神华爱心行动项目合作协议书样本.docx
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神华爱心行动项目合作协议书样本
神华爱心行动项目合作协议书样本
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“神华-爱心行动”项目合作协议书甲方:
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儿童社会救助工作委员会（神华爱心行动项目办公室）乙方:
:
（项目执行办公室）丙方:
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（项目合作医院）根据我会与神华公益基金会所签订的协议精神，“神华--爱心行动”项目办公室设在中国社会工作协会儿童社会救助工作委员会。
内蒙古自治区项目执行办公室设在，对救助对象的家庭情况进行审核；合作医院为医院，实施具体医疗救治工作并对病种救治费用限价。
三方本着平等的合作原则，共同在内蒙古自治区开展“神华--爱心行动”项目暨贫困家庭414岁以下儿童白血病及先心病救助工作。
为进一步做好儿童救助工作，经三方友好协商，达成以下协议:
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一、合作内容资助内蒙名符合条件的患病儿童:
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白血病患病儿童名，先天性心脏病患病儿童名。
乙方和丙方对救助病种进行限价和优惠，在扣除医疗保险、新型农村合作医疗报销、医疗救助后，资助每例白血病患病儿童最高额度不超过万元，每例先天性心脏病患病儿童最高额度不超过万元。
资助总额不超过万元。
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救助对象、病种及医疗限价等在实施方案中明确规定。
二、拨款原则及方式甲方依据确认的救助患病儿童名单和丙方提供并经乙方审定的受益儿童反馈表及治疗收费凭证，分期向方拨付救助款。
丙方在救助过程中超出最高限额部分由丙方自行承担。
三、甲方的权利与义务
11、甲方有最终决定受资助患病儿童、数额及资助金额的权利；
22、甲方有参与项目相关活动、考察和评估的权利;;
33、甲方有查询救助资金的使用情况，就相关工作提出意见和建议的权利，并不定期进行监督检查；
44、甲方依据乙方推荐的合作医院名单有权最终决定项目合作医院并备案；
55、如丙方未按照协议约定用途使用救助款，甲方有权单方终止本协议,,所造成的损失由丙方承担;;
66、甲方在救助过程中免责。
四、乙方的权利与义务
11、乙方按照甲方意愿积极调研并制订详细项目实施方案，报甲方审核后，作为本协议附件；本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。
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22、乙方对丙方开展项目的情况不定期进行监督检查，并将监督检查结果及时反馈给甲方、丙方；
22、乙方负责收集患病儿童信息，通过地方慈善分会等渠道宣传本项目，使符合救助条件的患病儿童家庭在充分了解的基础上自愿申请项目资助；
33、乙方与丙方共同对自愿申请项目资助的患病儿童家庭进行审查，确认其符合救助标准并提供相应证明材料，确保救助对象符合甲方要求；
44、乙方协调相关项目单位，在充分利用各种医疗保险、医疗救助基础上，积极争取配套资金；
55、乙方负责推荐当地合作医院，并对合作医院救助价格限价、审核受益儿童反馈表、跟踪救助质量；
66、乙方应在收到甲方工作经费拨款后15个工作日内向甲方提供合法票据；
77、乙方应依托该公益项目，积极联系相关单位共同开展针对病困儿童救助的社会工作专业活动，并提交有专业社会工作者参与的实务或研究报告;;
88、乙方积极推动项目在当地的社会宣传等工作；
99、乙方在救助过程中免责。
五、丙方的权利与义务本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。
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11、丙方与乙方共同对自愿申请项目资助的患病儿童家庭进行审查，确认其符合救助标准并提供相应证明材料，确保救助对象符合甲方要求；
22、丙方负责患病儿童治疗前检查、实施治疗并为每名患病儿童提供最合适的治疗方案；
33、丙方应将乙方审核后的拟救助患病儿童信息及时上报甲方，待甲方批准后方可进行治疗；
44、丙方应及时向甲方、乙方反馈每名受助患病儿童的救助报告及所使用的费用清单和因故未救助的患病儿童的详细信息；
55、丙方应建立项目实施档案，充分保证善款的公开和透明使用，不得隐匿、转移、涂改、伪造资料，并按月向甲方、乙方提交项目的进展报告;;
66、丙方应在收到甲方救助款后15个工作日内向甲方提供合法票据；
77、丙方对于甲方就捐赠资金的使用和管理等方面所提出的查询要求，应当给予积极配合，并应及时进行客观全面的说明;;
88、丙方应依托该公益项目，积极联系相关单位共同开展针对病困儿童救助的社会工作专业活动，并提交有专业社会工作者参与的实务或研究报告;;
99、丙方积极推动项目在当地的社会宣传等工作。
六、其它条款本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。
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由于发生自然灾害、国家政策发生重大调整以及其它不可抗力因素，致使直接影响本协议的履行或者不能按约定的条件履行时，遇有上述不可抗力的一方应立即以书面形式通知对方，并按其对履行协议的影响程度，由双方协商决定是否解除协议，或者部分免除履行协议的责任或者延期履行协议。
本协议自签署之日起生效，有效期一年。
本协议一式六份，双方各执两份，协议附件具有同等法律效力。
附件:
