第二章 常见院前急救应急预案.docx

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第二章常见院前急救应急预案

〈〈〈第二章

常见院前急救应急预案

一、颅脑损伤患者院前急救的应急预案

（一）应急预案

（1）评估周围环境平安，将伤病员搬运到平安处施救。

（2）评估伤情：

重点快速检测伤病员的受伤部位及生命体征、瞳孔变化、肢体活动、神经反射等，迅速判断伤因、伤情、伤类和伤势。

例如：

①头皮损伤：

头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤；②颅骨损伤（分开放性和闭合性两种）：

颅盖、颅底骨折；③脑损伤：

脑震荡、脑挫裂伤等。

（1）急救原那么：

先救命后治伤，先重伤后轻伤，先抢后救，抢中有救，先救治后运送。

（2）保持呼吸道通畅：

去除伤病员口鼻腔内异物、血块及分泌物，及时放置口咽导管、给氧，必要时行气管插管或环甲膜穿刺等，以维持有效呼吸和充分氧合功能。

（3）建立静脉通路，遵医嘱行抗休克、补液及使用必要药物维持循环功能稳定和生命体征稳定；快速静滴20%甘露醇防治脑水肿，降低颅内压，改善脑组织代谢。

（4）包扎止血：

对开放性伤口进行清创术和加压包扎止血（骨膜下血肿忌强力加压包扎，以免致硬膜外血肿）。

（5）脑脊液漏者：

取头高卧位，告知伤病员防止用力咳嗽、打喷嚏，使之引流通畅。

注意防止堵塞或冲洗鼻道、耳道等脑脊液漏出道。

（6）伤病员搬运：

根据伤情选择适当体位，如昏迷患者取卧位头偏向一侧；疑有颈椎损伤的伤病员取去枕平卧位，保持头部与躯干部成直线，颈部用颈托固定，一般伤病员可取坐位。

（7）伤病员转运：

①根据伤病员人数、伤情及当地各级医疗机构的救治能力，合理分流后送，把伤病员送往最近、最理想的医院进行专科诊治；②途中保持伤病员气道通畅及静脉通路通畅，持续生命体征监测；③吸氧，动态观察伤病员意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征的变化；④适时、恰当做好伤病员的心理护理，尽量消除伤病员惊恐、焦虑、抑郁的心理反响。

（二）护理流程

现场

1.对每个伤员快速检伤，分清伤员伤情的轻重缓急。

2.正确搬运伤员脱离危险环境到平安地带。

3.紧急处置：

①保持呼吸道通畅，给氧以维持有效呼吸；②建立静脉通道，遵医嘱快速准确给药；③对伤口进行清创、包扎、止血、止痛等。

搬运

1.准备搬运工具（如平板车、三轮车、担架等），医疗运送必须准备担架及必需的抢救、监护医疔器械及药物。

2.把握好搬运时机，应在伤员的病情及生命体征应相对稳定时搬运，防止途中发生意外。

3.搬运过程中，应注意手法适度，防止伤员从担架上摔下。

4.搬抬者应步调一致、步伐平稳快捷。

后送途中

1.依据伤员病情取适宜体位。

疑颈部损伤者取去枕平卧位，保持头部与躯干部成直线，颈部颈托固定。

2.严密观察病情，采用“一听〞（用耳去听伤员的呼吸情况）、“二看〞（用眼观察伤员的面容面色和精神状态）、“三摸〞（用手触摸伤员的动脉搏动）、“四测〞（测量血压）的方法，识别病情，发现异常及时汇报医师处理。

3.妥善固定各种管道，保证通畅。

4.持续进行血氧饱和度（SPO²）监测及心电监护，注意保持各项参数的稳定性。

密切观察治疗药物的效果及不良反响。

适时做好心理护理。

〔图2-1颅脑损伤患者院前急救护理流程〕

二、胸部损伤患者院前急救的应急预案

（一）应急预案

（1）评估周围环境平安，将伤病员搬运到平安处施救。

（2）快速评估伤情：

（①迅速查找受伤部位和伤口，有无胸腹联合伤或四肢复合伤；②判断伤情，评估伤病员全身情况，有无肋骨骨折、血胸、气胸存在，有无呼吸道梗阻、循环障碍、休克等情况。

（3）了解伤因：

严重的挤压、撞击、变速运动等胸部钝伤、钝器伤以及枪弹伤均可导致胸部损伤。

（1）急救原那么：

胸部损伤的急救原那么随伤情轻重而异，对伤情较轻者，可按常规程序进行询问病史、查体，然后给予相应的处置，但对伤情十分严重者，必须用最快的速度边检查边处理，甚至先处理后检查。

