消化内科护理常规全.docx

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消化内科护理常规全

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消化内科疾病护理惯例

一般疾病护理惯例

1、按内科疾病一般护理指南履行。

2、增强对常有症状的察看，包含厌食、恶心与呕吐、嗳气与反

酸、咽下困难、胸骨或剑突后炙烤感、腹胀、腹痛、腹泻与粪便性状、便秘、呕血、便血、皮肤与巩膜黄染等。

3、对呕吐者，应察看与记录呕吐次数与量、呕吐物性质、气味、

颜色、有无隔宿食品。

必需时留取标本送检。

4、对腹痛者，应察看痛苦的部位、程度、性质、时间与饮食的

关系。

5、对腹泻者，应察看与记录排便次数与量、粪便性质、颜色、气味、有无里急后重的表现等。

必需时留取标本送检。

6、增强对营养状况的评估，包含体重及皮肤弹性等。

增强饮食

管理，指导病人注意饮食卫生，进食应准时、定量、少食或忌食生冷、刺激性、油煎或油炸的食品。

7、嘱病人戒除喝酒、饮浓茶及抽烟喜好。

危重疾病护理惯例

1、危重患者住院后，护士立刻将病人布置在急救室，并将病人平移至床上，赐予舒坦、合适的卧位。

2、快速成立静脉通路遵医嘱给药，严格掌握输液速度、浓度、连续时间及配伍禁忌。

用药实时正确、安排合理（时间、次序、方法）。

3、赐予心电监护严实的察看，心率、心律、血压、血氧饱和

度、呼吸等状况的变化。

4、给氧依据病情调理氧流量。

5、备齐各样急救物件及药品，随时准备急救。

6、保持各种管道畅达应注意妥当固定，安全搁置，防备歪曲、

受压、拥塞、零落，保持畅达，发挥其应有的作用。

7、保证病人安全对浮躁和意识阻碍的病人，要注意安全，合

理使用保护具，防备不测发生。

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8、保持床单位整齐，病人皮肤洁净，患者卧位舒坦，无护理并发症。

9、饮食指导依据不一样病种赐予相应指导.

10、仔细察看病情变化实时正确办理医嘱，并做好护理记录。

严格履行交接班制度，做到床头交接班。

11、做好意理护理除去不用要的精神负担，保证充分的歇息，限制探视人员，防备过累及精神刺激。

急性胃炎护理

【观点】

急性胃炎是指胃粘膜的急性炎症，主要病理改变胃粘膜充血、水肿、腐败和出血。

【评估重点】

1、病情评估：

（1）生命体征

（2）上腹不适与腹痛的部位、性质、程度。

（3）恶心与呕吐症状，有无呕血和黑便。

（4）水、电解质失衡症状。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理举措】

1、按消化内科病人一般护理重点履行。

2、按上述评估中所列各项察看病情。

3、卧床歇息，赐予生活上的帮助。

4、按医嘱赐予饮食。

症状轻者可进无渣、温热半流质饮食，多

饮水.

5、少许出血者赐予牛奶、米汤等流质。

强烈呕吐和急性大出血

者应暂停饮食。

6、静剂解痉剂，有呕吐强烈或显然失水者赐予静脉补液以纠正水与电解质杂乱，大出血者按消化道出血原则办理并按上消化道大批出血病人护理重点履行。

7、做好意理劝导。

对出血病人应帮助其除去紧张和惧怕心理，保持情绪稳固，以利减少症状。

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胃和十二指肠溃疡护理

【观点】

消化性溃疡主要指发生与胃和十二指肠粘膜慢性溃疡，即胃溃疡和十二直肠溃疡。

【评估重点】

1、病情评估:

（1）生命体征。

（2）腹痛部位、性质、时间以及饮食的关系。

（3）有无呕吐和（或）黑便。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理举措】

1、按消化内科病人一般护理重点履行。

2、按上述评估中所列各项察看病情。

3、溃疡有活动、粪便隐血试验阳性者，应卧床歇息。

做好基础护理。

4、出现呕血和（或.0）柏油样便时，是大批出血的表现，应实时辅助医生办理,并按上消化道大批出血病人护理重点履行.

