尾矿库安全标准化记录表格模板.docx

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尾矿库安全标准化记录表格模板

金涌矿业开发有限责任公司

茫崖行委虎头崖多金属矿尾矿库

安全标准记录表格

（A版第0次修订）

编制人：

孟明

审核人：

民伟

批准人：

代斌

2013年2月28日发布2013年3月1日实施

受控状态:

受控编号:

WKK-AQB/JL/JYKY-2013

更改记录

序

号

文件编号

章节号

更改申请表序号

更改

日期

批准人

更改方式

更改人

换页

划改

安全记录清单

序号

编号

记录名称

保存期限

保存部门

有效文件清单

序号

文件编号

文件名称

生效日期

主控部门

文件借阅记录表

文件名称

借阅日期

借阅人签名

归还人

归还日期

备注

前　　　言

为了使《金涌矿业开发有限责任公司茫崖行委虎头崖多金属矿尾矿库安全标准化手册》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了《安全标准化记录表格及台账汇编》。

各部室、单位均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我公司实际工作，对在使用过程中的问题，各部室、单位应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。

该安全标准化记录仅为样式，各部室、单位在填写时可根据填写容多少设置版面。

填写要求：

1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写容；

2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；

3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。

安全标准化记录由公司安全环保部负责组织编制，公司下属各部室、单位根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由公司总经理批准发布。

