广泛性焦虑障碍基层诊疗指南要点.docx

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广泛性焦虑障碍基层诊疗指南要点

广泛性焦虑障碍基层诊疗指南（2021年）要点

一、概述

（一）焦虑障碍相关概念

焦虑是一种内心紧张不安，担心或者预感到将要发生某种不利情况同时又感到难以应对的不愉快情绪体验。

并非所有焦虑都是病理的，在日常生活中，焦虑是每个人的防御性情绪，激励我们积极行动，达成更好的结果。

病理性焦虑又称焦虑症状，指持续的紧张不安、无充分现实依据地感到将要大难临头。

其临床特点包括：

焦虑情绪的产生无现实依据，或焦虑情绪的强度与现实威胁明显不相称；焦虑情绪持久存在，不随客观问题的解决而改善；伴随强烈的自主神经系统症状，如心悸气短、胸闷、口干、出汗、肌紧张性震颤、颤抖或颜面潮红、苍白等；焦虑情绪导致明显的精神痛苦和自我效能下降；灾难化的预感，对预感到的威胁感到异常痛苦害怕，难以控制，缺乏应对能力。

焦虑障碍又称焦虑症，是一组以上述病理性焦虑症状为主要临床相的精神障碍的总称。

按照临床表现和发病特点，常见的焦虑障碍包括广泛性焦虑障碍（GAD）、恐怖性焦虑障碍（社交恐怖、广场恐怖和特定的恐怖等）、惊恐障碍（又称急性焦虑障碍）等。

GAD是一种常见的焦虑障碍。

其焦虑没有明确的客观对象，不局限于任何特定的外部环境，症状状泛化、持续、波动。

病程多慢性，常反复发作，又被称为慢性焦虑。

患者常有一定人格基础，起病时常和生活应激事件相关，特别是有威胁性的事件，如人际关系、躯体疾病以及工作问题等。

（二）流行病学

焦虑障碍是人群中最常见的精神障碍之一。

在综合医院及基层医疗卫生机构就诊的患者中，焦虑障碍十分常见。

二、病因学

目前，GAD病因尚不清楚。

可能与多种因素相关。

三、识别、诊断与鉴别诊断

（一）识别

GAD的主要特点是泛化的、持续的、波动的焦虑，即针对各种事件（如身体、学业、工作表现等）的过度焦虑及担忧。

GAD在基层医疗卫生机构十分常见，但其症状变异大、特异性差，很多症状可出现在多种疾病中。

1.临床症状：

GAD常见的症状见表1。

（1）精神性焦虑：

过度担心是精神焦虑的核心症状。

（2）躯体性焦虑：

包括运动性不安与肌肉紧张。

（3）自主神经功能紊乱：

表现为心动过速、胸闷气短、头晕头痛、皮肤潮红、出汗或苍白、口干、吞咽梗阻感、胃部不适、恶心、腹痛、腹胀、便秘或腹泻、尿频等。

（4）其他症状：

2.识别方法：

（1）首先，医生在接诊过程中，除评估躯体症状外，还应关注患者情绪和行为，就诊过程中的表情、动作，叙述病史时的语气、用词等。

（2）其次，在问诊中澄清患者的体验。

（3）总体评估患者情绪体验后，再逐一澄清GAD诊断相关的症状体验：

担心过度且内容泛化：

不安：

着急、容易心烦：

紧张：

犹豫不决：

动作多：

自主神经症状：

3.量表筛查：

量表可用于筛查和评估症状严重程度。

GAD-7量表是一个简短的自评问卷（表2），只需数分钟就能完成。

其他常用的焦虑评估量表还包括焦虑自评量表（SAS）、医院焦虑抑郁量表（HAD）、状态-特质焦虑调查表（STAI）、贝克焦虑量表以及医生评估的汉密尔顿焦虑量表（HAMA）等。