5、病人忽然发生上腹剧痛，既而出现腹膜炎的症状和体征，是

急性穿孔的表现，应立刻向医生报告，赐予办理，并严实察看生命体征变化。

6、需行手术者，应做好转至外科的工作。

7、按医嘱赐予饮食。

症状严重者暂给流质饮食，症状好转后可

进食易消化、富含蛋白质和维生素的半流质或软食，防止辛辣、过冷、过热粗拙食品。

准时进餐，少许多餐。

8、按医嘱服用制酸、解痉及胃粘膜保护剂等药物。

9、做好意理护理，除去情绪紧张、忧虑和焦躁，保持乐观的心

理状态。

急性胰腺炎护理

【观点】

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急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶惹起胰腺组织自己消化的化学性炎症。

【评估重点】

病情评估：

（1）生命体征

（2）腹部的部位、性质及程度。

（3）恶心、呕吐腹胀状况。

（4）有无水电解质及酸碱均衡杂乱、休克等症状。

（5）心理状况。

（6）自理能力。

【护理举措】

1、按消化内科病人一般护理重点履行。

2、按上述评估中所列各项察看病情。

3、卧床歇息，保证睡眠，辅助病人选择舒坦卧位。

做好基础护

理。

4、对高热者，按高热病人护理履行。

5、按医嘱禁食，行胃肠减压，保持管道畅达，注意察看引流液

的颜色与性状，记录引流量。

6、按医嘱成立静脉通道，增补液体与电解质，赐予减少胰腺分

泌的药物和抗感染等治疗。

7、强烈痛苦时，按医嘱赐予解痉、镇痛剂缓解。

8、对急性出血坏死型胰腺炎伴休克者，应快速辅助医生进行抢

救和抗休克治疗，并按休克病人急救护理履行。

9、做好意理护理，帮助病人战胜焦躁情绪，保持稳固的心态，

踊跃配合治疗。

10、需手术者，按医嘱立刻做好转科工作。

溃疡性结肠炎护理

【观点】

溃疡性结肠炎亦称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的慢性直肠和结肠性疾病。

【评估重点】

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1、病情评估：

（1）生命体征。

（2）腹泻的次数及量，粪便的性状及颜色。

（3）腹痛的部位、性质、程度。

（4）营养状况、体重变化。

（5）有无中毒性巨结肠和下消化道出血等并发症。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理举措】

1、按消化内科病人一般护理重点履行。

2、按上述评估中所列各项察看病情。

3、重症病人需卧床歇息，消瘦者可使用气垫床以防止褥疮的发

生，并做好其余基础护理。

4、关于腹泻次数多者，应察看有无脱水和电解质杂乱表现，必

要时按医嘱赐予静脉补液，还应增强肛周皮肤的护理。

5、关于腹痛显然者，可按医嘱赐予小量解痉剂。

6、重症病人如出现鼓肠、肠鸣音消逝、腹部有压痛时，应实时向医生报告，警惕并发中毒性巨结肠。

并严实察看有无急性肠穿孔症状。

7、对下消化道出血者，应记录出血量，血便量多时应察看有无

休克的发生。

8、按医嘱赐予饮食。

发生期病人进流质饮食，病情好转后进纤维素少、易消化、富含营养的饮食，防止食用刺激性食品、牛奶和乳制品。

9、重症病人应禁食并赐予静脉营养支持治疗。

10、按医嘱赐予药物、保存灌肠及对症治疗。

11、做好意理护理，帮助病人战胜抑郁情绪，减少忧虑程度，树

立坚持治疗、战胜疾病的信心。

肝硬化护理

【观点】

肝硬化是一种由不一样病因惹起的慢性进行性洋溢性肝病。

病理特

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点为宽泛的肝细胞变性坏死、重生结节形成、结缔组织增生，以致正常肝小叶构造损坏和假小叶形成。

