AHA双联抗血小板药物指南第一部分.ppt

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2016ACC/AHA冠心病患者双联抗血小板药物持续时间指南更新2016ACC/AHAGuidelineFocusedUpdateonDurationofDualAntiplateletTherapyinPatientsWithCoronaryArteryDisease,冠心病分类：

一稳定性缺血性心脏病（SIHD）无症状型冠心病、稳定性心绞痛、缺血性心肌病二急性冠脉综合征（ACS）1不稳定心绞痛（UA）没有心肌细胞坏死、肌钙蛋白不高2非ST段抬高型心梗（NSTEMI）血栓没有完全闭塞管腔、肌钙蛋白高3ST段抬高型心梗（STEMI）血栓完全闭塞管腔、肌钙蛋白高,CAD,SIHD,Acute/RecentACS（NSTE-ACSorSTEMI）,NoHxofMI,PCIorrecent（within12mo）CABG,S/PPCI,S/PCABG,MedicalTherapy,Lytic（STEMI）,PCI（BMSorDES）,CABG,BMS,DES,0mo,6mo,12mo,Class：

NoBenefit,Class:

Atleast1mo（clipidogrel）,Class:

Atleast6mo（clipidogrel）,Classb:

12momaybereasonable（clipidogrel）,Class:

Atleast12mo（clipidogrel,ticagrelor）,Class:

Minimum14dandideallyatleast12mos（clipidogrel）,Class:

Atleast12mo（clipidogrel,prasugrel,ticagrelor）,Class:

AfterCABG,ResumeP2Y12inhibitortocomplete1yofDAPT,NohighriskofbleedingandnosignificantovertbleedingonDAPT,Classb:

1momaybereasonable,Classb:

6momaybereasonable,NohighriskofbleedingandnosignificantovertbleedingonDAPT,Classb:

6momaybereasonable,冠心病患者接受DAPT治疗的P2Y12抑制剂使用流程图,八.PCI术后择期非心脏手术的时间管理,PART1,这次更新限于对冠心病患者双联抗血小板药物（阿司匹林和P2Y12抑制剂）使用持续时间的建议。

包括以下六个指南的更新：

2011ACCF/AHA/SCAI经皮冠脉介入指南2011ACCF/AHA冠脉旁路移植术指南2012ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS稳定性心肌缺血患者的诊断和管理指南2013ACC/AHAST段抬高性心梗的管理指南2014ACC/AHA非ST段抬高性急性冠脉综合征指南2014ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估和管理。

一.说明,更新动力：

评估冠脉支架（主要是药物洗脱支架【DES】）植入术后DAPT服用时间的11个研究，以及一个评估心梗后1到3年的患者服用DAPT或者单一阿司匹林的有效性的大规模随机对照试验DAPT：

特指阿司匹林和P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷，普拉格雷，或者替格瑞洛）的抗血小板组合治疗对DAPT持续时间的建议适用于第二代支架，并且基本上只适用于没有接受口服抗凝药治疗的患者。

急性冠脉综合征（ACS）病史超过一年、没有复发的视为已转变成稳定性缺血性心脏病（SIHD），并在SIHD部分中论述。

一.说明,二.核心问题和系统回顾,1.DAPT持续时间的核心问题,较短时间DAPT没有增加支架栓塞风险；较短时间DAPT带来较少出血并发症；较短时间DAPT可能最适合于正在接受第二代DES（如依为莫司或佐他莫司洗脱支架）的患者，比第一代DES（西罗莫司和紫杉醇洗脱支架）有更低的支架栓塞和心梗概率，第一代支架现在较少用于临床实践。

2.支架植入术后DAPT治疗维持较短时间（3-6个月）的研究,5个RCT：

择期DES植入术后患者，主要为低风险患者（非ACS），只有一小部分有近期MI；对比了较短时间DAPT（3-6个月）和12个月时间DAPT；非劣效试验；主要终结点是缺血事件和支架栓塞。

