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付文录医案

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．重度肾盂积水案--真武汤五苓散加减

李某某，男，37岁。

农民。

2007年11月19日就诊。

患者有腰痛病史8年余，发现'重度肾盂积水'已数年，腰痛阵发性加剧，进行性加重，彩超报告：

右肾积水，右肾12.8cm×8.1cm，左肾9.9cm×4.7cm，右肾集合分离约5.5cm，肾皮质变薄，左肾结石。

现症见：

腰痛，反复加剧，不耐劳作，每过半月左右发作加剧，间断性发作，舌淡胖边尖红，脉沉弱无力。

证属阳虚水泛，治宜温阳利水，方用真武汤合五苓散化裁，药用：

附子45g（先煎），苍术30g，白术30g，茯苓60g，泽兰30g，泽泻30g，三七10g，莪术10g，三棱10g，猪苓30g，桂枝30g，肉桂10g，干姜30g。

6付。

二诊：

服药后，开始小便特别多，3天之后正常，腰痛消失，自觉病消除。

再进6付，以加强治疗。

三诊（12月14日）：

复查B超：

右肾9.6cm×5.5cm，右肾集合分离约4.5cm，肾皮质厚约0.5cm，肾脏回缩显著，腰痛未再发生过。

嘱咐再服6付以资巩固疗效。

【按语】肾盂积水是现代通过超声确诊的一种特别性疾病，中医对这种疾病的认识缺乏诊治经验。

肾盂积水在内，通过仪器我们可以看到内部积水，而排泄有困难。

正如《金匮要略》中所说：

'病痰饮者，当以温药和之'。

这就给我们指明了治疗思路与方法，特别是火神派学术思想，重用姜桂附温热一炉火，正可治疗此种病证。

而临床上虽然症状不多，但足以证明阳虚证俱备，内外结合，则采用温阳利水之法，方药选用真武汤温肾利水，合用五苓散通阳化气，加用活血化瘀理气之品，临床疗效显著，足以证明温阳利水之法，用好并重用附子是非常关键的药物。

2．风湿性关节炎案--麻黄附子细辛汤加味李某，女，38岁，农民。

2007年11月18日就诊。

患者去年因'风湿性关节炎'病而求治，服中药以后病情缓解，后来病情再次复发，在外就诊后病情没有缓解而返家求治。

现症见：

全身性关节疼痛，畏寒肢冷，气短懒言，天阴下雨时疼痛加剧，伴关节肿胀，舌淡胖大边有齿痕，脉沉细无力。

证属寒湿痹阻，肾阳亏虚，治宜温阳散寒，通络止痛，方用麻黄附子细辛汤加味，药用：

附子60g（先煎），细辛10g，麻黄10g，干姜50g，炮姜50g，高良姜50g，全虫10g，蜈蚣3条，桂枝30g，苍术30g，白术30g，仙灵脾30g，炙甘草10g，羌活10g，独活10g。

10付。

二诊（11月29日）：

服药后，病情有显著好转，关节疼痛、肿胀、全身性症状明显改善，上方附子75g（先煎），再进12付。

三诊（12月16日）：

服上药后，感到口唇麻木，停半天药后消失，附子量偏大，附子减为60g，再进6付。

四诊（12月22日）：

服药后全身症状进一步的减轻，其它情况变化不大。

调整处方用药，加强活血化瘀药的应用，药用：

附子60g（先煎），干姜50g，桂枝30g，苍术10g，白术10g，细辛10g，炙甘草10g，全虫10g，蜈蚣3条，羌活10g，独活10g，三七10g，穿山甲6（另冲），威灵仙30g，白芷10g，当归10g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，枳壳10g，桔梗10g，白芍10g，牛膝10g，山萸肉30g。

6付。

五诊（12月28日）：

全身性疼痛消失，只有右上肢肘关节以下轻微疼痛未消失，其余关节活动自如，功能良好。

上方药加生黄芪30g，柴胡10g。

山甲与三七共为细末，分次冲服。

上方药每月服药10~20天，进行巩固治疗。

【按语】痹证非一时所得，治疗也非朝夕之功。

特别是疼痛一症，非附子重用莫能消除，但风寒湿邪常常是相兼为患，故而祛风除湿通络之法，自始至终则需兼顾。

特别是久病入络，久病瘀血阻络现象显著，应用通阳之法治疗后疼痛加剧，表明瘀血阻络明显。

故而加强行气活血之品药物的应用，特别是山甲一味，辛窜之性，效果明显，张锡纯先生曾说过：

'百药无效之时，加穿山甲立效'。

用后果如其言。

3．低热案--大小回阳饮加味冯某，女，18岁，学生。

2007年12月10日就诊。

患者低热月余，曾打吊针、吃中西药物无效，近阶段加剧，化验血、尿等理化检查无异常。

现症见：

体温37.6OC，发热多在白天及劳动之后，特别是活动之后体温升高明显，经适当休息后体温可降低，平素畏寒肢冷，气短懒言，身体消瘦，纳呆腹胀，不耐劳作，失眠多梦，舌淡胖大边有齿痕，脉沉细无力。