【评估重点】

1、病情评估：

（1）生命体征。

（2）浑身营养状况。

皮肤和黏膜有无黄染。

（3）有无大批腹水所致的症状，如腹部膨隆、呼吸困难、心悸。

（4）有无上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等并发症的发生。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理举措】

1、按消化内科病人一般护理重点履行。

2、按上述评估中所列各项察看病情。

3、病情较轻者，应合适减少活动，注意劳逸联合。

病情较重者，

应以卧床歇息为主，大批腹水者，应取半坐卧位，做好基础护理。

4、对有腹水的病人，应记录24小时进出液量，准时丈量腹围与体重。

5、对水肿病人，应增强皮肤护理，防备发生损坏、感染和褥疮。

6、发生忽然的大批呕血和黑便时，是上消化道出血的表现，应使病人保持寂静，踊跃辅助医生急救办理，并按上消化道大批出血病人护理重点履行。

7、关于并发肝性脑病者，按肝性脑病病人护理重点履行。

8、关于并发肝肾综合征者，应亲密察看病情变化，记录尿量。

9、按医嘱赐予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的软食。

忌

食坚硬、粗拙、含有骨刺等食品。

血氨偏高者，应限制或禁食蛋白质。

有腹水和水肿者，应进低盐或无盐饮食并限制饮水量。

10、按医嘱履行对腹水的治疗，包含赐予利尿剂、输注血浆或白蛋白等。

必需时辅助医生行腹水穿刺的放液，术毕应缚紧腹带、记录腹水的量、性质与颜色。

11、赐予病人精神上的宽慰和支持，鼓舞保持快乐心情，踊跃配合治疗与护理，放心涵养。

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肝性脑病护理

【观点】

肝性脑病过去称肝性昏倒，是严重肝病惹起的、以代谢杂乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障

碍、行为失态和昏倒。

【评估重点】

1、病情评估：

（1）生命体征。

（2）性格改变、行为失态及意识阻碍程度。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理举措】

1、按消化内科病人一般护理重点履行。

2、按上述评估中所列各项察看病情。

3、对性格改变和行为失态者，应增强安全护理，并做好其余基础护理。

对昏倒者，保持呼吸道畅达，头倾向一侧，做好基础护理，如口腔护理、皮肤护理、尿道口护理，防备并发症。

4、保持大便畅达，以利肠道内含氮物质的除去。

便秘时应按医

嘱赐予药物导泻或灌肠。

5、按医嘱赐予高糖、低脂肪饮食，严格控制蛋白摄取。

昏倒者

赐予鼻饲饮食，禁食蛋白质。

有食管静脉曲张破碎出血者，应行静脉营养支持治疗。

6、按医嘱赐予降氨等药物治疗，有感染征象者，赐予抗生素。

7、增强与病人家眷的交流，使其能参加拟订护理计划，踊跃配

合医护工作。

上消化道大批出血护理

【观点】

上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道，包含食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变惹起的出血，以及胃空肠符合术后的空肠病变出血。

【评估重点】

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1、病情评估:

（1）生命体征、精神与意识状态，有无头晕、口渴症状。

（2）呕血和（或）黑便的次数、量、颜色及性状。

（3）皮肤与甲床色彩、肢体温度、四周静脉充盈状况。

（4）每小时尿量。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理举措】

1、按消化内科病人一般护理重点履行。

2、按上述评估中所列各项察看病情。

3、须绝对卧床歇息，宜取平卧位并将下肢略抬高以保证脑部供

血，呕血时头倾向一次以防误吸。

做好基础护理。

4、保持呼吸道畅达，必需时赐予氧吸入。

5、出现休克时，按休克病人急救护理履行。

6、成立静脉通道，快速按医嘱赐予输血、输液。

必需时辅助医生行大静脉插管，丈量中心静脉压，并依据中心静脉压参数合适调理输液量。

7、按医嘱赐予止血药物治疗。

行内径直视下止血者，术后若有

异样病情发生，应实时向医生报告，赐予办理。

8、食管、胃底静脉曲张破碎出血时，应辅助医生使用双气囊三

（四）腔管压迫止血。

置管后应做好食管引流管与胃管的护理，察看

出血能否停止，记录引流液的颜色、性状及量，并注意有无呼吸困难。

9、食管、胃底静脉曲张破碎出血及急性大出血者应禁食。

少许

出血无呕吐者，按医嘱赐予温凉流质饮食。

10、对呕吐者应增强口腔护理，保持口内洁净、无异味。

对便血

者应增强肛周皮肤护理，保持洁净，防止损坏。

11、填写护理记录单，正确记录进出量。

12、做好意理护理，帮助病人减少紧张情绪和惧怕心理，使之保

持寂静，以利减少出血。

13、需行手术者，应立刻做好转至外科的工作。

胃、十二指肠镜检查护理

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【护理评估】

1、病情评估：

①生命体征

②对麻醉药物有无过敏史

③检查中、检查后的异样表现

2、心理状况

3、自理能力

【护理重点】

1、检查前准备

①向病人解说检查目的及配合检查的注意事项，减少其紧张与惧怕心理

②检查前禁食、水12小时。

有幽门阻塞者，按医嘱进流食2—3

天。

③检查前排空大、小便。

④取下活动义齿。

2、检查中护理

配合医生进行操作，并察看病人的面色、脉搏、呼吸，发现异样应实时向医生报告，辅助办理。

3、检查后护理

①检查后2小时，待药物麻醉作用消逝后方可进食、饮水。

当天，宜进流质或半流质饮食。

②若有咽部痛苦、不适或声音沙哑，可按医嘱赐予药物含漱。

③若有呕血、黑便、强烈腹痛等表现时，应向医生报告实时给予

办理。

结肠镜检查病人护理

【护理评估】

1、病情评估：

（1）生命体征

（2）检查中、检查后的异样表现。

2、心理状态。

3、自理能力。

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【护理重点】

1、检查前准备

（1）向病人解说检查目的及配合检查的注意事项，减少其紧张与惧怕心理。

（2）按医嘱于检查前2~3天进少渣半流质饮食，检查前1天进流食，检查当天禁食并做肠道准备：

口服硫酸镁20g,0.9%氯化钠和5%葡萄糖各500ml，温水2000ml，嘱病人最幸亏1小时以内服完。

2、检查中护理

辅助病人取左边卧位，配合医生进行操作，并察看病人的面色、脉搏、呼吸，发现异样应实时向医生报告，辅助办理

3、检查后护理

（1）术后当天进半流食，忌粗拙食品，第二天改为普食。

（2）术后3天内勿强烈活动，赐予生活上的帮助，不可以钡剂灌肠。

（3）高频电切术后少渣饮食3天，防止强烈活动一周。

（4）病人若有强烈腹痛、腹胀或便血等症状时，应实时向医生报告并辅助办理。

有机磷中毒护理

【观点】

中毒体制：

有机磷杀虫药的中毒体制主假如克制体内胆碱酯酶的活性。

正常状况下，胆碱能神经喜悦所开释的递质—乙酰胆碱被胆碱酯酶水解为乙酰和胆碱而失掉活性，有机磷杀虫药进入人体后与体内胆碱酯酶快速联合形成磷酰化胆碱酯酶，后者比较稳固，且无分解乙酰胆碱能力，进而使乙酰胆碱聚集，惹起胆碱能神经先喜悦后克制的一系列症状，严重者可昏倒甚至因呼吸衰竭而死亡。

