ICU重症肺炎的护理查房.ppt

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重症肺炎在临床上，通常指那些病变范围大，或有严重并发症的病人，如严重毒血症，并发心肌炎、脑炎、休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能不全、电介质和酸碱平衡紊乱的危重病人。

解剖:

病因:

细菌，病毒，真菌，寄生虫等致病微生物，以及放射线，吸入性异物等理化因素引起。

常由呼吸道入侵，少数经血行传播发达国家以病毒为主发展中国家以细菌为主,病原体,支气管黏膜充血，水肿,肺泡壁充血，水肿肺泡内充满炎性渗出物,毒素,管腔狭窄甚至闭塞,肺气肿肺不张,通气功能障碍,换气功能障碍,缺O2,CO2潴留,毒血症,呼吸功能不全酸碱失衡循环系统改变神经系统改变消化系统改变,病理生理,临床表现:

1.症状疾病初期可有发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战，高热可达39-40，咳铁锈色痰；胸部往往有刀割样锐痛或针刺样痛；重症肺炎常出现不同程度的心慌，呼吸困难，紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷。

2.体征早期体征不明显，呼吸浅、快，严重时呼吸急促、三凹征、鼻翼煽动、口唇青紫；肺部可闻及中、小湿啰音,辅助检查:

痰液检查胸部X线检查,血常规,我国重症肺炎的标准：

意识障碍呼吸频率30次/分PaO260mmHg,PaO2/FiO2300,需行机械通气治疗血压90/60mmHg胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%尿量20ml/h,或80ml/4h或急性肾衰竭需要透析治疗,处理原则:

抗感染治疗,对症和支持治疗,预防并及时处理并发症,病例介绍,病史：

患者余芳，女性，64岁。

于2015年8月1日无明显诱因下出现腹痛（位于上腹部，呈阵发性发作）、腹泻，解黑色稀便，每天4-5次，有咳嗽、咳白色粘液样痰，间断发热，最高达38.5。

8月4日由家人送至我院急诊科，拟“重型肺炎”收住入科。

查体：

T:

37.8P:

78次/分R:

26次/分BP:

126/82mmHg神志清楚，精神差，呈贫血貌，咳嗽，咳痰。

上腹部腹膜刺激征明显，听诊双肺布满湿啰音。

辅助检查：

8月4日：

CT示:

1.左肺炎症、左侧胸腔积液伴限制性肺不张2.纵膈多发稍大淋巴结3.肝内外胆管扩张、积气4.盆腔少量积液血常规示：

血红蛋白61g/L红细胞2.771012/L血小板53109/L,8月5日：

痰细菌培养加药敏试验示：

革兰阳性球菌感染，血常规示：

血红蛋白64g/L8月7日：

胸片提示左肺大面积肺不张伴重症肺炎,治疗经过：

1.8月4日入科后给予抗感染、化痰、平喘、护胃，补钾维持水电酸碱平衡等对症支持治疗。

2.8月5日患者突发胸闷、呼吸困难，咳大量浓痰，听诊双下肺布满湿啰音，血氧饱和度下降至80%。

立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸，吸痰见痰量大，呈铁锈色。

治疗经过：

3.8月7日试脱机失败后在局麻下行气管切开术，每日行俯卧位通气治疗4.8月11日病情逐步稳定，依次拔除各管道5.8月15日停呼吸机辅助呼吸，三日后给予试堵气管内套管，患者无不适主诉后，成功拔除金属气管套管。

6.8月21日患者康复出院。

护理程序,护理诊断：

1清理呼吸道无效与左肺不张，无力咳嗽有关2体温过高与感染有关3营养失调与摄入困难、鼻饲流质有关4焦虑与担心疾病愈后有关潜在并发症：

感染性休克VAP（Ventilatorassociatedpneumonia呼吸机相关性肺炎）压疮的发生,护理目标：

余芳，女64岁,1、患者可顺利拔管脱机并堵管2、患者的体温维持在正常范围3、患者保持良好的营养状态4、患者心理状态良好5、防止并发症的发生,护理措施,俯卧位通气,俯卧位通气治疗的实施,向对侧翻转、侧卧,臀、肩后移至俯卧位,头偏向一侧,腹部悬空,俯卧位通气治疗的护理,实施前后的护理要点1.常规监测患者生命体征，必要时给予有创血压监测。