证属阳虚外越，治宜回阳收纳，方用大小回阳饮加味，药用：

附子30g（先煎），炮姜30g，炙甘草10g，红参10g，肉桂10g，三七10g，砂仁10g，桔梗10g，石菖蒲10g，甘松10g。

6付。

二诊（12月26日）：

服药后，发热已退，体温正常，纳增神振，睡眠亦佳，自感精神焕发，为防止反复，强身健体，再服6付，以资巩固。

【按语】《内经》中云：

'劳则气耗'。

素体禀赋不足之人，阳气不足，过劳则气耗，阳虚不能固摄而外越，外越之阳则引起'发热'，此种发热，病人却是一派纯阴之象，只有回阳收纳，阳用事则外能固密，则虚阳自下潜复位。

方用郑钦安的四逆汤加人参，加上吴佩衡四逆汤加肉桂之大回阳饮，笔者称为大、小回阳饮，也叫双回阳饮。

病人服后，药到病除，可见郑钦安扶阳重阳学说，对于治疗阳虚病人，辨治无误，效果有桴鼓之应。

4．乙肝大三阳案--桂附理中汤加味代某某，男，22岁，市民。

2007年10月28日就诊。

患者有乙肝大三阳病史数年余，近年由于劳累过度而转氨酶曾反复升高，高达600单位以上，经治疗后曾一度下降，停药后不久再度反复升高，在治疗后转氨酶降到200单位后，再也不能降低，多方求治无效。

现症见：

患者身体清瘦，纳差，厌油，气短懒言，乏困无力，失眠多梦，不耐劳作，大便时干时溏，小便黄赤，平素畏寒肢冷，腰膝酸软，四肢冰凉，自感无精打采，舌淡苔腻体胖大，脉沉细略滑。

证属脾胃阳虚，湿热瘀滞，治宜温补脾胃，行气利湿，佐以清热活血，方用桂附理中汤合香砂六君子汤加味，药用：

附子10g，桂枝10g，苍术10g，白术10g，党参30g，干姜10g，木香10g，砂仁10g，陈皮10g，半夏10g，茯苓10g，茵陈30g，郁金10g，丹参10g，三七10g，白蔻仁10g，藿香10g，佩兰10g，猪苓10g，泽泻10g，柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，炙甘草10g，香附10g，山楂10g，神曲10g，生麦芽10g。

10付。

水煎服，每天1剂。

复诊（2008年1月7日）：

上方随证加味，每天1付，共服药70余剂，化验转氨酶恢复正常，并随着时间的延长，自感精力充佩，食纳增进，二便如常，精神倍增，为巩固疗效，用小柴胡冲剂与附子理中丸，进行善后调理。

【按语】乙肝大三阳，转氨酶升高不下，表明病毒仍在继续活动并破坏肝脏功能。

然治疗中西药物用尽，但转氨酶有时虽降却不能恢复正常范围内，而且病人体质每况愈下，精神体力不支，表明全身体质下降，乃成为病变不能恢复的重要关键。

中医强调整体观念，就是要助正达邪，正气足而邪自退。

故此，本病的治疗目标就在于强体助正，扶正为主佐以祛邪的基本原则，方用桂附理中汤合香砂六君子汤为主，随证加味，以补益脾胃为主，且由于病机复杂，虚实寒热、气血阴阳、湿热瘀滞等处于共存状态，非简单的调节处方就能所及的，故而采用大方复治的治疗方法，以求多点共治的目标，以扶正为主，调节脾胃功能为根本，病人食欲、睡眠、二便三方面恢复如常，则正气足，而佐以祛邪之品，着重全身调整与治疗，故而短时间内，达到了良好的治疗目标。

5．肠炎伴发热案--大小回阳饮加味朱某某，女，60岁，农民。

2008年1月25日就诊。

患者有肠炎病史数十年余，每天大便3~5次，伴腹痛、纳差，体质消瘦，曾用中西药物治疗年余，效果不明显，近阶段由于劳累过度，出现低热，体温37.5OC左右，白天重，夜晚轻，治疗无效而来求治。