（二）诊断

1.诊断标准：

诊断要点：

（1）一次发作中，患者必须在至少数周（通常为数月）内的大多数时间存在焦虑的原发症状，这些症状通常应包含以下要素：

恐慌：

为将来的不幸烦恼，感到忐忑不安、注意困难等。

运动性紧张：

坐卧不宁、紧张性头痛、颤抖、无法放松等。

自主神经活动亢进：

头重脚轻、出汗、心动过速或呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等。

（2）儿童突出的表现可能是经常需要抚慰和一再出现躯体不适主诉。

（3）出现短暂的（一次数日）其他症状，特别是抑郁，并不排斥广泛性焦虑障碍作为主要诊断，但患者不得完全符合抑郁障碍、恐怖性焦虑障碍、惊恐障碍、强迫障碍的标准。

（4）如要确定GAD诊断，要求患病时间持续6个月以上。

2.辅助检查：

（1）体格检查：

（2）实验室检查：

（三）鉴别诊断

1.躯体疾病：

2.抑郁症：

3.其他焦虑障碍：

4.精神分裂症：

5.痴呆：

6.酒和其他精神活性物质戒断：

四、转诊建议

（一）紧急转诊

具有以下情况需立即转诊至精神专科机构：

1.伴有自杀和自伤风险。

2.出现精神病性症状。

3.合并严重的抑郁、双相情感障碍。

4.伴有物质依赖。

（二）紧急处置

伴有急性焦虑发作时，有条件的机构可临时给予劳拉西泮0.5～1.0mg或者阿普唑仑0.4～0.8mg口服，必要时可予地西泮5～10mg肌内注射。

伴有明显抑郁情绪，甚至存在强烈自杀观念者，应告知家人加强看护。

紧急处置后，应建议立即转诊至精神专科机构。

（三）普通转诊

出现焦虑症状，需转诊至精神专科医院或综合医院精神科明确诊断；诊断为GAD，一般处理后效果不佳，或出现难以耐受的药物不良反应，或治疗依从性差等，应建议至精神专科机构就诊。

五、治疗

（一）治疗原则

GAD的基本治疗原则为综合治疗、全病程治疗、个体化治疗；具体目标为缓解或消除焦虑症状及伴随症状；恢复患者社会功能，提高生命质量；预防复发。

1.综合治疗：

根据生物-心理-社会医学模式，药物治疗和心理治疗对GAD均有效。

对于轻中度的焦虑障碍、存在明显心理社会因素、药物治疗依从性差、或躯体状况不适宜药物治疗（如妊娠）的GAD患者可优先考虑心理治疗。

对于无明显诱因起病、病程持久、焦虑障碍程度较重，或伴有失眠、药物滥用、与其他精神障碍或躯体疾病共病的GAD患者可优先考虑药物治疗。

2.全病程治疗：

GAD是一种慢性化、易复发的疾病，推荐进行全病程治疗，包括急性期治疗、巩固治疗和维持治疗。

3.个体化治疗：

指要依据患者的不同特点，有针对性地选择药物和心理治疗方案。

（二）药物治疗

1.一般用药原则：

药物治疗除应遵循综合治疗、全病程治疗、个体化治疗原则外，还应注意“剂量滴定给药”和“维持给药”。

2.药物选择：

治疗GAD的主要药物有苯二氮类抗焦虑药、5-HT1A受体部分激动剂、具有抗焦虑作用的抗抑郁药［包括选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）］及其他药物。

3.常见药物不良反应：

（1）苯二氮类抗焦虑药：

（2）5-HT1A受体部分激动剂：

（3）具有抗焦虑作用的抗抑郁药：

4.用药方法：

治疗GAD时，SSRIs的初始剂量应为抑郁治疗常规初始剂量的一半（因治疗早期可能出现焦虑症状加重）。

实际用药时可参考“剂量滴定给药”原则。

足量（有效药物剂量上限）和足疗程（4～12周）治疗后效果仍不明显的，可换用同类另一种药物，或作用机制不同的另一类药物。

5.常用药物的使用方法：

（1）SSRIs：

（2）SNRIs：

（3）5-HT1A受体部分激动剂：

（4）苯二氮类药物：

（5）其他药物：

（三）心理治疗

根据临床经验，以下几种情况较适用心理治疗：

自愿首选心理治疗或坚决排斥药物治疗者；孕产妇；有明显药物使用禁忌者；有明显心理社会应激源导致焦虑证据的人群。

1.一般心理支持治疗：

2.认知行为疗法（CBT）：

3.家庭治疗：

4.其他疗法：

六、疾病管理

GAD为慢性疾病，需长期治疗，有效的社区疾病管理可能对改善患者症状、节省社会医疗资源有利。

然而，我国焦虑障碍的社区疾病管理目前尚缺乏确定的操作流程。

综合国内外文献及临床经验建议如下：

（一）安全风险管理

（二）生活方式管理

1.改善生活方式建议：

2.自我调节方法：

（1）良好睡眠卫生行为：

（2）运动锻炼：

（3）保持乐观的心态：

（4）幻想和憧憬未来：

（5）向人倾诉，寻求社会支持。

（6）拓宽兴趣、转移情绪。

（7）宽以待人和知足常乐。

（三）症状康复和疾病预防

1.每天按时用药。

2.某些药物可能几周后才会起效（如非苯二氮类药物）。

3.症状改善后需要继续服药。

4.不要自行停药。

5.指导如何处理不良反应和其他相关问题。

6.安排日常活动或自己喜欢的运动。

7.向患者和家属阐明药物起效时间、疗程和可能发生的不良反应及对策。

GAD是慢性高复发性疾病，需全程治疗。

整个治疗过程中，患者应定期随诊；对于在专科医院已明确诊断治疗的患者，可在社区进行随诊，随诊时关注患者症状变化以明确疗效，同时注意评估药物不良反应。

如果病情波动需要调药，建议转诊；如果病情稳定，可建议患者约3个月～半年至专科医院评估1次。

药物减量、停药前需至专科医院评估。

预防GAD最关键的方法是做好疾病知识的宣教，使患者、家属及社会大众了解该病的性质、发病机制、临床表现、治疗方法，不仅有利于早期发现疾病，及时恰当地治疗疾病，同时可减少不必要的医疗资源浪费，缓和疾病带来的心理负担和家庭矛盾。