骨科危重护理常规工作流程应急预案.docx

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骨科危重护理常规工作流程应急预案

骨外科危重症护理常规工作流程应急预案

骨盆骨折

【基础护理常规】

（一）观察要点

1）严密观察生命体征、神志、尿量等全身情况。

做好手术准备。

2）出现面色苍白、出冷汗、呼吸急促、脉微细、血压下降时，立即报告医师

并配合处理。

3）出现尿道口滴血、血尿、膀胱膨胀、排尿障碍、会阴部血肿，尿液外渗时，

立即报告医师并配合处理。

4）出现肛门疼痛、出血、触痛等直肠损伤时，报告医师并配合处理。

5）出项括约肌功能障碍、下肢无力或皮肤感觉异常等神经损伤时，报告医师

并配合处理。

（二）护理要点

1、术前护理

1）术前做好病人的心理疏导，使病人以平稳的心态接受手术。

2）骨盆兜悬吊牵引适用于骨盆环一处骨折者。

3）严重骨盆骨折时，应协助医师先处理危及生命的并发症，如建立静脉通路，

抗休克，治疗内脏出血等，其次才是骨折本身。

4）平卧硬板床休息,不稳定型骨折尽量避免搬运,搬运患者时臀部应充分支

托，为防止压疮可使病人平卧，将手伸至病人骶尾部给予按摩。

5）术前1天备皮，备皮时防止损伤皮肤。

6）遵医嘱做药敏试验

7）术前练习床上大小便。

（二）术后护理

1）手术当日需绝对卧床休息,严禁半坐卧位,密切观察肢体血运及感觉情况

2）密切观察生命体征严密观察心电、血压、血氧饱和度的变化，每半小时

记录一次。

3）观察有无血尿、无尿、急性腹膜炎，及时发现及时处理。

4）做好皮肤护理，每2小时协助翻身一次，保持轴线翻身。

5）引流管的护理：

保持引流管的通畅，观察引流液的性质、颜色和量，严格无菌

操作，防止逆行感染，详细记录。

6）尿道损伤不全或完全断裂，留置尿管2周以上，每日行会阴消毒，更换尿袋，防止尿路感染。

妥善固定，待病情稳定后做进一步处理。

7）加强营养支持，给予高热量、高蛋白、纤维素丰富易消化的食物，保持大便通

畅。

（三）指导要点

1.体位：

协助病人更换体位，骨折愈合后方可向患侧卧位；

2.康复指导：

由被动活动过渡到主动活动,范围由小到大,由单关节到多关节,

由床上活动到床下运动,循序渐进,逐步适应；

3.饮食指导：

鼓励病人多食富含膳食纤维的食物、新鲜水果和蔬菜，多饮水，以利大便通畅；

4.用药指导：

同骨折的一般用药原则；

5.心理指导：

耐心讲解有关医学知识，使病人正确的理解疾病发展，帮助患者

树立乐观的治疗态度，鼓励病人树立战胜疾病的信心。

【应急预案】

（一）及时通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路，补充血容量，抽取血标本，必要时遵医嘱输血，准确及时应用药物；

