CRRT基础知识617.pptx

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CRRT基础知识,成都市新都区中医医院,1.CRRT定义及原理,5.置换液处方调整,4.CRRT抗凝,6.滤器凝血原因及预防措施,7.临床常见并发症的处理,3.CRRT导管护理,2.CRRT常用治疗模式,8.血气监测,目录,成都市新都区中医医院,CRRT的概念,Continuous-连续的,不间断的Renal-肾脏的Replacement-替代Therapy-疗法,治疗连续肾脏功能替代疗法采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能。

1.1CRRT定义,成都市新都区中医医院,1.2CRRT滤器-中空纤维,成都市新都区中医医院,1.3CRRT原理,CRRT基本原理,溶质转运,溶液转运,对流,弥散,吸附,超滤,成都市新都区中医医院,弥散：

Diffusion,由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。

用于清除小分子溶质或电解质。

1.3CRRT原理,成都市新都区中医医院,1.3CRRT原理,CRRT基本原理,溶液转运,溶质转运,对流,弥散,吸附,超滤,成都市新都区中医医院,对流：

Convection,溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，称对流。

跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。

用于清除中大分子量的溶质。

1.3CRRT原理,成都市新都区中医医院,1.3CRRT原理,CRRT基本原理,溶液转运,溶质转运,对流,弥散,吸附,超滤,成都市新都区中医医院,通过正负电荷的相互作用或透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物（如补体/炎症介质、内毒素等）,使这些致病物质被清除。

1.3CRRT原理,吸附：

Adsorption,成都市新都区中医医院,1.3CRRT原理,CRRT基本原理,溶质转运,溶液转运,对流,弥散,吸附,超滤,成都市新都区中医医院,利用膜两侧的压力差使液体流动（用于清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。

1.3CRRT原理,超滤：

Ultrafiltration,成都市新都区中医医院,1.4CRRT适应症,成都市新都区中医医院,肾脏疾病,非肾脏疾病,严重高钾：

血清钾6.5mmol/L水中毒：

容量负荷过重引起心力衰竭、严重高血压或肺水肿严重代谢酸中毒：

ph7.20HCO3-12mmol/L血尿素氮28.7mmol/L或肌酐442umol/L,急性肺水肿药物或毒物中毒严重液体超负荷横纹肌溶解综合征肝性脑病乳酸性酸中毒搭桥术后心衰合并急性肾衰急性重症胰腺炎急性呼吸窘迫综合征多器官功能衰竭脓毒血症,1.CRRT定义及原理,5.置换液处方调整,4.CRRT抗凝,6.滤器凝血原因及预防措施,7.临床并发症及处理,3.CRRT导管护理,2.CRRT常用治疗模式,8.血气监测,目录,成都市新都区中医医院,该治疗以对流的原理清除体内大中小分子物质。

按置换液加入在血滤器的前后不同分为滤器前稀释和后稀释两种。

2.1CVVH治疗,成都市新都区中医医院,连续性静脉静脉血液滤过,Continuousvenovenoushemofitration,CVVH,滤器前、后稀释比较,成都市新都区中医医院,2.1CVVH治疗,该治疗以弥散原理为主清除小分子物质。

2.2CVVHD治疗,成都市新都区中医医院,连续性静脉静脉血液透析,Continuousvenovenoushemodialysis,CVVHD,该治疗在CVVH基础上加做透析以弥补对氮质清除不足的缺点，原理上是对流+弥散，不仅增加小分子物质清除率，还能有效清除中大分子物质。

成都市新都区中医医院,2.3CVVHDF治疗,连续性静脉静脉血液透析滤过,Continuousvenovenoushemodiafiltration,CVVHDF,血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。

可与其他血液净化方式结合形成不同的联合式血液净化治疗方法。

2.4HP治疗,成都市新都区中医医院,血液灌流,Hemoperfusion,HP,血液灌流适应症,急性药物或毒物中毒。

尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。

重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。

脓毒症或系统性炎症综合征。

银屑病或其他自身免疫性疾病。

其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。

成都市新都区中医医院,2.4HP治疗,HP清除的药物或毒物,成都市新都区中医医院,2.4HP治疗,常见并发症,低血压凝血,血液灌流,成都市新都区中医医院,2.4HP治疗,血浆置换指用离心或膜式血浆分离器的方法，从全血中分离出血浆，以清除其中含有的致病因子，同时向体内补充等量新鲜血浆或者其他替代血浆的治疗。