（2）保持气道通畅：

①尽快去除口、鼻腔的泥土及分泌物；②用导管经鼻孔插人气管，去除分泌物；③必要时做气管切开;④给氧。

（3）建立静脉通路，遵医嘱给药，抗休克处理。

（4）肋骨骨折的包扎固定，局部覆盖厚敷料，用胶布或绷带固定，以减轻疼痛和防止骨折端损伤心肺。

（5）有反常呼吸运动或有皮下气肿伴呼吸困难者：

取半坐卧位，用胸带固定胸部；对开放性气胸者，用凡士林纱布外加棉垫宽胶布封闭伤口，将开放性气胸变为闭合性气胸。

（6）快速转送伤病员。

运送途中保持气道通畅，持续血压、脉搏、呼吸、SPO,监测；保持各管道及静脉通道通畅；严密观察病情变化，发现异常及时汇报医师处理。

（二）护理流程

现场

1.快速检伤，分清伤员伤情、伤势、伤类，注意有无肋骨骨折、血胸、气胸存在。

2.正确搬运伤员脱离危险环境到平安地带。

3.紧急处置：

①保持呼吸道通畅，给氧以维持有效呼吸；③肋骨骨折者，给予包扎固定（固定可用胶布和绷带）；④反常呼吸运动者，取半坐卧位，用胸带固定胸部；⑤开放性气胸者，以棉垫覆盖，再用胶布固定封口，变开放性气胸为闭合性气胸；⑥血气胸者，行胸腔穿刺或安置闭式引流管，排除血气，解除胸腔压力；⑦遵医嘱止痛、抗感染等。

搬运

1.准备搬运工具（如平板车、三轮车、担架等），医疗运送必须准备担架及必需的抢救、监护医疗器械及药物。

2.把握好搬运时机，应在伤员的病情及生命体征相对稳定时搬搬运，防止途中发生意外。

3.搬运过程中，应注意手法适度，防止伤员从担架上摔下。

4.搬抬者应步调一致、步伐平稳快捷。

后送途中

1.采取半坐卧位和尽可能的舒适体位，缓解疼痛，监测脉搏、呼吸、血压，观察伤口出血情况，注意有无分泌物阻塞气道。

2.严密观察病情，发现异常及时汇报医师处理。

3.妥善固定各种管道，保证通畅。

防止闭式引流管脱出、扭曲和阻塞。

记录引流液的量、颜色和性质。

4.持续进行血氧饱和度（SPO²）监测及心电监护，注意保持途中各项参数的稳定性。

5.持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅，缓解呼吸困难。

6.适时做好心理护理，缓解其焦虑、紧张情绪。

〔图2-2胸部损伤患者院前急救护理流程〕

三、腹部损伤患者院前急救的应急预案

（一）应急预案

（1）评估周围环境平安，将伤病员搬运到平安地带实施救治。

（2）快速评估伤情：

①迅速查找受伤部位和伤口，注意是否存在腹痛和压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失等腹腔内出血和腹膜炎的病症和体征；②患者假设面色苍白，脉搏增快、细数，脉压变小，收缩压下降，提示患者有腹腔实质器官或大血管损伤的可能；肾脏损伤时出现血尿；③假设有胃肠道、胆道等空腔脏器破裂，那么主要表现为弥漫性腹膜炎；④应特别注意有无多发性损伤，如颅脑伤、胸部伤、四肢骨折等的存在。