（二）遵医嘱给予骨盆外固定，以减少出血，缓解疼痛；

（三）遵医嘱给予留置导尿，注意尿管插入过程中是否顺利，尿液颜色及性状；

（四）常规采集血液标本，以便及时做生化、肾功能、血常规等化验检查，协助做各种辅助检查；

（五）抢救的同时做好术前准备，禁饮食准备、备皮、皮试、术前用药准备、各种检查结果报告单（X线片、CT片、磁共振等）；

（六）心理护理：

做好患者心理护理，病情危重者，专人陪伴，使其有安全感，听取并解答

患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。

【工作流程】

通知医生→建立静脉通路→观察生命体征→骨盆外固定→

留置导尿→

术前准备

→

心理护理

多发性骨折并创伤性休克

【基础护理常规】

（一）观察要点

1、密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。

2、监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。

3、要随时观察患者意识表情、皮肤和黏膜及周围循环灌注情况。

4、尿量的观察：

准确记录每小时的尿量、颜色及比重。

5、全面动态观察：

多发性骨折并创伤性休克患者多数伴有复合性损伤，观察病

情时不能只顾受伤部位，必须把它作为一个整体进行全面动态观察。

（二）护理要点

1立即将病员安置在抢救室或单人间，卧硬板床。

给予平卧位，上身抬高10℃

~20℃，下肢抬高20℃~30℃。

尽量不要搬动患者。

2呼吸支持：

彻底清除口腔、呼吸道内的血块、分泌物等，保持呼吸道通畅；

3迅速扩充血容量：

尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键。

4备血：

护士在静脉穿刺成功后，应立即常规采集血液标本，便于及时做交叉配血试验及一系列化验检查。

5严密观察病情变化：

发现异常立即报告医生实施急救处理

6做好术前准备:

在抗休克治疗的同时，做好各项检查、药物皮试、备皮备血等术前准备。

7心理护理:

在抗休克的过程中，给患者及家属以心理安慰，解除患者紧张恐惧

心理，耐心劝导患者，使其能积极配合抢救

【应急预案】

（一）及时通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路，补充血容量，抽取血标本，必要时遵医嘱输血，准确及时应用药物。

（二）监测生命体征，保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入，改善患者的通气功能，提高组织血氧含量。