现症见：

低热37.5OC不退，多在下午或劳动之后加剧，休息或夜晚体温可自动恢复正常，失眠多梦，长期服用安眠药，纳差腹胀，腹泻每天3~5次溏便，畏寒肢冷，舌胖大边有齿痕，质紫暗，脉沉细弱无力。

证属脾胃阳虚，治宜回阳建中，方用大小回阳饮加味，药用：

附子30g（先煎），炮姜30g，炙甘草15g，桂枝10g，三七10g，砂仁10g，红参10g，肉桂10g，甘松10g。

3付。

二诊（1月28日）：

服药后，自感病情明显好些，但畏寒肢冷未改善，低热无变化，体温仍在37.5OC左右，方药对证，病重药轻，方药加重剂量，药用：

附子60g（先煎），炮姜50g，炙甘草20g，桂枝10g，三七10g，红参10g，砂仁10g，肉桂10g，甘松10g。

6付。

三诊（2月3日）：

服药后，体温恢复正常，全身情况明显好转，睡眠正常，不需要服安眠药，食欲增加，大便每天1次，略感胃中稍有不适，畏寒肢冷显著减轻，原方有效，再进6付，以资巩固远期疗效。

【按语】本例患者去年曾经常求治于余，先治肠炎，又治外感，再治失眠，又治胃病，虽说每次治疗都有起色，但终不能根治，再而三的反思，《内经》云：

'治病必求于本'。

这个本是什么？

本于阴阳，而阳虚就是发病之本的关键环节，但这个着重点应该在后天脾胃之本上，方用大小回阳饮加三七、红参、砂仁，笔者起名为回阳建中汤，目的是从脾胃着手，从脾肾着眼，回阳建中，因中土脾胃根植在肾中命门之上。

同时用二桂，上温心肺，下温通肝肾，即通阳，又解表，针对习惯性反复外感而设，经多例观察临床疗效满意。

实践证明，抓住脾肾关，百病可解。

不仅纳增神振，而睡眠、食欲、二便如常，三方面功能说明阳气复常，温运自如，看似不治病，却诸病都愈，充分体现到扶阳理念的临床重要性与实用性。

6．阑尾肿块案--薏苡附子败酱散加味黄某某，女，40岁，农民。

2008年1月29日就诊。

患者在2年前曾有过突然腹痛病史，当时误诊为'胃肠炎'，经治而愈。

但此后经常出现肠炎、腹痛，长期按肠炎治疗而疗效不显，后经B超发现阑尾肿块，外科认为手术容易出现后遗症，建议中药治疗。

现症见：

右下腹胀痛，按压痛甚，口苦咽干，肠鸣泄泻，每天2~3次，溏便，畏寒肢冷，气短懒言，不耐劳作，四肢冰凉，舌质暗苔厚腻黄，脉沉细无力。

证属阳虚湿热，气血瘀滞，治宜温阳解毒，活血消肿，方用薏苡附子败酱散合活络效灵丹加味，药用：

薏苡仁30g，附子30g（先煎），败酱草30g，金银花30g，生黄芪30g，当归20g，炙甘草20g，丹参10g，乳香10g，没药10g，三七10g，穿山甲6g（另冲），三棱10g，莪术10g，香附10g，乌药10g，甘松10g，肉桂10g，砂仁10g，吴茱萸10g。

二诊（2月5日）：

服上方6付药后，开始前3天，每天大便次数5~6次，便次多而且带有脓血液，夹杂有粪便硬块，觉得有点坚持不住的感觉。

可第4天之后，却突然大便恢复正常，每天1次，色量正常，从此右下腹痛明显减轻，自摸右下腹肿块明显减小，其它症状均明显好转，舌苔只有后部厚略黄，脉仍沉细无力。

方药有效，再进原方6付以资加强疗效，处方调整如下，药用：

薏苡仁30g，附子30g（先煎），败酱草30g，金银花30g，生黄芪30g，当归10g，炙甘草10g，丹参10g，乳香10g，没药10g，三七10g，穿山甲3g（另冲），鸡内金10g，乌药10g，香附10g，三棱10g，莪术10g。