（3）评估伤因：

平时肢部损伤的主要原因是创伤，常见的有撞击伤、打击伤、坠落伤、挤压伤等。

多为闭合性损伤，最常伤及腹壁和肝、脾、肾、胃肠等器官。

（1）急救原那么：

存在多发伤时，以保护生命为原那么，合理安排处理创伤所带来的各种问题的顺序，优先心脑肺功能复苏，迅速解除气道堵塞；迅速控制外出血，处理气胸、抗休克等；及时处理腹部创伤。

（2）严重腹部损伤应用胃肠减压，防止呕吐、胃扩张和吸人性肺炎。

（3）放置尿管，观察尿量及有无出血情况。

（4）伤口处理：

如有伤口可行包扎，腹腔脏器外漏予无菌盐水纱布覆盖外露组织，并用换药碗扣住（严禁将膨出组织回纳），局部包扎固定，取半坐卧位，减轻腹肌紧张。

（二）护理流程

现场

1.腹部损伤应根据伤员伤情、伤势、伤类，及早决定急救方法。

2.正确搬运伤员脱离危险环境到平安地带。

3.紧急处置：

①优先维持生命，处理颅脑、胸部多发伤，保持呼吸道通畅，给氧以维持有效呼吸；建立静脉通道，遵医嘱现场日决速准确给药抗休克；②开放性气胸者，以棉垫覆盖胶布固定封口，变开放性气胸为闭合性气胸；③血气胸者，行胸腔穿刺或安置闭式引流管，排除血气，解除胸腔压力；④严重腹部损伤者，行胃肠减压，防止呕吐、胃扩张和吸入性肺炎；⑤放置尿管，观测尿量及其性质；⑥腹腔内脏器脱出者，严禁回纳内脏，应先用无菌盐水敷料覆盖脱出脏器，然后用大小适宜的碗扣住，局部包扎固定，并嘱伤员不要用力咳嗽或翻身。

搬运

1.准备搬运工具（如平板车、三轮车、担架等），医疗运送必须自备担架及必需的抢救、监护医疗器械及药物。

2.把握好转运时机，应在伤员的病情及生命体征稳定后再搬运，防止途中发生意外。

3.搬运过程中，应注意手法适度，防止伤员从担架上摔下。

搬抬者应步调一致步伐平稳快捷。

4.按伤员伤情的轻重缓急，优先后送重伤员。

后送途中

1.根据伤员的伤类、伤情和伤势，采取尽可能的舒适体位，缓解疼痛。

2.严密观察病情，监测脉搏、呼吸、血压，观察伤口出血情况，注意有无分泌物阻塞气道，发现异常及时汇报医师处理。

3.妥善固定各种管道，防止脱落、扭曲或阻塞，保证通畅。

记录引流液的量、颜色和性质。

4.持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅，缓解呼吸困难。

5.持续进行血氧饱和度（SPO²）监测及心电监护，注意保持各项参数的稳定性。

6.确诊伤员可酌情用止痛药物止痛。

7.适时做好心理护理，缓解其焦虑、紧张情绪。

（图2-3腹部损伤患者院前急救护理流程）

四、周围血管、神经损伤患者院前急救的应急预案

（一）应急预案

（1）评估周围环境平安，正确搬运患者脱离危险环境至平安地带实行救治。

（2）快速评估伤情：

①周围血管、神经损伤合并伤多，因此，在迅速查找受伤部位和伤口时，应注意是否存在骨折、关节损伤等，是血管开放性损伤还是闭合性损伤。

合并骨折时，局部可出现肿胀、疼痛、畸形、活动受限和压痛，骨摩擦音阳性等病症和体征。

合并关节脱位时，关节部位出现疼痛、肿胀、畸形等改变。

②出血性质的评估：

动脉出血——血色鲜红，速度快，呈间歇喷射状。

静脉出血——血色暗红，速度较慢，呈持续涌出状；毛细血管出血——血色多为鲜红，自伤口缓慢流出。

各种持续性出血，使血容量降低致出血性休克。

③神经损伤的评估：

周围神经损伤后，一是其所支配的肌肉主动运动消失，呈缓慢性瘫痪，肌张力和腱反射消失；二是其神经支配区域存在痛觉、温觉、触觉不同程度的感觉障碍；三是自主神经功能障碍，表现为局部皮肤温度肤色等的改变。