（三）伤肢妥善固定，伤处包扎止血，充分暴露患者身体各部分，以发现危及生命的重要创伤。

（四）遵医嘱给予留置导尿，注意尿管插入过程中是否顺利，尿液颜色及性状。

（五）常规采集血液标本，以便及时做生化、肾功能、血常规等化验检查，协助做各种辅助检查。

（六）抢救的同时做好术前准备，禁饮食准备、备皮、皮试、术前用药准备、各种检查结果

报告单（X线片、CT片、磁共振等）。

（七）注意观察病情变化，有无并发症发生，如骨筋膜室综合症，成人呼吸窘迫综合症。

（八）心理护理：

做好患者心理护理，病情危重者，专人陪伴，使其有安全感，听取并解答

患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。

【工作流程】

通知医生抢救→→建立静脉通路→入→→骨折外固定→→留置导尿→→术前准备→→防治并

→观察生命体征→发症→→心理护理

→氧气吸

颈椎骨折、脱位

【基础护理常规】

1、心理护理：

护士应多巡视病房，用亲切的语言、和善的面容，多与之交谈，

给予安慰和必要的病情解释，稳定其情绪，帮助其树立战胜疾病的信心。

2、皮肤护理采用平卧或侧卧位，应用马蹄枕或沙袋固定头部，避免因局部

组织长期受压缺血缺氧而易发生褥疮，应做到五勤（勤翻身、勤擦洗、勤按摩、

勤更换、勤整理）。

每2h翻身1次，采取轴线翻身，即头、颈、脊柱呈一条直线，

同时注意按摩骨突出处，侧卧时背部垫以软枕。

特别注意患者足跟用软枕垫起，

防止压疮。

为患者更换床单、内衣或使用便盆时，一定要将患者躯体抬起，避免

拖、拉、拽而损伤皮肤。

3、饮食护理：

良好的膳食对改善患者营养状况、增强体质、增加机体免疫力十

分重要，应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。

4、大小便护理尿失禁的患者应留置导尿管，便秘的患者可给予缓泻剂，及

时清洗臀部和更换被服，并保持会阴部清洁，导尿管采取4h开放1次，以刺激

膀胱括约肌功能恢复。

待夹闭导尿管膀胱内尿液充盈有排尿反射时，方可拔除导

尿管。

5、监测生命体征变化高颈段骨折者，特别要注意呼吸情况，因骨折压迫，

易造成脊髓水肿，影响呼吸。

必要时，可备气管插管、气管切开包、呼吸机等。

6、呼吸道的护理鼓励患者进行有效的咳嗽、咳痰、深呼吸，每2h帮助患者

翻身拍背1次，对于气管切开患者应进行吸痰、湿化气道、清洁口腔等护理，定

时更换消毒气管内套管，用双层湿纱布覆盖气管口，雾化吸入每日2次。

护士要

有高度的责任心，严格按无菌技术操作。

7、预防泌尿系感染、结石及便秘

8、高热护理体温高时应及时给予降温，保持体温在正常或接近正常范围内。

可采用药物及物理降温两种方法。

9、加强功能锻炼指导患者进行功能锻炼，按摩四肢，保持肢体各关节功能

位特别重要。

10、健康指导向患者讲解相关的健康知识。

【应急预案】

（一）及时通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路，补充血容量，纠正休克，必要时

遵医嘱输血，准确及时应用药物。

（二）颈托外固定，保持呼吸道通畅，充分给氧，改善患者的通气功能，提高组织血氧含量，

纠正低氧血症。

（三）遵医嘱给予甲强龙冲击治疗：

伤后3-8小时.30mg/kg体重在15分钟内缓慢静脉注射，

45分钟后以5.4mg/kg/h剂量以输液泵匀速静点23小时。

伤后8小时以内30mg/kg体重15

分钟内缓慢静脉注射，45分钟后以5.4mg/kg剂量静点47小时。

（四）协助医生行颅骨牵引，向患者家属交代相关注意事项。

（五）遵医嘱留置导尿管，观察尿液颜色、性质和量。

（六）如手术治疗，做好术前准备，常规采集血液标本，以便及时做生化、肾功能、血常规等化验检查，协助做各种辅助检查。

（七）颈以上骨折脱位者床头备气管切开包。

（八）密切观察病情变化，随时准备抢救。

（九）心理护理：

做好患者心理护理，病情危重者，专人陪伴，使其有安全感，听取并解答

患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。

【工作流程】