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内蒙古“神华--爱心行动”项目实施方案甲方:
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儿童社会救助工作委员会（神华爱心行动项目办公室）项目负责人（签章）:
年月日乙方:
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（项目执行办公室）项目负责人（签章）:
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年月日丙方:
（项目合作医院）项目负责人（签章）:
:
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附件:
“神华-爱心行动”项目实施方案卫生部、民政部于66月联合下发了《关于开展农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》，在全国开展农村儿童白血病、先天性心脏病医疗保障试点，尽力为这些不幸的儿童和家庭提供更多帮助。
“神华--爱心行动”项目，是由神华公益基金会、中国社会工作协会儿童社会救助工作委员会（以下简称“儿助会”）与我自治区合作，旨在帮助我省贫困家庭00—14周岁患有先天性心脏病、白血病儿童完成手术康复的公益项目。
为做好“神华--爱心行动”专项医疗救助项目的实施工作，现就有关具体事项通知如下:
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一、活动目标“神华--爱心行动”专项医疗救助项目由神华公益基金会、儿助会与内蒙合作开展。
以资助省内贫困家庭00—14周岁符合本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。
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救助病种的先天性心脏病、白血病患儿完成救治康复，实现健康成长为目标。
二、资助范围
（一）资助病种:
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房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄等常见儿童先天性心脏病；儿童急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞型白血病。
（二）资助对象:
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患儿14周岁以下，白血病的患儿不受城乡户口及是否低保户限制，患有先心病的患儿为农村户口的不受是否低保户限制，城镇户口的需提供低保或县级民政部门出具的困难证明。
三、资助病种限价及资助标准
（一）资助病种限价房间隔缺损（介入封堵）最高限额元；房间隔缺损（直视）最高限额元；室间隔缺损（介入封堵）最高限额元；室间隔缺损（直视）最高限额元；动脉导管未闭（介入封堵）最高限额元，；动脉导管未闭（直视）最高限额元；肺动脉狭窄最高限额元；动脉导管未闭合并肺动脉高压最高限额元；房间隔缺损合并动脉导管未闭最高限额元；房间隔缺损合并部分肺静脉异位引流最高限额元；室间隔缺损合并房间隔缺损最高限额元；本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。
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室间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄最高限额元；室间隔缺损合并右室流出道狭窄（含双腔右心室）最高限额元；室间隔缺损合并动脉导管未闭最高限额元；室间隔缺损合并肺动脉高压（轻、中度、全肺阻力＜8Wood单位）最高限额元；部分心内膜垫缺损最高限额元；法乐氏三联症最高限额元；法乐氏四联症（nMcGoon比值﹥同时左室容积指数﹥30m1/m2）最高限额元。
以上限价针对体重010公斤以上患儿，010公斤以下患儿限价相应提高元。
急性淋巴细胞白血病（标危）全程万元；急性淋巴细胞白血病（中危）全程万元；急性早幼粒细胞白血病全程万。
（二）资助标准原则上，除城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗、大病救助、合作医院减免以外的剩余医疗费用在资助上限以内的由神华--爱心行动项目办公室承担，其它费用由患者自行承担。
儿童先心病资助上限:
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万元，儿童白血病资助上限:
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万元。
四、结算方式本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。
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（11）城镇居民医疗保险或新农合机构报销部分，由项目合作医院按月向患儿户籍或参保、参合所在地县（区、市）级城镇居民医疗保险、新农合经办机构按规定报销；
（22）符合医疗救助政策的，由当地民政部门按规定报销；
（33）其余部分由“神华--爱心行动”项目办公室依据反馈表及医疗收费明细单据，按月向合作医院核拨治疗费用；
（44）患儿住院期间的伙食费及往返交通费原则上由患儿家庭自理。
五、合作医医院为此次医疗救助项目的合作医院。
六、医疗责任合作医院承担受益人的医疗康复工作，相关的医疗关系是医院和患者之间的关系，医患关系中的医疗责任和涉及的民事权利、义务以医患双方医疗合同为效，与活动主办单位神华公益基金会、中国社会工作协会儿童社会救助工作委员会和各级民政、人力资源、社会保障和卫生部门无关。