④血管、神经受损者，出现伤肢动脉搏动减弱或消失，伤肢皮肤湿度较低，颜色变白、变紫及感觉障碍。

（3）评估伤因：

①随着高速交通设施、高层建筑等现代化设备的开展，高能暴力所致的四肢损伤日渐增多，如车祸、坠楼；②地震伤；③机器绞伤；④跌伤等。

除上述平时的原因外，还有战时的火器伤。

（1）急救原那么：

根据患者周围血管、神经致伤原因、伤势、伤情、伤类及患者全身情况和医疗条件，尽可能采取适宜的急救方法。

周围血管损伤的救治原那么；首先止血、抗休克、挽救患者生命；其次重建肢体血液循环、修复血管、保存肢体、恢复功能。

闭合性神经损伤应进行临床观察，开放性神经损伤清创时一般不做神经缝合，待伤口愈合2～3周后行二期修复。

（2）迅速止血：

根据患者血管损伤情况，采用手法、止血带、无菌敷料加压止血。

四肢大血管损伤用气囊止血带止血，并注明上止血带时间。

钳夹止血法注意防止伤及邻近神经、血管，影响修复。

（3）迅速建立静脉通道，遵医嘱补充血容量，输人平衡液或血浆代用品，维持有效循环，并注意保暖。

（4）合并骨折者的处理：

对骨折伤肢进行简单手法牵引复位后用夹板固定。

外露的骨折端禁止复位回纳，应给予无菌敷料包扎、夹板固定。

（二）护理流程

现场

1.根据患者伤情、伤势、伤类及全身情况采取适宜的急救方法。

2.正确搬运患者脱离危险环境到平安地带救治。

3.紧急处置：

①建立静脉通道，遵医嘱快速准确给药抗休克、抗感染、止痛等。

②关节脱位者，行手法复位后用纱布绷带包扎固定；关节内积血者，行关节穿刺抽除积血并加压包扎。

③优先维持生命，处理多发伤，保持呼吸道通畅，给氧以维持有效呼吸。

④正确处理四肢骨折、关节等合并伤。

搬运

1.准备搬运工具（如平板车、三轮车、担架等），医疗运送必须自备担架及必需的抢救、监护医疗器械及药物。

2.把握好转运时机，应在伤病员的病情及生命体征稳定后再搬运，搬运口防止途中发生意外。

3.搬运过程中，应注意手法适度，防止伤病员从担架上摔下。

搬抬者应步调一致、步伐平稳快捷。

后送途中

1.根据患者的伤类、伤情和伤势，取适宜体位，缓解疼痛，如卧硬板床、取半坐位。

2.严密观察病情变化，监测脉搏、呼吸、血压。

观察伤肢的肤色、皮温及动脉搏动情况，观察伤口有无继续出血现象，观察每小时尿量并记录，发现异常及时汇报医师处理。

3.持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅，缓解呼吸困难。

4.持续进行血氧饱和度（SPO²）监测及心电监护，注意保持各后送己项参数的稳定性。

5.详细记录用止血带的时间及伤情。

保持伤口敷料无菌枯燥、防止感染。

6.绝对卧床休息，减少活动，注意保暖，但患肢忌热敷或冷敷。

7.预防无感觉的肢体再损伤，帮助患者定时变换体位，以免局部长时间受压发生压疮。

8.适时做好心理护理，缓解其焦虑、紧张情绪。

（图2-4周围血管、神经损伤患者院前急救护理流程）

五、四肢损伤患者院前急救的应急预案

（一）应急预案

（1）评估周围环境平安，正确搬运患者脱离危险环境，以保存伤肢为目标实行救治。

（2）快速评估伤情：

①迅速查找受伤部位和伤口，注意是否存在骨折，有无软组织、血管、神经、关节等组织损伤，是开放性损伤还是闭合性损伤；②骨折者，具有局部肿胀、疼痛、畸形、活动受限和局部压痛明显，骨摩擦音等病症和体征；③关节脱位者，具有关节部位疼痛、肿胀、畸形等改变；④血管、神经受损者，出现伤肢动脉搏动减弱或消失，伤肢皮肤湿度较低，颜色变白、变紫及感觉障碍。