通知医生抢救→→建立静脉通路→→氧气吸入→→颈托外固定→→甲强龙冲击治疗→→行

颅骨牵引→→留置导尿→→术前准备→→备气管切开包→→观察病情→→心理护理

骨筋膜室综合症

【基础护理常规】

（一）观察要点

1、患肢是否有明显肿胀、发亮、张力性水疱，末端皮肤是否由潮红发展成暗

红，或见大理石样花纹改变，是否有肌力减退，甚至爪形手、足畸形。

2、肢体是否呈持续性烧灼样剧烈疼痛，且进行性加重。

3、是否有受伤史，外伤时间，夹板、石膏、绷带、止血带应用是否正确。

4、X线检查判断患肢是否有骨折和移位。

（二）护理要点

1、非手术治疗及术前护理

1）由于患肢剧烈疼痛，担心预后，因此对病人需进行心理安慰，解除其因

疼痛所致恐惧，减轻焦虑。

向病人说明早期手术的必要性，并做好家属工作，以利配合。

2）立即松解所有外固定物，将肢体放平，不可抬高，以免使动脉压降低促使小动脉关闭而加重组织缺血，并尽量减少患肢活动。

术后可抬高患肢，用护罩支撑伤口上空以免受碰撞；观察伤口分泌物性质、量、颜色；观察动脉搏动和指（趾）端血运、感觉、活动及皮肤温度，以便及时采取相应措施。

3）对确诊病人，遵医嘱使用镇痛药物，如哌替啶，以缓解疼痛。

4）给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物。

调节食物的色、香、味，以增

进病人食欲。

5）在病人使用脱水剂间，应选用较粗血管，确保穿刺针在血管内，防止渗入皮下组织。

观察脱水剂效果：

患肢症状有无改善。

6）密切观察生命体征，尿量、色及相对密度，患肢疼痛、肿胀、温度、颜色、感觉等。

2、术后护理

1）切开减压后，局部血液循环得到改善，大量坏死组织的代谢产物和毒素

也随之进入血液循环，可导致失水、酸中毒、高钾血症、肾功能衰竭、休克等严

重并发症。

必须密切观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压，尿的色及量，及时送

检血、尿常规及生化检查，并追查结果，以便及时处理。

2）保持肢体功能位。

3）截肢术后残端锻炼：

下肢截肢病人为使日后关节能负重，关节伸屈灵活，每

日可使用弹性绷带包扎数次，每次15～20分钟，对残端给予经常和均匀的压迫，

促进残端软组织收缩。

此外还可对残端进行按摩、拍打，每次50下，每日2次

用残端踩瞪，先瞪踩在软物上，逐渐由软到硬，每次50下，每日2次。

鼓励病

人早日坐起或离床，上肢术后1～2日可离床活动，下肢术后2～3日练习坐起，

术后1周开始扶拐离床活动。

下床进行残肢主动运动，可保持关节尽可能大的活动范围，以增加肌力。

（三）健康教育

1、取得家属配合，指导家属对患者进行相应的功能恢复训练，帮助患者肢体被

动活动与按摩。

2、心理护理：

关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以

增加战胜疾病信心。

【应急预案】

（一）及时通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路，补充血容量，必要时遵医嘱输血，

准确及时应用药物。

（二）密切观察病情变化，监测生命体征。

（三）常规采集血液标本，以便及时做生化、肾功能、血常规等化验检查，协助做各种辅助检查。

（四）协助医生切开减压，不可抬高患肢.不可冰袋降温，否则会加重肌肉坏死。

（五）抢救的同时遵医嘱用药，做皮试及各种辅助检查。

（六）心理护理：

做好患者心理护理，病情危重者，专人陪伴，使其有安全感，听取并解答

患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。

【工作流程】

通知医生立即抢救→→建立静脉通路→→观察生命体征→→协助医生切开减压，切勿抬

高患肢→→遵医嘱用药→→心理护理

脂肪栓塞综合症

【基础护理常规】

（一）观察要点

1暴发型伤后短期清醒，又很快发生昏迷，谵妄，有时出现痉挛，手足搐动

等脑症状。

2.完全型伤后经过12~24小时清醒期后，开始发热，体温突然升高，出现脉

快，呼吸系统症状和脑症状以及周身乏力，症状迅速加重，可出现抽搐或瘫痪。