七、实施程序
（一）各地民政部门（）负责宣传“神华--爱心行动”有关内容。
（二）符合条件的具有医疗救治适应症的患儿家庭自愿向当地慈善总会提出救治申请，由患儿的监护人提交相关申报材料，并如实填写《“神华--爱心行动”资助申请审批表》（一式四份，档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。
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份留存神华--爱心行动项目办公室、一份留存总会、一份留存市（（区、县））民政机构、一份留存申请人）。
（三）县（（市、区）民政部门在接到申请后，提出审核意见。
（四）申请人凭《“神华--爱心行动”资助申请审批表》到（定点医院）医院检查确诊，并由医院在《“神华--爱心行动”资助申请审批表》上签署意见后报项目执行办公室。
（五项目执行办公室审核后签署意见。
（六）合作医院汇总后填写《救治患儿报批表》，连同患儿的相关材料一并邮寄报送“神华--爱心行动”项目办公室；经“神华--爱心行动”领导小组审核批准后，下发《救助确认通知》。
合作医院依据《救助确认通知》分期、分批安排救助。
（七）申请人在接到救助确认通知后，及时到定点医院接受救治，并与医院签定相关合同，出示身份证、参保及参合医疗证件，以确定其身份。
（八）合作医院根据救助对象病情，在已确定的每例救治费用标准范围内，制定救治方案，并填写“神华--爱心行动”受益儿童备案表，填写《受益儿童反馈表》。
（九）救助后，项目执行办公室组织专家对治疗效果及治疗费用进行评审，根据评审通过的意见汇总后报神华--爱心行动项目办公室备案。
定点民医院在患儿出院后，汇总其相应的原始凭证包括:
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评审表、资助告知书、银行票据、医疗救治费用清单、救助反馈报告表等邮寄神华--爱心行动项目办公室备案，医院留存相应复印件。
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（十）救助后跟踪。
按照现有医疗技术，救助应确保救助质量，并通过救助后生存率体现。
项目执行办公室会对被救助儿童的生活状态进行跟踪，填写《救助儿童跟踪表》，并向项目办公室汇总并提交跟踪情况报告。
（十一）网站公示。
项目办公室在神华公益基金会、“神华—爱心行动”专题网管站公示资助范围、受助患儿名单、资助额度；受助地民政部门按其规定方式公示受助患儿名单、资助额度。
省慈善总会汇总各地“神华--爱心行动”资助患儿汇总统计表，在其网站上公布。
八、项目执行的监督措施
（一）、原始凭证保留“神华—爱心行动”项目实行公开评审和资助，由项目办公室保存的相应原始凭证包括:
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申请表、身份证复印件、照片、申报须知、承诺书、资助审批表、救治患儿报批表、治疗评审表、银行票据、医疗救治费用清单、救助反馈表、救助跟踪表等，救助档案要保存十年，财务档案保管年限按照国家有关规定执行。
定点医院保存相应复印件。
（二）、接受社会监督各地民政部门要积极配合“神华—爱心行动”项目办公室定期向民政部、神华集团、神华公益基金会汇报救助项目的执行、落实、检查、评估等有关情况。
接受社会监督和专项审计，并通过其网站和新闻媒体向社会公布资助的报告。
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（三）、项目执行检查项目执行办公室会要对项目执行、落实情况进行检查与监督。
每年组织一次全面检查，半年组织一次抽查。
监督检查的重点内容为:
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11、受助患儿资助款项是否全部用于医疗费支出；
22、该医疗费支出是否合理；
33、合作医院相关档案制度是否健全，具体执行工作是否符合要求。
九、要求对于实施“神华--爱心行动”专项医疗救助项目，一定要抓紧落实。
各地民政部门要高度重视，加强组织领导，指定分管领导和专人负责，确保活动顺利开展。
要通过有效形式搞好项目宣传，扩大社会影响，使之家喻户晓。
在项目实施过程中，民政、城镇居民医保经办机构、新农合经办机构、合作医院要加强沟通、密切配合，为贫困家庭患儿手术治疗提供方便，排忧解难，努力把这件惠及我省贫困家庭、关系疾病患儿未来成长的实事办好。
附件:
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各种项目表格联系人:
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电话:
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电子邮箱:
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“神华—爱心行动”申报须知
11、救助对象。
（11）资助对象为各地民政部门认可的城乡低保家庭或低收入家庭的00--414岁的患病儿童；
（22）参加城镇居民医疗保险和参加新农合参保的患儿优先资助；
（33）军、烈属贫困家庭的患儿优先资助。
22、救助病种。
优先救助病种为:
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儿童先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄）；儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病。
33、救助对象必须提供以下资料:
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（11）农村村委会、城市居委会出具的家庭经济情况证明并经乡（镇）人民政府、城市街道办事处及县（市、区）民政部门审核盖章；