6付。

【按语】张仲景治疗肠痈的名方薏苡附子败酱散，开创了治疗阑尾炎的先河，该方寒温并投，表明张仲景认为肠痈乃为寒热错杂证。

此例患者慢性阑尾炎典型，外科拒绝手术治疗，表明病人情况后果难以预料，经辨证认为该患者属于寒热夹杂，伴有肿块是典型的瘀血之表现，故而治疗选用薏苡附子败酱散，合用神效托里散，因病久虚实夹杂，治要虚实兼顾，同时加用张锡纯的活络效灵丹，加强活血化瘀之力，特别是加用穿山甲与三七二味药，以加强活血化瘀之力。

方药对证，且服药之后，有明显的排污效果，是药物起效的表现，如果不能坚持服药，则疗效难以迅速产生。

该方治以扶阳解毒为大法，辅以活血化瘀之品，故而疗效显著。

7．溃疡性结肠炎案--附子理中汤加味李某某，男，36岁，农民。

2008年2月5日就诊。

患者3年前确诊为'慢性溃疡性结肠炎'，曾经多次进行结肠镜检查，未发现器质性病变，但腹痛、腹泻，每天3~5次，伴纳差腹胀，长期服药而病情无明显的改善。

现症见：

脘腹胀满，纳呆，嗳气，腹痛肠鸣，立即泄泻，溏稀粪便，味腥臭，每天3~5次不等，畏寒肢冷，气短懒言，口苦咽干，睡眠不佳，舌苔厚腻，质暗红，脉沉细无力而涩。

证属脾肾阳虚，湿热内蕴，兼有瘀血，治宜温补脾肾，清利湿热，活血化瘀，方用附子理中汤加味，药用：

附子45g（先煎），炮姜40g，炙甘草20g，党参30g，苍术20g，白术20g，枳实10g，枳壳10g，乌药10g，厚朴10g，槟榔10g，生大黄10g，三七10g，陈皮10g，防风10g，白芍30g，茵陈30g，薏苡仁30g，败酱草30g，当归10g，丹参10g，乳香10g，没药10g，三棱10g，莪术10g，穿山甲3g（另冲），山楂10g，神曲10g，生麦芽10g。

3付。

用法：

附子先煎去麻味后，再下余药煎熬而成，每天服1剂，服药1剂后，间隔3天，再服下1剂。

复诊（2月15日）：

患者春节过后复诊，喜出望外，他说这么多年服用中西药物，总是吃着药有效，可一停药就拉肚子。

而你的3付中药，每吃1付就腹泻加剧，可停药后就不再拉肚子，感觉特别好，疗效快，方药简单，3付药服完，每天大便1次，色量正常，要求巩固治疗，服用附子理中丸合丹七片，以资善后调理。

【按语】慢性溃疡性结肠炎，服药3剂能在10天之内治愈顽症，真有点不可思议。

这还要从头说起：

原来早年治疗该病，多是按图索骥，依芦葫画瓢，疗效可想而知。

后来潜心研究，反复揣摩，悟出该病是一个寒热虚实夹杂之证，即有脾肾阳虚为本，又有湿热内蕴，兼有气滞瘀血，同时还有风邪内扰，可以说是气血阴阳虚损为本，寒热瘀毒风邪为标共存的一种疾病，不然话能治疗多年而病难愈吗？

因此，立通阳活血为大法，佐以健脾利湿，清热解毒之法，方用附子理中汤、薏苡附子败酱散、小承气汤、活络效灵丹、痛泄要方等方为一炉，重用附子，以取万夫不挡之勇为先，挟众药直捣病巢；由于病久体虚而不耐攻伐过度，因此采用间隔服药的方法，以候正气来复。

故此，二者可达到扶正而不助邪，祛邪而不伤正，达到了两全其美的临床疗效。

8．慢性肾炎案--桂枝芍药知母汤加味付某某，女，40岁，农民。

2007年11月21日就诊。

患者有'慢性肾炎'病史数年余，情况时好时坏，近阶段由于劳累过度加之外感，后而病情加剧，化验尿：

蛋白＋＋，潜阳＋＋。

现症见：

腰痛，面肢轻度浮肿，活动后加剧，平素畏寒肢冷，纳呆，腹胀，大便溏薄，小便短赤，舌淡，脉弱。

证属脾肾阳虚，水湿郁结，清浊不分，治疗疏风利湿，温补脾肾，方用桂枝芍药知母汤加味，药用：

桂枝10g，白芍10g，知母10g，麻黄10g，炙甘草10g，防风10g，苍术30g，白术30g，炮姜30g，附子30g（先煎），泽泻30g，猪苓30g，茯苓30g，党参30g，生黄芪30g，泽兰30g，血竭10g，萆薢30g，芡实30g，仙灵脾30g，仙茅30g，补骨脂30g。

