不良事件培训课件PPT.pptx

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不良事件报告制度及流程,一,二,不良事件管理制度,不良事件报告奖惩措施,二,不良事件上报流程,一、不良事件管理制度,

（一）不良事件定义不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何影响病人的安全、诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件（JCI概念:

医院不良事件是指医疗机构中发生的非预期的或潜在的危险事件）。

（二）不良事件报告目的,一,二,三,通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免医疗差错与纠纷保障病人安全。

不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。

不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。

（三）不良事件等级划分,级警讯事件，指非预期的死亡、或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失、严重物理性或精神性的伤害，以及由此产生的危险。

级不良后果事件，或对病人机体与功能造成损害的事件。

级未造成后果事件，虽然发生了错误事实，但未造成不良后果，或未给病人机体与功能造成任何损害。

级接近错误事件（隐患事件），发现的缺陷或错误，未形成事实。

（四）医疗安全（不良）事件报告的原则,I、II级,三、四级,级和级事件属强制报告范畴，应按照报告事件及时如实上报。

1、自愿性2、保密性3、非处罚性4、公开性,（五）医疗安全（不良）事件分类,按照医疗不良事件发生的具体内容，详细分为22类：

1.病人辨识事件：

诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

2.医疗技术检查事件：

检验、病理、放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件3.手术事件：

手术、麻醉工程中的不良事件。

手术治疗中神经损伤、开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。

麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。

4.医疗处置事件：

诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。

5.基础护理事件：

如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食（禁水）、无约束带固定、不适当约束或执行合理约束导致的不良事件、烧烫伤事件等。

（五）不良事件分类,6.呼吸机事件：

呼吸机使用相关不良事件。

7.管路事件：

静脉滴注漏（渗）、管路滑脱（断裂、堵塞）、自拔、连接错误等。

8.院内感染相关事件：

可疑感染暴发事件。

9.药物事件：

医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。

10.特殊药品管理事件：

病人在院内自行服用或注射管制药品；11.医疗设备事件：

设备故障导致的不良事件。

12.公共设施事件：

医院建筑、通道、其它工作物品、有害物质外泄等相关事件。

13.治安事件：

如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

14.伤害事件：

如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

15.患者不满：

患者或家属对工作人员不满。

（五）不良事件分类,16.非预期事件：

非预期重返ICU或延长住院时间。

17.医疗沟通事件：

因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。

18.不作为事件：

医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。

19.医疗器械事件：

内固定断裂、松动等。

20.医护安全事件：

包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药物、传染病等导致损害的不良事件；21.输血事件：

医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。

22.其它事件：

非上列之异常事件。

（六）不良事件上报渠道与部门,上报渠道：

（一）电话报告：

发生不良事件后10分钟内，当事人或其他发现人员可通过电话上报科主任、护士长及对口部门，并随后履行书面补报。

夜间及节假日应该统一上报医院行政值班（电话：

09154424868）。

（二）书面报告：

发生、级不良事件后24小时内，当事人或其他发现人按要求填写不良事件报告表，打印一式两份，上报对口部门。

发生、级不良事件后48小时内，当事人或其他发现人按要求填写不良事件报告表，打印一式两份，上报对口部门。

（三）网络直报：

发生不良事件后10分钟内，当事人或其他发现人员可通过院内不良事件直报系统上报对口部门。

（暂未开通）,一,（六）不良事件上报渠道与部门,上报部门：

1.服务及医德医风方面不良事件报综合办；（电话：

）2.医疗不良事件上报医务科；（电话：

）3.护理不良事件上报护理部；（电话：

）4.院感不良事件上报感控科；（电话：

）5.药品不良事件上报药剂科；（电话：

）6.器械不良事件上报设备科；（电话：

）7.后勤保障不良事件上报总务科；（电话：

）8.治安不良事件上报保卫科；（电话：

）,二,（七）相关科室职责,

（一）不良事件相关科室职责1.不良事件的报告及管理，科室负责人为第一责任人；2.发现或发生不良事件应当积极采取防止损害扩大的有效措施；对于警讯事件，科室负责人10分钟内电话逐级向对口部门负责人及医院质量与安全管理办公室报告（周末及法定节假日报告医院总值班（电话：

09154424868），同时向分管院长或院长报告。

于24小时内填写不良事件表上报。

3.组织对不良事件进行调查和处理，分析问题，提出并落实改进措施，在规定的时间内反馈到对口部门；对于警讯事件，必须进行根因分析。

4.完善或制订相关制度及工作流程，对员工进行质量与安全的教育及培训。

（七）相关科室职责,

（二）相关职能部门职责1.对、级事件，应当积极采取防止损害扩大的有效措施；对于警讯事件科室负责人10分钟内电话向分管院长或院长报告。

2.组织相关部门和科室进行不良事件的调查和分析，提出改进建议，并在7个工作日内反馈给科室，对口部门跟踪改进结果，并在规定的时间内反馈到质控科；对于警讯事件，必须在30天之内完成根本原因分析及报告，并反馈质控科。

3.对医院感染、药物不良反应、输血不良反应、器械不良事件，由感控科、药剂科、输血科、设备科确认，除按国家相关规定上报上级主管部门外，同时在24小时内报质控科。

4.完善或制订相关制度及工作流程，对员工进行质量与安全的教育及培训。

5.提出奖惩建议报质控科。

（七）相关科室职责,（三）质控科工作职责1.负责医院不良事件的收集、汇总、评价等管理工作；2.对医院不良事件进行筛查，初步分析，呈现问题，将信息反馈相关职能部门，督促落实情况，评价改进效果；3.每月总结不良事件，实施数据分析，针对不良事件涉及到的系统问题或异常变化趋势，协同对口部门进行深入分析，发布不良事件分析报告，为医院管理提供决策依据。

二、不良事件上报流程,三、不良事件报告奖惩措施,

（一）奖励规定,

（二）惩罚规定,

（一）奖励规定,1.月奖（鼓励奖）：

对主动报告、级不良事件的报告者，实行有报必奖的原则，每报一件III级20元、级10元奖励，奖励对象为首先上报的非当事人。

2半年奖（质量改进优秀项目奖）：

科室对不良事件应用PDCA、根因分析、失效模式效应分析等管理方法，进行深入分析，提出有效改进措施，促进了科室或医院管理体系、运行机制、规章制度建设及流程再造，且在院区内推广的科室，给予500元奖励。

3.年度奖：

科室不良事件报告数量（每百张开放床位年报告10件）、报告率及质量改进工作纳入科主任、护士长年终考核、评先选优的评价指标。

（二）惩罚规定,1.发生级不良事件，当事人未立即上报科主任或护士长，扣当事人500元，科主任未立即向对口部门或院领导报告，扣科主任200元。

发生级不良事件，当事人未立即上报科主任或护士长，扣当事人200元，科主任未立即向对口部门或院领导报告，扣科主任50元。

对发生、级不良事件的，当事人未在规定时间内上报的，扣当事人100元。

2.发生不良事件，科主任、护士长未在规定时间内规范填写不良事件报告表，未在30天内进行根因分析，扣科主任、护士长100元。

3.对不良事件涉及到的对口部门或科室，未在规定的时间内对事件进行调查、分析、上报、落实改进措施及跟踪改进效果，扣除对口部门或科室负责人100元。

4.对主动、及时上报本科室、级不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；、级不良事件原则上只分析、评估、改进、完善相关制度流程，不追究当事人责任。

谢谢！