（22）县级（二级甲等以上）医疗机构出具的患儿初诊检查报告和病情诊断证明；
（33）患儿家庭户口薄复印件、监护人和患儿身份证复印件、联系方式、患儿最新生活照片；
44、患儿的所有申报资料由其法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性，各地民政部门对资料进行审核并盖章确认。
55、对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼。
66、申请表的递交并不代表已经获准得到医疗救助，申报资料的审核和审批工作由神华爱心行动项目办公室负责；本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。
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77、患儿诊断、治疗方案认定以及治疗后果由患儿监护人承担，具体按医院有关规定执行，神华爱心行动项目在医疗救助中免责；
88、得到医疗资助的患儿监护人有责任和义务提供必要的反馈材料和照片等，在维护患儿权益前提下同意使用照片、录像等资料用于公益目的宣传；
99、本申报表由神华爱心行动项目办公室负责解释。
我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。
患儿监护人签字:
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年月日“神华—爱心行动”患儿家庭承诺书兹有贫困户，因患病，被列为“神华--爱心行动”救助对象，其家长（监护人）自愿承担治疗风险，相关的医疗关系是医院和患者之间的关系，医患关系中的医疗责任和涉及的民事权利、义务以医患双方医疗合同为效，与神华爱心行动项目无关。
特此承诺。
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承诺人（法定监护人）签字:
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年月日“神华--爱心行动”申请资助审批表（共33页）表表11--1:
患儿基本信息表（申请人填写）患儿姓名:
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性别:
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出生日期:
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年月日身份证号:
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病情诊断:
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就诊医院:
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户籍住址:
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实际住址:
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监护人姓名:
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与患儿关系身份证号:
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监护人通讯方式:
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监护人联系电话:
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填表日期:
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年月日是否接受过救助资助及方式表表11--2:
患儿家庭情况（申请人填写）家庭上年度收入总计家庭主要财产和债务情况房产及估值家电及估值交通工具估值父亲职业及年收入有工作单位的，需工作单位盖章证明母亲职业及年收入其它项目收入债务情况低保证号码（附复印件，附后）低收入证明情况）（附证明原件，附后）申请人声明:
:
以上所填写内容真实、完整。
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申请人签名:
:
村委会或居委会意见并签章年月日表表11--3:
审批情况乡镇或街道办事处审核意见（盖章）审核人签字:
年月日县（市、区）级民政部门审核意见（盖章）审核人签字:
年月日项目执行办公室审核意见（盖章）审核人签字:
年月日神华爱心行动项目办公室审核意见（盖章）审核人签字:
年月日注:
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申请表请用蓝黑钢笔或签字笔填写，一式44份，逐项需签字盖章有效。
须随申请审批表同时提交的材料:
1、申请人和患儿的户口本、身份证复印件；（附表11--11后）
22、患儿的参保复印件；（附表11--22后）
33、患儿的诊断证明及检查材料复印件；（附表11--22后）
44、家庭成员的低保证件、低收入证明。
（附表11--22后）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。
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单位:
:
中国社会工作协会儿童社会救助工作委员会神华爱心行动办公室先心病联系人:
:
丁红军魏玉荣白血病联系人:
:
黄真平王连才电话:
传真:
:
邮箱:
:
通讯地址:
:
北京市朝阳区白家庄路甲66号号212邮编:
100020神华—爱心行动救助确认通知:
:
经神华爱心行动项目办公室审核，下述患儿能够成为救助的对象，能够实施救治。