10付。

复诊（2月29日）：

上方药连续服药25付后，改为每2~3天服药1付，化验尿阴性。

上方药每周1~2付，以次巩固治疗。

【按语】慢性肾炎，久病难疗，而外感之后反复发作，因其内外相引而持久难愈，故此方用桂枝芍药知母汤，外治风邪，内调营卫，重用附子，含有真武汤之意，补脾助肾，又加黄芪等品，扶正固本，活血利湿，分清泌浊，持久服用，可见有功。

目前疗效满意，病愈之后，再服巩固也非常重要。

9．复发性肾病案--桂枝芍药知母汤加味腾某某，男，20岁，学生。

2007年12月28日就诊。

患者在3年前曾确诊为'肾病综合征'，经中西医结合治疗而临床缓解，今年因学习紧张而感冒不愈，近阶段又发现双下肢浮肿，化验尿：

蛋白＋＋＋。

考虑肾病复发。

现症见：

面色灰暗，双下肢浮肿，气短懒言，畏寒肢冷，五心烦热，活动1天后双下肢浮肿加剧，舌淡质暗，苔白腻，脉弦细无力。

证属阴阳两虚，湿瘀内蕴，治宜平调阴阳，祛风除湿，活血化瘀，利湿益肾，方用桂枝芍药知母汤合理冲汤加减，药用：

桂枝10g，白芍10g，知母10g，麻黄10g，防风10g，炙甘草10g，苍术10g，白术10g，干姜10g，附子20g，滑石30g，山药30g，山萸肉30g，党参30g，生黄芪30g，鸡内金10g，天花粉10g，三棱10g，莪术10g，丹参10g，三七10g，砂仁10g，泽兰30g，泽泻30g，金樱子10g，芡实30g，仙灵脾10g，枸杞子10g，菟丝子10g，补骨脂10g。

10付。

同时配合服用强的松及环磷酰胺冲击治疗。

二诊（2008年2月10）：

上方药连服月余，化验尿阴性，水肿消失，一般情况良好，西药仍在减量服用。

原方药继续服用，每天1付。

三诊（2月16日）：

复查尿仍阴性，西药强的松开始减量，环磷酰胺冲击治疗仍每月1次，目前中药仍服用上方药，在继续治疗之中。

【按语】复发性肾病，临床上一般都比较难治。

西药强的松与环磷酰胺常规应用，部分病人已经不敏感，甚至耐药，因而药物是否能起效都是个未知数。

加用中药桂枝芍药知母汤合张锡纯的理冲汤化裁，协调阴阳，疏风利湿，活血益肾，长期服用，一可改善并针对全身免疫功能紊乱情况的调节，二能协同西药增效减毒，提高对激素等西药的敏感性，特别是加扶正固本益肾药物的应用，为提高远期疗效，减少反复都具有重要的临床意义。

10．大气下陷案--大小回阳饮加味王某某，男，30岁，农民。

2008年2月24日就诊。

患者长期自觉活动后小腹有一股气不能上升，双下肢酸软无力，曾经进行多方面理化检查未发现明显的器质性病变。

有长期的外出打工史，工作期间曾经多年是挥汗如雨，如此多年后渐渐出现这种情况，曾经多方而治疗，服用中西药物病情未明显的改善。

现症见：

气短懒言，双下肢酸软无力，活动后加剧，小腹有股气上升感，但自觉无法上升到胸中，纳少腹胀，畏寒肢冷，小便无力，排便自觉很费力，时时中断，大便稀溏，舌质淡苔白，脉沉细无力。

证属阳虚不升，治宜回阳升阳，方用大小回阳饮加味。

药用：

附子30g（先煎），炮姜30g，炙甘草10g，三七10g，红参10g，砂仁10g，桂枝10g，肉桂10g。

10付。

二诊（3月6日）：

服药后，自觉情况明显好转，气短懒言明显减轻，食欲增时，气陷上升症状次数显著减少，畏寒肢冷明显改善，再进10付。

加强治疗效果。

【按语】病人有过度出汗的病史，大汗如雨，不仅阴伤，更伤阳气，阳虚则卫外不固，阳气不升，故而出现一派气虚阳陷之证。

虽说类似张锡纯的升陷汤证，但病人一派阳虚下陷证显著，并非单纯气虚下陷证。

故而方用四逆汤加人参、肉桂，构成所谓的大小回阳饮，特别是二桂同用，上通心肺，下走肝肾，使阳升逆降，故而服药后临床效果显著。