（3）评估伤因：

①随着高速交通设施、高层建筑等现代化设备的开展，高能暴力所致的四肢损伤日渐增多，如车祸、坠楼；②地震伤；③机器绞伤等；④跌伤等。

除上述平时的原因外，还有战时的火器伤。

（1）急救原那么：

根据骨折治疗原那么，结合致伤原因、骨折类型、局部解剖特点、患者全身情况，尽可能采取适宜的急救方法。

骨折复位的根本要求是所复位置不影响正常功能的恢复。

对累及关节的骨折，应力争到达解剖复位。

四肢大关节损伤的急救原那么是清创、防止感染、关节制动、防止畸形和恢复功能。

（2）局部处理：

充分暴露伤部，及时处理伤肢，快速对伤口加压包扎止血，大血管断裂或肢体离断应立即上木珠止血带或气囊止血带止血，并注明上止血带时间；挤压伤患者假设有伤口出血者，忌用止血带及抬高伤肢，禁止不必要的肢体活动。

（3）伤肢有效固定：

对骨折伤肢进行简单手法牵引复位后，用夹板固定。

外露的骨折端禁止复位回纳，应立即给予无菌敷料包扎、夹板固定。

（4）建立静脉通道，维持有效循环，遵医嘱给予止痛、防止休克、控制感染等治疗。

注意保暖。

迅速后送，途中监测生命体征。

（5）保存好离断肢体，有希望再植者用无菌敷料包裹并外敷冰块随患者转运至有条件手术的医院医治。

（二）护理流程

现场

1.四肢损伤患者应根据其伤情、伤势、伤类及全身情况采取适宜的急救方法。

2.正确搬运伤员脱离危险环境到平安地带。

3.紧急处置:

①优先维持生命，处理多发伤，保持呼吸道通畅，给氧以维持有效呼吸；②建立静脉通道，遵医嘱快速准确给药抗休克、抗感染、止痛等；③骨折者，行清创、止血、复位、固定；④正确处理血管、神经等合并伤；⑤关节损伤的处理：

对关节脱位者行手法复位后用纱布绷带包扎固定。

关节腔内积血者行关节腔穿刺抽除积血并加压包扎。

搬运

1.准备搬运工具（如平板车、三轮车、担架等），医疗运送必须准备担架及必需的抢救、监护医疗器械及药物。

2.把握好转运时机，应在伤员的病情及生命体征应稳定后再搬运，防止途中发生意外。

3.搬运过程中，应注意手法适度，防止伤员从担架上摔下。

搬抬者应步调一致、步伐平稳快捷。

4.按伤员伤情的轻重缓急，优先后送重伤员。

后送途中

1.根据伤员的伤类、伤情和伤势，取适宜体位，缓解疼痛，如卧硬板床、取半坐位。

2.严密观察病情，监测脉搏、呼吸、血压，观察伤肢的肤色、皮温及动脉搏动情况，观察伤口有无继续出血现象，发现异常及时汇报医师处理。

3.持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅，缓解呼吸困难。

4.持续进行血氧饱和度（SPO²）监测及心电监护，注意保持各项参数的稳定性。

5.详细记录用止血带的时间及伤情。

保持伤口敷料无菌枯燥，防止感染。

6.保持肢体功能位固定，防止畸形愈合。

定时按摩受压皮肤，防止再度损伤皮肤。

7.适时做好心理护理，缓解其焦虑、紧张情绪。

（图2-5四肢损伤患者院前急救护理流程）

六、烧伤患者院前急救的应急预案

（一）应急预案

（1）脱离现场：

尽快离开火场，将伤病员移至通风处，减轻一氧化碳中毒。

选择平安地带安置伤病员。

（2）烧伤深度：

①Ⅰ度：

创面表现为红斑，感觉过敏，无水疱，枯燥；②浅II度：

局部红肿明显，大小不一的水疱形成，疼痛明显；③深Ⅱ度：

剧痛，水疱形成，基底潮红或苍白，水肿明显；③Ⅲ度：

皮革样焦黄碳化，感觉消失、枯燥，可出现树枝样血管栓塞。

（3）烧伤程度评估：

①轻度烧伤。

烧伤面积〈10%（儿童〈5%）；②中度烧伤。

烧伤面积占11%～30%（儿童为5%～10%）；③重度烧伤。

烧伤面积占31%～50%（儿童为16%～25%）；④特重烧伤。

烧伤面积〉50%（儿童〉25%）。

（4）烧伤面积的估算：

①成人：

按体外表积划分，11个9%等分，另加1%，构成100%的体外表积，即头颈部=1×9%；躯干=3×9%；双上肢=2×9%；双下肢=5×9%+1%，共为11X9%+1%。