2.改变体位前停止鼻饲，妥善固定并夹闭各种引流管以防止返流。

3.检查固定气管导管位置，吸净气道及口咽部分泌物。

4.体位改变后应及时整理及检查各引流管有无滑脱、扭曲、移位等，妥善固定，必要时给予二次固定。

5.检查各种导线是否完好，保证各项监测处于功能状态。

6.检查肢体约束是否有效，必要时追加镇静药或肌松药。

护理措施,体温升高（中优）,1.降温：

患者体温38.5以下，采用物理降温如温水擦浴，3940时使用冰毯2.饮食：

给予高维生素、易消化的流质或半流质食物3.保持清洁与舒适:

加强口腔护理加强皮肤护理，随时擦干汗液更换衣服和床单4.用药的护理：

遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。

护理措施,营养失调（中优）,1.妥善固定留置鼻饲管，给予二次固定，保证其有效进食。

2.能全力1500ml/日。

3.12种复合维生素静滴1次/日。

4.定时回抽胃管，及时评估患者胃内残留量及消化功能,护理措施,焦虑（次优）,1.间断减少镇静药物的使用，实行早晚唤醒计划2.与家属积极沟通，给患者提供良好的家庭支持，增强患者战胜疾病的信心,潜在并发症：

感染性休克,1.病情监测:

严密监测生命体征、水、电解质酸碱平衡,予以定时监测CVP及有创动脉压了解患者前负荷情况2.严格手卫生，执行无菌操作，各种侵入性操作要严格执行消毒隔离规范3.保持静脉通路通畅，根据心脏负荷及时补充血容量,有创动脉压监测,是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压,有创动脉压监测注意事项,1.严防动脉内血栓形成使用压力袋保持测压管道正压。

2.保持测压管道通畅3.严格执行无菌技术操作4.防止气栓发生在调试零点，取血等操作过程时5.防止穿刺针及测压管脱落,护理措施,潜在并发症：

VAP,1.体位:

头高足低位（头部抬高30-45）2.严格无菌操作3.手卫生：

若不洗手就接触另一患者，可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP,4.吸痰时应选择声门下吸引，维持合适的气囊压力（25-30厘cmH2O，即鼻尖的硬度）5.呼吸机管道的管理6.口腔护理：

加强口咽腔护理可以将VAP的发生率降低50%，无气管插管和气管切开前每日口腔护理2次，在气管插管和气管切开后，每日行口腔护理4-6次。

7.合理应用抗生素,护理措施,潜在并发症：

压疮,1.评估：

对入科患者进行Braden评分为11分2.避免局部组织长期受压：

使用气垫床，定时翻身拍背3.涂抹润肤露保护皮肤,保持床单位平整4.促进皮肤血液循环：

关节运动练习，进行适当按摩5.增加营养，做好肠内营养的护理,护理评价,1.患者能够维持有效呼吸2.患者体温逐渐恢复正常3.患者营养状态良好，白蛋白38g/L4.患者情绪稳定，配合治疗5.患者白细胞4.8109/L，生命体征平稳6.患者体温正常，无肺部新增阴影患者无VAP发生，皮肤完好，无压疮发生,健康教育,健康教育,积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累减少异物对呼吸道刺激，鼓励病人戒烟戒酒适当锻炼身体，增加户外活动,01,02,03,健康教育,多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物居室通风，即使是冬天也要定时换气，以保持室内空气新鲜，减少致病微生物的浓度,04,05,谢谢观赏,