标准化记录的管理工作参照《安全文件与资料的识别与控制制度》。

安全标准化记录的解释权归安全环保部。

JLBG—01—01

安全生产方针征集表

年月日

单位

岗位

目

的

按照安全标准化工作要求，实行全员参与，充分征求员工的建议和意见。

为此，在全公司围开展“安全生产方针”的征集活动，各部室、单位及人员要积极配合做好我矿安全生产方针的征集工作。

要

求

制定安全生产方针时，应考虑法律法规要求、本企业的风险特点与核心业务，方针的容应阐应体现以下方面：

①遵守法律法规；

②本企业风险特点；

③预防伤害和疾病；

④预防财产损失；

⑤持续改进。

公司拟定的安全生产

遵法守规、明确职责、强化管理、全员参与、持续改进、防事故

你认

为需

要修

改的

请填写“

安全标准化办公室

JLBG—01—02

安全生产目标与指标讨论调查表

单位：

年　月　日

主持人

记录人

要　求

各部室、单位全员组织本部全体人员充分讨论和研究矿安全生产目标与指标及分配，做好记录，将讨论结果填写在底栏。

讨论

容

公司总体安全生产目标与指标：

1、确保不发生轻伤以上人身事故,年生产安全事故经济损失不超过5万元。

2、安全标志完好，有损坏及时更换。

3、按安全环保部要求，及时组织参加安全教育培训。

4、坝体、排洪设施、排渗设施维护良好，不出现影响运行的缺陷。

5、安全度汛，确保汛期库水位不超高。

安全生产目标与指标分配（见附表）

参加讨论人数

　　人　

同意人数

　　人

不同意人数

　　人

建议

容

安全标准化办公室

JLBG—01—03

安全生产目标和指标自评表

单位：

　　　　年月日

序号

安全生产目标和指标

完成情况

改进与建议

1

确保不发生轻伤以上人身事故,年生产安全事故经济损失不超过5万元。

2

安全标志完好，有损坏及时更换。

3

按安全环保部要求，及时组织参加安全教育培训。

4

坝体、排洪设施、排渗设施维护良好，不出现影响运行的缺陷。

5

安全度汛，确保汛期库水位不超高。

确保全年安全生产无死亡事故。

考评人：

审核人：

各部门公用表格

JLBG—01—04

安全生产目标和指标考评表

　　　　　　　　　　年　月　日

序号

单位

安全生产目标和指标

完成情况

修正或更新

1

确保不发生轻伤以上人身事故,年生产安全事故经济损失不超过5万元。

2

安全标志完好，有损坏及时更换。

3

按安全环保部要求，及时组织参加安全教育培训。

4

坝体、排洪设施、排渗设施维护良好，不出现影响运行的缺陷。

5

安全度汛，确保汛期库水位不超高。

确保全年安全生产无死亡事故。

考核单位：

　　　　　　　　　　　　　　　　　考核人员：

安全标准化办公室

JLBG—01—05

法律法规及其他要求符合性检查表

文件名称

文件容

适用的法律法规及其他要求

符合性

如何改进

检查人：

　　　年　　月　　日

安全标准化办公室

JLBG—01—06

文件更新登记表

文件号

文件名称

更新时间

原文件发放时间

备注

记录人：

安全标准化办公室

JLBG—01—07

法律法规及其他要求更新表

原文件号

原文件名称

新文件号

新文件名称

实施时间

记录人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

安全标准化办公室

JLBG—01—08

员工安全法律法规意识调查表

单位

职位（岗位）

你认为严格遵守法律法规的意义和目的是什么？

在你的职位（岗位）工作中应遵守哪些法律法规（写出法律法规名称即可）？

你在履行职责中如不严格遵守法律法规和相关要求，会发生哪些危险？

你认为在你所从事的工作中存在哪些危险源？

应如何控制风险？

当你发现工友在生产中违规操作时，你该如何做？

当你发现领导在决策或指挥生产中存在违反法律法规的现象时，你该如何做？

评价得分及评语：

评价人：

日期：

备注：

安全标准化办公室

JLBG—01—09

安全生产委员会会议记录

第　　页

时间

地点

主持人

记录人

参加

人员

缺席

人员

会议容

安全生产领导小组办公室

JLBG—01—10

安全生产委员会会议纪要落实情况反馈表

年　　月　　日

序号

需要落实的容

责任单位

要求完成日期

完成的

情况

实际完成日期

记录人：

　　　　　　　　　　　审核人：

安全生产领导小组

JLBG—01—11

安全例会会议记录

　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　页

时间

地点

主持人

记录人

参加

人员

缺席

人员

会议容

安全生产领导小组办公室

JLBG—01—12

主要负责人、安全管理人员台账

序号

职务

及工种

证书

编号

取证

时间

第一次

复审时间

第二次

复审时间

备注

安全标准化办公室

JLBG—01—13

员工参与安全活动记录表

活动名称：

　　　年　月　日

组织部门

活动容

序

号

参加人

单位

岗位

序

号

参加人

单位

岗位

活动评价：

评价人：

安全标准化办公室

JLBG—01—14

主要负责人参加安全活动记录

活动名称：

　　　　　　　　　　年　月　日

组织部门

活动容

序

号

参加人

单位

职务

序

号

参加人

单位

职务

活动评价：

评价人：

安全标准化办公室

JLBG—01—15

安全投诉调查表

投诉人

投诉时间

投诉

事项

处理

结果

负责人（签字）：

安全标准化办公室

JLBG—01—16

外部联系对象清单

序号

单位名称

单位地址

联系人

联系

联系事项

编制单位：

　　　　　　　　　年　月　日

行政办公室

JLBG—01—17

外部联系与部沟通记录

沟通部门

反馈部门

沟通容：

反馈容：

沟通结果及落实情况：

沟通人：

日期：

反馈人：

日期：

行政办公室

JLBG—01—18

系统管理评审计划

年　月　日

评审日期

工作负责人

计划完成

日期

评审目的

参加人员

评审容

准备工作

容

编制人：

　　　　　　　　批准人：

安全标准化办公室

JLBG—01—19

系统管理评审报告

年　月　日

参加人员

评审目的

评审容

评审综述

改进要求

系统管理评审结论

编制：

　　　　　　　　审核：

安全标准化办公室

JLBG—01—20

供应商信息

年　月　日

名称

地址

矿法人

联系人

供应围

序号

各种资质

有效期

供应期间安全表现评估

填表人：

　　　　审核人：

行政办公室

JLBG—01—21

承包商信息

年　月　日

名称

地址

矿法人

联系人

承包围

序号

各种资质

有效期

承包期间安全表现评估

填表人：

　　　　　　审核人：

行政办公室

JLBG—01—22

员工工余安全管理提升计划

序号

活动名称

活动容

活动时间

参加人数

取得

效果

存在

问题

提升

措施

备注

计划

实际

计划

实际

记录人：

　　　　　　　　　　　　　　　　审核人：

行政办公室

JLBG—01—22

会议签到表

会议主题

记录者

主持人

开会日期

开会地点

会议签到

序号

职务

工作部门

备注

JLBG—02—01

重大危险源清单

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　序号

重大危险源名称

可能导致的事故

风险等级

控制措施

单位

负责人

登记人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审核人：

安全环保部

JLBG—02—02

重大危险源检查表

危险源名称

检查时间

检查人

检查项目

主　要

变　化

情　况

存　在

问　题

处　理

措　施

备注

记录人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　单位负责人：

安全环保部

JLBG—02—03

危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）

单位：

　　　　　　　：

　　　　　年　月　日

作业场所

工作程序

岗位

涉及安全的危险因素

类别

是否存在

（√、×）

严重性

等级

可能性等级

预防措施

物体打击

车辆伤害

机械伤害

起重伤害

触电

淹溺

灼烫

火灾

高处坠落

坍塌

透水

冒顶片帮

放炮

瓦斯爆炸

火药爆炸

锅炉爆炸

容器爆炸

其他爆炸

中毒和窒息

其他伤害

填写人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审核人：

安全环保部

JLBG—02—04

危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）

单位：

　　　　　　　　：

　　　　　　　　年　月　日

作业场所

工作程序

岗位

涉及职业危害因素

类别

是否存在

（√、×）

严重性

等级

可能性等级

预防措施

粉尘

高温与低温

振动

噪声

辐射

毒物

照度

生物危害

人机工效危害

心理因素危害

填写人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审核人：

安全环保部

JLBG—02—05

尾矿库危险、有害因素辨识及预防一览表

危险、危害因素种类

事故的起因

可能出现后果

预防措施

应急措施

填写人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审核人：

安