【护理评估】

1、血压、脉搏、呼吸及体温变化。

2、病人的体表、呼气和呕吐物有无特别臭味。

3、瞳孔大小及对光反响变化。

4、流涎及出汗状况。

5、有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。

6、有无肌束抖动或痉挛、抽搐。

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7、意识状态。

【护理重点】

1、使接触中毒者立刻撤退有毒环境，脱去染毒衣服，送往医院，

注意保暖。

2、接触中毒者，立刻按医嘱冲刷皮肤、眼结膜和头发。

口服中

毒者，频频洗胃，直至洗出液体无有机磷气味并与冲洗液的颜色同样。

3、快速成立两条静脉通道。

4、按上述病情评估中所列各项病情变化。

5、按医嘱赐予解毒剂和其余急救、对症办理，正确掌握用法与

用量，察看药物疗效与不良反响，防备解毒药中毒。

6、实时吸除涎液及呼吸道分泌物，保持呼吸道畅达，必需时协

助医生行气管插管后再洗胃。

7、赐予氧吸入。

8、意识阻碍者按意识阻碍病人护理指南履行。

9、正确记录进出量。

10、对意识清醒者应做好意理护理，使之能配合治疗。

并赐予相关本病的预防等健康指导。

药物中毒护理

【护理评估】

1、血压、脉搏、呼吸及体温变化。

2、意识阻碍的程度。

3、瞳孔大小及对光反响的变化。

4、尿量改变。

【护理重点】

1、按上述评估中所列各项亲密察看病情变化。

2、按医嘱赐予洗胃、导泻、灌肠，快速除去未被汲取的毒物。

3、成立静脉通路，按医嘱输入药物及溶液，促使已汲取毒物的

排出。

4、实时吸除呼吸道分泌物，保持呼吸道畅达，赐予连续氧吸入。

5、增强对呼吸衰竭和休克临床表现的检测，出现征兆时应实时

向医生报告并辅助办理。

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6、增强基础护理，做好口腔、皮肤护理，预防压疮及平时生活护理。

7、准备记录病情变化、进出液量，必需时应赐予留置导管。

8、按医嘱赐予对症办理，并注意察看药物疗效与不良反响。

9、在病人清醒过程中，应增强心理护理，防止全部不良刺激，防备发买卖外。

消化道出血使用三腔两囊管护理

【护理评估】

1、病情评估

（1）精神和意识状态

（2）生命体征、皮肤状况

（3）呕血和黑便次数、颜色、性状和量

2、心理状态

3、自理能力

【护理举措】

1、查对病人，评估病人神志，合作度，解说目的、方法，通知

家眷获得合作与患者交流时语言文明，态度平和。

2、备齐用物，通知医生，共同至病人床旁，查对白细胞检查食

管引流管、胃管、食管长管、胃肠管、畅达等。

做好标志，检查无

3、病理变化后抽筋囊内气体备用。

4、辅助病人取仰卧位，头倾向一侧，医生置管至55-60cm时抽取胃液，证明在胃内，遵医嘱充气，先充胃囊（150-200）ml。

若出血停止，则食道囊不完好。

若出血未止，则再充食管囊，充好后在鼻腔外缘的管壁上做好记录后，连续牵引，方法正确。

5、严格监测生命体征，察看并记录抽吸出的胃内溶物、胃肠减

压以及大便次数、量、颜色等，以判断有无连续出血。

6、插管时期保持胃粘膜的洁净润湿，实时清理分泌物和结痂，

并可将白腊油滴入鼻腔，减少管子对鼻粘膜的刺激。

做好口腔护理。

保持床单位洁净干燥。

辅助家眷为病人做好平时生活护理。

7、如管子向外移位，应立刻剪断管子，以防气囊压迫气管惹起窒息。

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8、三强管搁置48-72小时后，若无活动性出血，可先抽出气囊内的气体，在连续察看12小时，在胃内无血型内容物，可考虑拔管。

拔管前先让病人口服30ml白腊油润滑管壁，免得拔管时损害粘膜造成再次出血。

先放掉关囊内的气体，再放胃囊的气体，而后迟缓拔出三强两囊管。

拔管后几日仍旧需要监测患者生命体征，察看有无再出

血。

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