖腹探查术,重新做肠造口。
1.5造口脱出
大部分发生于术后2~7个月,脱出原因主要有腹压增高、腹泻、肠管蠕动过快以及造口肠管腹腔内部分与侧腹壁缝合固定,一次脱出者,可热敷肠管还纳,长期多次脱出者,需手术修补腹壁开口,切除多余肠管。
1.6造口旁疝
造口旁疝是较为常见的并发症,并随着时间的延长而发生率增高,甚至被认为是无法避免[7,8]。
相关研究报道永久性结肠造口旁疝的发生率为0~58%[9]。
CAME等[10]报道造口旁疝的发生率为0~48%。
形成旁疝的主要原因是腹壁造口过大,腹膜与肠管缝合过松,膜壁薄弱而致,术后体重增加,皮下脂肪增厚,腹压增加是促进的因素,术前、术后应治疗诱因,如治疗慢性咳嗽或尿潴留,保持正常的排便,控制体重,避免提重物。
症状不严重者,可以佩戴腹带,以缓解症状,疝过大或有嵌顿较窄时应手术治疗。
2心理和社会影响等因素
经大量的临床调查表明:
影响结肠癌患者术后生活质量的几大因素包括:
心理因素、躯体因素、家庭因素和社会人际关系[11]。
2.1心理因素
心理障碍主要是由于造口的存在。
MacDonald和Anderson[12]采用Heidelberg结肠造口术调查问卷,认为有结肠造瘘口的患者更关心其躯体外貌,易发生情感波动和自卑感,调查发现有66%的患者因造瘘口感到痛苦。
特别在造口开放的早期,由于肠功能紊乱及盆腔激惹症,大量肠液及粪水的漏出,并伴随着浓厚的异味,使病人表现得无所适从,并会对医护人员产生依赖性[13],不利于尽早学会或掌握造口自我护理技巧。
因此,耐心细致地做好病人术后的心理疏导工作,提高他们对疾病的认知水平,鼓励他们树立战胜疾病的信心,使其积极配合医疗。
通过护理人员的护理干预,使病人对疾病的认知尽早产生心理定位,有利于病人的康复。
2.2术后自我社会形象紊乱
自我形象紊乱(self-imagedisorder,SID)是北美护理诊断协会1973年通过的一项护理诊断,其定义为个体感知自己身体形象方面受到干扰。
主要诊断依据为:
对存在的或受到身体结构和(或)功能方面有负性的语言性反应和(或)有负性的非语言性反应。
患者心理痛苦的主要内容有:
由于造瘘口的存在而引起的自尊心受损,受歧视感和自卑感、无助感、自我价值降低;还会表现出焦虑、恐惧、绝望、挫折、失落、愤怒和敌意等情绪反应[14]。
对自己的身体感到羞愧,回避社会交往。
2.3家庭状况对结肠造口患者康复期的影响
家庭支持是社会因素中最基本的支持系统,对患者心理及身体康复起到非常重要的作用。
据文献报道,我国初步估计结肠造口约10万人/年,性功能障碍的发生率为32%~100%[15],与手术方式、手术技巧、患者术前术后身心状况有很大关系,尤其在性生理及性心理的变化是一个相当突出的问题,处理不当会导致婚姻及家庭的危机。
随着现代医学模式的转变,生物-心理-社会医学模式的建立,医院不再是单纯为人治病的场所,传统的医学模式只关注人的躯体感觉而忽视了人的心理因素,新的医学模式要求关注病人从心理到生理的整体感觉[16],直肠癌结肠造口术后病人,由于手术前后排便方式的彻底改变,导致过重的心理压力,必然引起相应的精神方面的问题,所以更加需要得到医院及其家属的健康教育与心理支持,医学研究证实,100%病人要求住院期间有入院宣教、术前术后注意事项的交待及需要家属陪伴[17]。
因为家属的亲切关怀和精心照料能给病人提供良好的精神支持,增加病人战胜疾病的信心。
2.4社会支持对结肠造口患者的影响
社会支持是个体通过正式或非正式的途径与他人或群体接触,由他人提供潜在有用的信息、服务或其他食物的人际间的互动,使个体感受到被关怀、被尊重或与某人紧密相关,获得信息、安慰及保证的过程。
社会支持可减轻心理应激反应、缓解精神紧张状态、提高社会适应能力。
对于促进患者康复主要有如下作用:
(1)应激缓冲模型:
社会支持本身对应对能力和顺应能力起到对健康的保护作用。
(2)独立应用模型:
社会支持能使个体产生一种行为模式,从而降低疾病的危险性,社会支持低下本身可以导致个体产生不良心理体验,如孤独感、无助感,从而使心理健康水平降低[18]。
面对癌症这样的一种非常严重的疾病,每个患者都会有不同程度地运用自己的社会支持系统,然而是否能合理、有效地利用社会支持系统,对患者能否应对肿瘤这种疾病影响还是很大的。
当不考虑应对方式时,社会支持与身心健康呈正相关,许多资料表明社会隔离是疾病发生和死亡的主要危险因素[19]。
因此,良好的社会支持能使肠癌患者舒缓压力,保持情绪稳定,从而促进疾病的康复。