二.核心问题和系统回顾,整体来说，植入DES后延长的DAPT治疗（多服用18-36个月）绝对减少晚期支架栓塞率和缺血性并发症大约1-2%，绝对增加出血性并发症大约1%.,3.支架植入术后DAPT治疗维持较长时间的研究,一.6个RCT：

择期DES植入术后患者；对比了延长DAPT（总治疗时间维持18-48个月）治疗与6-12个月DAPT治疗；二.双联抗血小板治疗研究：

植入DES的患者已经接受了DAPT治疗12个月，在此期间没有缺血或者出血性事件；随机分配到两组，一组接受额外的DAPT治疗18个月，另一组接受阿司匹林单独治疗;延长的DAPT治疗带来极晚期支架栓塞率绝对减少达0.7%，心梗率绝对减少2%，MACE绝对减少1.6%，中度或者严重出血绝对增加0.9%;在使用依为莫斯洗脱支架（现在最常用支架）的亚组中，延长的DAPT带来支架栓塞率绝对减少达0.4%，心梗率绝对减少1.1%，中度或者严重出血绝对增加1.2%.三：

ERC的研究:

接受DES治疗的患者中，每年接受DAPT延长治疗的每1000名患者中，MI减少6例，支架栓塞减少3例，但是主要的出血增加5例。

二.核心问题和系统回顾,延长DAPT的受益/风险比值对心梗患者更加有利；在延长治疗的数年间（中位治疗时间为18到33个月），缺血性事件绝对减少约1%到3%，代价是出血绝对增加约1%。

生物学解释：

之前心梗过的患者有更高的风险在未来遭遇斑块破裂。

4.心梗患者、接受DAPT超过1年的相关研究,一.CHARISMA试验随机分配已有粥样硬化患者或者粥样硬化临床疾病高风险患者，接受DAPT治疗或者阿司匹林单一治疗；DAPT治疗下，中位随访28个月的患者中，没有发现缺血明显减少，但是严重出血绝对增加了0.4%。

后续分析：

之前有过心梗、接受DAPT治疗的患者心血管死亡、心梗或者卒中事件的发生率有1.7%的绝对降低，之前没有心梗的心血管疾病患者则没有受益。

二.PEGASUS-TIMI54研究：

心梗后1-3年、有其他的高风险特征的患者，随机分配为DAPT组（替格瑞洛60mg或90mg每天两次）或持续阿司匹林单一治疗组。

接受平均33个月DAPT治疗后，与阿司匹林单一治疗相比较，主要终点事件（心血管死亡、心梗或者卒中）绝对减少1.2%到1.3%，主要出血事件绝对增加1.2%到1.5%，没有多余的致命性出血或颅内出血。

亚组分析中，DAPT延长治疗组中缺血事件减少最多的患者是持续P2Y12抑制剂治疗从未中断或者中断时间少于等于30天的（MACE绝对减少1.9%到2.5%）。

在此次研究之前停用P2Y12抑制剂超过一年的患者中没有看到受益。

三.6个RCT：

心梗病史患者中延长的DAPT使MACE绝对减少1.1%，主要出血绝对增加0.8%。

二.核心问题和系统回顾,整体数据看起来并没有提示延长DAPT治疗导致死亡率增加。

5.延长DAPT治疗与死亡率,一.双联抗血小板治疗研究:

DES治疗后接受30个月DAPT治疗的患者与12个月DAPT治疗的患者相比，总体死亡率有交界显著性（0.5%绝对增加）增加，不增加心血管源性或者致命性出血的同时，非心血管原因（大部分是肿瘤）的死亡明显增加。

二.五个综述：

接受第二代DES的患者的随机对照试验；与延长DAPT治疗相关的全因死亡（尽管不是心血管源性）风险数量或证据显著性增加。

二.核心问题和系统回顾,一.Meta分析和六个试验分析:

没有发现延长DAPT治疗相关的心血管源性或非心血管源性的死亡率的增加。

二.美国食品药品管理局：

长期氯吡格雷治疗并不增加全因死亡或肿瘤相关死亡的风险。

三.11个RCT（包括OPTIDUAL）的主要分析：

对比植入第二代DES后服用DAPT18-48个月与6-12个月的患者；全因死亡率方面没有显著性差异。

三.DAPT治疗的重要概念、建议和持续时间,1重要概念,三.DAPT治疗的重要概念、建议和持续时间,1重要概念,三.DAPT治疗的重要概念、建议和持续时间,2缺血和出血风险增加的相关因素,个体患者可能有很多因素与缺血风险、出血风险的增加有关，在许多患者中评估受益/风险比例可能会比较困难。

三.DAPT治疗的重要概念、建议和持续时间,2缺血和出血风险增加的相关因素,DAPT分数一个新的风险分数，衍生于双联抗血小板治疗，可能在决定冠脉支架植入术后的患者中是否继续（延长）DAPT治疗发挥作用。

DAPT治疗一年、没有发生明显的出血或者缺血事件的患者中，延长DAPT治疗的受益/风险比例可能对高DAPT分数

（2）的患者有利，因为与未延长DAPT相比较，延长的DAPT减少缺血或者出血事件；相反的，在DAPT分数较低（小于2）的患者中，受益/风险比例不支持延长DAPT治疗（出血风险增加、并且不伴有缺血事件减少）。

促进高DAPT分数的因素包括糖尿病、近期吸烟、PCI病史或者MI病史、充血性心衰或者LVEF30%，现在心梗，静脉移植PCI，支架直径3mm；高龄会带来较低DAPT分数。

三.DAPT治疗的重要概念、建议和持续时间,3特定P2Y12抑制剂的建议,一PLATO试验：

ACS患者接受内科治疗或者内科治疗加PCI；与氯吡格雷75mg一次/每天比较，替格瑞洛90mg两次/每天有更少缺血并发症和支架栓塞，但是有更频繁的非CAGB相关性出血。

二TRITON-TIME38研究：

ACS患者接受了择期PCI；普拉格雷10mg/每天，与氯吡格雷75mg/每天进行对比。

普拉格雷治疗带来更少缺血并发症和支架栓塞，但是更频繁出血，包括危及生命的和致命性的出血。

三PEGASUS-TIMI54研究：

MI后患者；对比替格瑞洛60mg两次/每天和90mg两次/每天两种剂量。

受益/风险比例看起来数量上更加支持60mg，尽管2种剂量没有正式数据比较的结果。

普拉格雷增加大出血发生率（与氯吡格雷相比），75岁、体重60kg的患者中没有净益处，卒中或TIA病史的患者中有净害处（包括颅内出血的增加）。

替格瑞洛90mg两次/每天、普拉格雷10mg一次/每天的CLASSa建议在此次更新中继续保留。

替格瑞洛60mg两次/每天已经得到美国FDA批准，用于减少ACS或MI患者的缺血事件。

三.DAPT治疗的重要概念、建议和持续时间,4血小板功能检测、基因检测和P2Y12抑制剂的转换,迄今为止，还没有随机对照试验证实常规血小板功能检测或基因检测指导的P2Y12抑制剂治疗改善预后；在接受数周或指数月治疗的患者中，转换一种为另一种P2Y12抑制剂的长期安全性或者有效性目前没有随机数据可用。

不推荐常规血小板功能检测或基因检测（CLASS:

没有益处）。

三.DAPT治疗的重要概念、建议和持续时间,5质子泵抑制剂和DAPT,三.DAPT治疗的重要概念、建议和持续时间,6接受DAPT治疗的患者中阿司匹林的剂量,综述：

接近200000患者；一致显示较低阿司匹林剂量（100mg/每天），与较高剂量相比，无论是单独使用还是和P2Y12抑制剂氯吡格雷一起使用时，都与较少的大出血以及总体出血事件相关。

对比较低剂量（75mg-150mg）与较高剂量阿司匹林，一致发现了相当的缺血事件发生率，无论是单独使用还是和P2Y12抑制剂氯吡格雷一起使用。

三.DAPT治疗的重要概念、建议和持续时间,7三联治疗（阿司匹林，P2Y12抑制剂，口服抗凝药）,与单独口服抗凝药相比，增加DAPT治疗会导致出血并发症至少增加2到3倍。

谢谢！