请贵单位协助落实患儿定点医院，通知患儿入院治疗，并请及时将患儿治疗医院填写至神华爱心行动救治患儿审批表内并由项目执行办公室盖章后反馈至我办公室。
单位:
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中国社会工作协会儿童社会救助工作委员会神华爱心行动办公室先心病联系人:
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丁红军魏玉荣白血病联系人:
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黄真平王连才电话:
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传真:
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邮箱:
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通讯地址:
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北京市朝阳区白家庄路甲66号号212邮编:
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神华爱心行动项目救治患儿审批表项目办公室签章:
项目执行办公室签章:
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序审批编号姓名性别年龄患儿身份证号户籍所在地救治医院医院联系人医院电话1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。
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表表22--2:
全国各省简称与拼音缩写省市名称简称缩写省市名称简称缩写北京市京BEJ湖南省湘HUN天津市津TAJ湖北省鄂HUB上海市沪SHH广东省粤GUD重庆市渝CHQ海南省琼HAI河北省冀HEB四川省川或蜀SCH山西省晋SHX贵州省贵或黔GUI辽宁省辽LIA云南省云或滇YUN吉林省吉JIL陕西省陕或秦SHA黑龙江省黑HLJ甘肃省甘或陇GAN江苏省苏JSU青海省青QIH浙江省浙ZHJ台湾省台TAI安徽省皖ANH西藏自治区藏TIB福建省闽FUJ内蒙古自治区内蒙古NMG江西省赣JXI广西壮族自治区桂GXI山东省鲁SHD宁夏回族自治区宁NXA河南省豫HEN自治区新XIN香港HKG澳门MAC本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。
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表表33--1:
“神华--爱心行动”受益儿童反馈表（医院填写）患儿姓名审批编号病历号性别年龄入院日期监护人诊断出院日期主治医师治疗方式治疗医院诊治费用（（元））总额医保报销医疗救助家庭承担项目资助提交资料
11、发票和诊治费用清单；
22、出院小结、出院诊断
33、其它相关事宜。
救助前照片救助后照片备注:
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表表33--2:
“神华--爱心行动”受益儿童反馈表（）医院填写）简述治疗经过和康复意见（附:
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受助家庭感言）治疗及康复详细资料可附本页后:
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受助家庭感言，可附本页后:
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救治医院意见:
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主治医师签字:
医院负责人（签章）:
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年月日“神华--爱心行动”项目执行办公室意见:
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负责人（签章）:
:
年月日注:
:
①表33--
11、、33--2需医院先电子版传神华爱心行动项目办公室；②提交医院盖章后的纸质表格及发票和诊治费用清单、出院小结、出院诊断原件，报省神华爱心行动项目执行办公室签章后一并邮寄神华爱心行动项目办公室。
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表表4:
未救助患儿情况说明（医院填写）姓名性别审批编号未治疗原因出院小节复印件（材料可贴本页后）:
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主管医师（签章）:
:
年月日“神华--爱心行动”项目执行办公室意见:
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负责人（盖章）:
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表5:
儿童救助跟踪表（）项目执行办公室填写）儿童姓名年龄调研人档案编号性别调研时间母亲姓名联系方式基本意见父亲姓名现在生活状况需求与困难如:
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医疗学习生活心理其它现在生活照片备注事项:
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相关资料可在本页后粘贴项目执行办公室审核人:
审核时间:
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