②儿童：

头颈部面积=[9+（12-年龄）J%，双下肢面积=[46-（12-年龄）J%，躯干和双上肢的估算同成人。

（5）致伤原因：

因热力引起的组织损伤统称烧伤，原因有火焰、热液、热蒸汽、热金属、化学物质、放射物质、电损伤等。

（1）急救原那么：

烧伤是平、战时常见的一种损伤。

就小面积浅度烧伤而言，只是皮浅薄组织的损伤，按一般外科处理原那么处理创面即可，但烧伤面积广泛且到达某种深度时，那么已成为种全身性疾患。

虽伤在外表，但对深部系统、多器官的变化必须了解与防治。

现伤急救的目标是尽快消除致病原因，脱离现场和进行危及生命的救治措施。

（2）迅速脱离热源：

①火焰烧伤者，立即脱去燃烧衣物，就地翻滚或是跳人水池，熄灭火焰。

呼救者可就近用棉被、毛毯等非易燃物品覆盖，隔离空气灭火。

忌奔跑呼叫，以免风助火势烧伤头面部和呼吸道。

②热液浸渍的衣裤，可以用冷水冲淋后剪开取下，忌强力撕脱。

③小面积烧伤立即用清水连续冲淋或浸泡，既可减轻疼痛，又可带走余热，减轻烧伤程度。

（3）保护受伤部位：

创面只求不再污染和损伤，可用干净敷料或布类保护，或行简单包扎后送医院处理。

防止有色药物涂抹，增加深度判定的难度。

（4）维护呼吸道通畅：

①火焰烧伤者呼吸道常受烟雾、热力等损伤，应特别注意保持呼吸道通畅。

必要时行气管内插管，给予氧气；②合并一氧化碳中毒者应移至通风处，吸人氧气。

（5）抗休克：

建立静脉输液通道，遵医嘱准确给予抗休克的液体和药物。

紧急抢救一时无法获得血浆时，可以使用低分子量的血浆代用品，但用量不宜超过1000ml，并尽快以血浆代替。

高度口渴、烦躁不安者常提示休克严重，应加快输液，只可少量口服盐水。

（6）止痛：

可酌情使用地西泮、哌替啶等，已有休克者，需经静脉用药，但应注意防止抑制呼吸中枢。

（7）创面污染严重或有深度烧伤者，均应注射破伤风抗毒素（TAT），并用抗生素治疗。

（8）留置导尿管，观察每小时尿量，并注意有无血红蛋白尿。

（9）心理护理：

抚慰和鼓励受伤者，稳定其情绪，为伤者树立战胜疾病信心，主动配合治疗和护理。

（10）高度注意：

注意有无复合伤，对大出血、开放性气胸、骨折等，应积极施行相应的急救处理。

（二）护理流程

现场

1.正确搬运或转移伤者脱离现场，将伤者安置在平安、通风处，施行急救处置。

2.迅速评估伤者的烧伤程度、深度和原因，并根据院前治条件采取适宜的急救方法。

3.紧急处置：

①建立静脉输液通道，遵医嘱快速准确给予补充血现场容量的液体，给予抗休克、抗感染的药物等；②保持呼吸道通畅、给氧等，有头、面部烧伤时，应特别注意有无呼吸损伤，必要时行气管内插管，给予氧气；③保护受伤部位，防止创面再损伤、再污染，可使用干净敷料或布类包扎处理；注意勿用有色药物涂抹，增加深度判断的难度；④遵医嘱给予镇静、止痛药物等；⑤创面污染严重或有深度烧伤者均应注射TAT,并人用抗生素防治感染。