3.不完全型有骨折创伤史，发病隐匿，伤后1~6日内可出现轻度发热，心动过

速，呼吸次数增多等非特异症状，不注意时易忽视。

（二）护理要点

1必要时应用镇静、止痛药物

2护士及时给予心理安慰和饮食指导，进食高蛋白、高糖、高维生素、低脂饮食，禁食脂肪餐。

3像患者及家属讲解本病的病因、相关检查、治疗、护理等相关知识，使得更好的康复。

4.及时清除口鼻腔分泌物，持续氧气吸入。

5.注意保持骨折肢体安全有效的制动，减少各压力点压力，促进血液循环。

在翻身、更换床单、皮肤护理和搬移时动作要轻柔，以减少或杜绝骨髓内脂肪滴进入血循环。

7严密观察生命体征、意识、瞳孔变化意识是表示大脑皮质功能状态，

（三）健康教育

呼吸支持是脂肪栓塞综合征最基本的抢救并措施，本病一旦确诊，应及时转

入重病监护病房。

病人护理的重点是伤后早期评估病人的创伤史、临床表现、X

线检查及实验室检查结果，进行综合分析。

对临床多发性管状骨骨折的病人，护

士应密切观察病情变化，掌握本病的特点，进行预见性护理，及早发现病人的生

命体征、意识、瞳孔变化，积极主动地配合医生治疗，是病人得到及时抢救，获

得成功的关键。

【应急预案】

（一）及时通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路，补充血容量，抽取血标本，必要

时遵医嘱输血，准确及时应用药物。

（二）保持呼吸道通畅，充分给氧，面罩给氧或气管插管正压给氧，改善患者的通气功能，

提高组织血氧含量，纠正低氧血症。

行心电监护，密切监测生命体征。

（三）行留置导尿管，观察尿液颜色、性质和量，准确记录出入量。

（四）高热患者行头部降温。

（五）骨折固定后再搬动，注意抬高患肢。

（六）常规采集血液标本，以便及时做生化、肾功能、血常规等化验检查，协助做各种辅助检查。

（七）心理护理：

做好患者心理护理，病情危重者，专人陪伴，使其有安全感，听取并解答

患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。

（八）准确及时做好抢救记录及重症护理记录。

【工作流程】

通知医生立即抢救→→建立静脉通路→→给氧、监测生命体征→→留置导尿、记录出入量→

→高热者行头部降温→→固定骨折部位→→抬高患肢→→行各种辅助检查→→心理护理→→做好重症护理记录。

挤压综合征

【基础护理常规】

（一）护理评估

1．局部情况了解肢体肿胀程度，肌肉是否缺血坏死，伤口渗出量及渗出物性

质，皮肤颜色是否有改变，以便早发现、早确诊。

2．全身情况

（1）是否有肌肉酸痛、手足感觉异常，是否有脉搏缓慢、心律不齐等高钾

表现，是否存在恶心、呕吐、嗜睡、呼吸加深、变缓等酸中毒表现。

（2）尿的颜色（是否茶褐色或酱油色）、性质、量及相对密度，特别是解压后12小时尿的变化，尿常规有无异常，以便判断有无肾功能损害。

3．受伤史了解受伤性质、持续时间及处理经过，以估计肌肉损伤程度，骨折

固定是否恰当，使用止血带方法是否正确，筋膜室综合征处理是否得当，以明确

致病因素。

4．即往事是否患有影响肾功能的疾病

5．辅助检查

①实验室检查：

肌酸磷酸激酶（CPK），尿常规，血清电解质、尿素氮、血肌

酐及血气分析，以判断肾功能是否受损，是否有酸碱平衡失调。

②心电图：

是否有高钾血症之图象。

（二）护理要点

1、非手术治疗及术前护理。

1）心理护理意外伤害及剧烈疼痛，治疗时间较长，费用较高，且效果

欠佳，常使病人感到恐惧与焦虑，医护人员应主动关心病人，及时解除痛苦，做

好患者思想工作，解除患者思想负担消除恐惧感，树立战胜疾病的信心，做好疾

病宣教工作，尤其对缺乏医学知识的患者，应细心讲解，对截肢术后患者，应消

除悲观失望的情绪，并帮助患者对残肢的功能练习。

2）饮食：

给予无钾、低蛋白（优质蛋白：

鸡蛋、牛奶。

20g/d，病情稳定后

增至30～40g），高热量、高维生素饮食，必要时静脉补充高营养。

同时给予碱

性饮料，即碳酸氢钠8g溶于1000ml开水中饮用，预防肌红蛋白在肾小管沉积，

保护肾脏功能、防止酸中毒。

3）体位可疑休克时，给予去枕平卧位。