成都市新都区中医医院,2.5PE治疗,血浆置换,Plasmaexchange,PE,成都市新都区中医医院,2.5PE治疗,血浆置换适应症,1.免疫性疾病：

系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）、难治性内风湿性关节炎，系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征；,2.神经系统疾病：

重症肌无力、吉兰-巴雷综合征,3.消化系统疾病：

重症肝炎，严重肝衰竭，肝性脑病，胆汁淤积性肝病，高胆红素血症；,成都市新都区中医医院,2.5PE治疗,血浆置换适应症,4.血液系统疾病：

多发性骨髓瘤，冷球蛋白血症，高粘滞综合征，血栓性微血管病，新生儿溶血性疾病，中度血型不合的妊娠，自身免疫性血友病,5.肾脏疾病：

抗肾小球基底膜病，急进性肾小球肾炎，系统性小血管炎，重症狼疮性肾炎,成都市新都区中医医院,2.5PE治疗,血浆置换适应症,6.器官移植：

器官移植前去除抗体（ABO血型不兼容性移植、免疫高致敏患者移植,7.代谢性疾病：

纯合子型家族性高胆固醇血症，高粘滞综合征,8.其他：

中毒（药物中毒、药物过量、与蛋白结合的毒物中毒）多脏器衰竭，皮肤病等；脓毒血症,常见并发症,过敏,血浆置换,成都市新都区中医医院,2.5PE治疗,1.CRRT定义及原理,5.置换液处方调整,4.CRRT抗凝,6.滤器凝血原因及预防措施,7.临床并发症及处理,3.CRRT导管护理,2.CRRT常用治疗模式,8.血气监测,目录,成都市新都区中医医院,CRRT导管护理分类,导管的选择,股静脉置管,CUFF导管,颈内静脉置管,锁骨下静脉置管,成都市新都区中医医院,3.1导管护理分类与比较,注意：

CRRT治疗不能选择患者的内瘘,股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉置管比较,成都市新都区中医医院,3.1导管护理分类与比较,31,导管的构造-外部结构,成都市新都区中医医院,3.2CRRT导管构造,32,导管的构造-内部结构,动脉端,静脉端,侧孔,侧孔,短期聚氨酯双/三腔普通流量侧孔易堵塞,动脉端,静脉端,末端孔,末端孔,短/长期聚氨酯/硅酮单/双腔高流量末端不易堵塞,成都市新都区中医医院,3.2CRRT导管构造,20cm,双腔导管示意图,成都市新都区中医医院,3.2CRRT导管构造,成都市新都区中医医院,3.3导管护理目标,导管护理目标,3.防止血流量不足,2.防止感染,1.防止阻塞,4.防止脱落,防止导管阻塞对策合理选择封管药物,成都市新都区中医医院,3.3导管护理目标,纯肝素封管,肝素稀释液封管,4枸橼酸封管,高凝患者,大多数患者,有严重出血倾向的患者,封管方法,封管方法,封管方法,防止导管阻塞对策正确封管,对于高凝患者纯肝素封管：

先每个管腔用10mlNS冲管，根据管腔自身容量脉冲式注入比管腔容积多0.1-0.2ml纯肝素,NS10ML冲管,100%肝素适量,3.3导管护理目标,成都市新都区中医医院,防止导管阻塞对策合理选择封管药物,成都市新都区中医医院,3.3导管护理目标,纯肝素封管,肝素稀释液封管,4枸橼酸封管,高凝患者,大多数患者,有严重出血倾向的患者,封管方法,封管方法,封管方法,防止导管阻塞对策正确封管,对于一般的患者选择肝素稀释液封管：