搬运

1.准备搬运工具（如平板车、三轮车、担架等），医疗运送必须自备担架及必需的抢救、监护医疗器械及药物。

2.大面积严重烧伤早期防止长途转送，休克期最好就近输液抗休克行气管切开；把握好转运时机，应在伤员的病情及生命体征稳定后再搬运，防止途中发生意外。

3.搬运过程中，应注意手法适度，防止伤员从担架上摔下。

搬抬者应步调一致、步伐平稳快捷。

后送途中

1.伤者取平卧位或舒适体位，注意保暖，保持安静，并防止不必要的搬动。

2.严密观察病情变化，遵医嘱测脉搏、呼吸、血压，发现异常及时汇报医师处理。

3.持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅，以减轻组织缺氧状态，进行心电监护，注意保持各项参数的稳定性。

4.保持输液管道通畅，注射调节输液速度和输人总量，并严密观途中察。

5.观察包扎创面是否有渗出，防止大小便污染。

暴露创面防尘、防蝇、保暖。

6.观察每小时尿量并记录。

如每小时尿量达30ml以上，表示休克状态好转。

7.适时做好心理护理，缓解其焦虑、紧张情绪。

〔图2-6烧伤患者院前急救护理流程〕

七、休克患者院前急救的应急预案

（一）应急预案

（1）确保周围环境平安。

正确搬运患者脱离危险环境到平安地带。

（2）病种评估：

按引起休克的原因可分为感染性休克、低血容量性休克（又称出血性休克）、心源性休克、过敏性休克和神经源性休克，常见的为前3种休克。

（3）病情评估：

①感染性休克：

有严重感染病史，常见于败血症、流脑、流行性出血热等；患者具有全身或局部严重感染的病症和体征，如高热、脉速、呼吸增快和低血压等。

②低血量性休克：

有严重创伤和（或）出血史，有大手术史；患者有口渴、面色苍白、脉率增快、血压下降、肢端发冷、尿少等有效循环血量缺乏和微循环障碍的病症和体征。

③心源性休克：

主要由心肌梗死、急性心肌炎、终末期心肌病、心律失常、肥厚型梗阻性心肌病及心肌挫伤引起，其中以心肌梗死最为常见。

主要临床表现为心动过速、呼吸频数、发绀、意识模糊、少尿、外周低灌注、低血压等。

（1）急救原那么：

休克是危及患者生命的紧急情况，因此需要同时进行诊断、评估和治疗。

休克治疗的根本目标是在发生细胞损伤前恢复重要脏器的有效灌注，而有效灌注受灌注压及血流的影响，因此首要的是维持适宜的血压；其次是维持足够的心输血量。

病因治疗是彻底逆转休克的关键所在，因此，在积极进行支持性治疗的同时应积极治疗病因。

（2）补充血容量：

建立2～3条静脉通道或行中心静脉插管。

外周静脉使用大口径穿刺针近心端静脉穿刺。

①遵医嘱快速静滴等渗晶体液、乳酸林格液、平衡液和生理盐水，迅速有效补充血容量；同时选用地塞米松10～20mg静注，以增强细胞膜稳定性，抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，促进微循环畅通；②从另一条静脉通路输人代血浆和血浆制剂等胶体液，以扩充功能性细胞外液。

（3）应用血管活性药物，改善组织灌注，维持重要器官的血供。

（4）保持气道畅通，给予鼻导管、面罩吸氧，纠正组织细胞缺氧；有压迫气道及胸部创伤者，为防止气道梗阻，尽早行气管插管或气管切开。

（5）休克卧位，保暖（禁用热水袋、电热毯），感染性休克持续高热应予以降温措施。

（6）针对病因予以必要的紧急处理。

（7）留置导尿管肾功能监测，及时准确测量每小时尿量。

（8）心理护理：

观察患者情绪变化，并给予抚慰和鼓励，稳定其情绪，树立患者战胜疾病信心，主动配合治疗和护理。

（二）护理流程

现场

1.正确搬运患者脱离危险环境到平安地带救治。

2.根据患者伤因、伤情、伤