4）皮肤由于局部肿胀严重，移动肢体时疼痛加剧，全身情况差，且常

合并有水肿，极易形成压疮，应高度重视皮肤护理，预防压疮。

每日需用温水轻轻擦拭皮肤，保持干爽。

5）病情观察

（1）伤口对四肢损伤病人，观察有无早期骨筋膜室综合征：

肢体有无明显肿胀、剧烈疼痛、功能障碍，经常检查伤口是否有大量血性液体渗出及坏死组织块流出，以助诊断。

（2）小便准确记录每小时尿量，持续监测尿相对密度。

（3）全身情况由于严重创伤后组织分解代谢亢进，中间代谢产物积聚，易损害肾功能，应观察病人有无神志不清、呼吸深慢、烦躁不安、口渴、恶心等

肾功能不全表现，并准确记录24小时出入水量。

6）患肢护理

（1）注意观察患肢肿胀、皮肤颜色、硬度、末梢血运，动脉搏动以及伤

肢感觉等。

（2）伤肢需制动，尤其对伤肢尚能活动的患者是极其重要的。

（3）伤肢禁止热敷或使用止血带，且不可加压包扎，不可抬高患肢。

7）高热的护理

（1）定时监测体温，每4h测量1次并认真记录。

（2）对高热患者首先查找原因，行物理降温。

如无效可采取药物降温。

如肌注复方氨基比林、水合氯醛灌肠等。

（3）如患者休克改善，无禁食水的情况下，嘱患者多饮水，多吃水果，以增加毒素排泄。

（4）药物降温后，患者如大量出汗，浸湿内衣、被褥应及时更换，室内空气要新鲜，通风良好，温度适宜。

8）休克的护理

（1）随时监测生命体征，发现变化及时报告医生，以免延误抢救时机。

（2）准确记录出入量，尤其是尿量、中心静脉压、肺毛细血管嵌压，以便及时调整输液量及速度。

（3）密切观察心电图改变。

8）急性肾衰竭、高血钾护理

（1）观察尿量、颜色、尿比重，应准确记录。

（2）少尿或无尿期应限制液体入量，特别是使用利尿剂后，更应注意观察尿量、比重、pH值。

（3）严格控制含钾高的食物药物，不宜输入库存血，如发现患者出现高血钾症状，及时报告医生，并给10%葡萄糖酸钙50~100ml静推或滴注。

9）酸中毒护理

（1）意识不清、烦躁不安者应专人护理，加床栏，防止坠床。

（2）注意观察患者的呼吸频率、心率，及时检血测二氧化碳结合力、血

氧浓度，如表浅静脉萎陷可行静脉切开。

2、术后护理

1）参见术前相关护理。

2）症状护理

1.伤口胀痛

（1）关键是保持伤口引流通畅，预防污染和感染，

（2）维持水

电解质平衡，及时进行血清电解质、尿素氮、肌酐等监测。

2、截肢术后护理

（1）防止大面积出血：

①患肢残端用沙袋压迫；②床

旁准备止血带以便应急；③换药时擦洗创面要轻。

（2）防止创面感染：

①大剂量

使用抗生素；②对有坏死组织的创面及时清除；③换药时要严格无菌操作；④定

期做药敏试验或细菌培养；⑤保持床铺清洁，污染床单及时更换，室内通风良好。

【应急预案】

（一）及时通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路，补充血容量，应用血管活性药物，改善微循环，碱化尿液，维持水.电解质和酸碱平衡，营养补充，准确及时应用药

物。

（二）密切观察病情变化，监测生命体征。

（三）保持呼吸道通畅，充分给氧，改善患者的通气功能，提高组织血氧含量，纠正低氧血症。

（四）伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收，减轻疼痛，伤肢不可抬高以免降低局部血压，影响血液循环。

（五）行留置导尿管，观察尿液颜色、性质和量，以了解有效循环血量情况，泌尿系统损伤及损伤程度。

（六）密切观察患肢情况包括血液循环，有无并发特异性感染等。

（七）抢救的同时常规采集血液标本，以便及时做生化、肾功能、血常规等化验检查，协助做各种辅助检查。

（八）心理护理：

做好患者心理护理，病情危重者，专人陪伴，使其有安全感，听取并解答

患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情

（九）做好重症护理记录。

【工作流程】

通知医生立即抢救→→建立静脉通路→→监测生命体征→→氧气吸入→→伤肢制动、

抬高→→留置导尿→→观察患肢情况→→行各种辅助检查→→心理护理→→做好重症护理

记录。

避免