先每个管腔用10mlNS冲管，之后每个管腔用50%肝素液2ml脉冲式封管，并迅速夹闭管腔夹子。

NS10ML冲管,50%肝素液2ML封管,3.3导管护理目标,成都市新都区中医医院,防止导管阻塞对策合理选择封管药物,成都市新都区中医医院,3.3导管护理目标,纯肝素封管,肝素稀释液封管,4枸橼酸封管,高凝患者,大多数患者,有严重出血倾向的患者,封管方法,封管方法,封管方法,防止导管阻塞对策正确封管,针对有出血倾向或近期有活动性出血或近期手术的患者：

选择4%枸橼酸封管，封管方法：

先每个管腔用10mlNS冲管，之后每个管腔用4%枸橼酸钠脉冲式封管，并迅速夹闭管腔夹子。

NS10ML冲管,4%枸橼酸2ML封管,3.3导管护理目标,成都市新都区中医医院,防止导管阻塞对策-日常操作,治疗间期定时48-72小时封管一次；治疗前从每个管腔内各抽出2ml血液弃掉，以防封管液或血栓进入体内；避免不必要的开放导管，严禁经导管采血、肠外营养、静脉输液（接头松动脱落可导致大出血）、静脉注射。

3.3导管护理目标,成都市新都区中医医院,成都市新都区中医医院,3.3导管护理目标,导管护理目标,3.防止血流量不足,2.防止感染,1.防止阻塞,4.防止脱落,防止导管感染对策,保持插管处敷料干燥清洁，定时换药（持续治疗患者每天换药，有污染随时换药，间断治疗患者2-3天换药，有污染及时更换），注意观察创口有无出血、红肿、分泌物；更换敷料时要严格无菌操作；连接管路时应注意无菌操作，导管的接头要严格消毒；加强体温监测，一旦出现置管处化脓或不明原因发热要及时汇报医生。

3.3导管护理目标,成都市新都区中医医院,成都市新都区中医医院,3.3导管护理目标,导管护理目标,3.防止血流量不足,2.防止感染,1.防止阻塞,4.防止脱落,防止血流量不足的对策,导管扭曲、打折，调节导管位置；置管初期血流量不足多为导管尖端引血口“贴壁”，调节导管位置或改变病人体位可以缓解；置管后期血流量不足多为导管管腔内附壁血栓形成；有导管堵塞或不畅可用尿激酶35万U溶栓。

3.3导管护理目标,成都市新都区中医医院,成都市新都区中医医院,3.3导管护理目标,导管护理目标,3.防止血流量不足,2.防止感染,1.防止阻塞,4.防止脱落,防止导管脱落的对策,导管固定妥当，换药时检查管道固定情况，有松动或缝线脱落应及时处理；治疗时防止病人躁动，必要时适当采取约束或镇静措施，避免拔管；治疗过程中妥善固定管道注意管道保护，防止意外牵拉，定期观察管路的固定情况。

3.3导管护理目标,成都市新都区中医医院,3.3导管护理目标,成都市新都区中医医院,导管护理实例图,3.3导管护理目标,成都市新都区中医医院,导管护理实例图,1.CRRT定义及原理,5.置换液处方调整,4.CRRT抗凝,6.滤器凝血原因及预防措施,7.临床并发症及处理,3.CRRT导管护理,2.CRRT常用治疗模式,8.血气监测,目录,成都市新都区中医医院,CRRT抗凝分类,成都市新都区中医医院,CRRT抗凝分类,肝素抗凝,低分子肝素抗凝,枸橼酸抗凝,无肝素抗凝,4.1CRRT肝素抗凝,成都市新都区中医医院,肝素特点：

分子量6000-25000D，不能透过滤器，蛋白结合率80%，肝脏灭活，肾脏排泄，半衰期30-120分钟。

增强抗凝血酶与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活；抑制血小板的粘附聚集；增强蛋白C的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物。

作用机理,出血：

肝素过量用鱼精蛋白中和1：

1即1mg鱼精蛋白中和1mg肝素血小板减少：

肝素相关性抗体所致血脂异常，高血钾，瘙痒,副作用,4.1CRRT肝素抗凝,成都市新都区中医医院,肝素用量监测,肝素的用法首剂：

0.250.5mg/Kg维持：

510mg/h最后30min停用肝素，结束时可给予适量鱼精蛋白中和,全身肝素抗凝适应症：

无出血倾向的患者凝血功能基本正常的患者PLT大于60109/L的患者禁忌症：

存在出血