护理质量评价标准dox详解.docx
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护理质量评价标准dox详解
护理质量评价标准内容包括护理管理工作评
价标准、临床护理工作质量评价标准及专科护理质
量评价标准。
本标准是根据卫生部及省卫生厅相关
要求制定。
由于护理质量涵盖的内容很广，未涉及
到的质量评价标准、分值及评分方法，各医院、各
专科可根据临床要求及该时段的工作重点等情况进
行调整。
该标准在试行过程中请各医院及时反馈意
见，以便进一步完善。
一、护理管理工作评价标准
（一）护理部管理工作评价标准 …………………………………………3
（二）普通病区护理管理评价标准 ………………………………………12
二、临床护理工作质量评价标准
（一）基础护理质量评价标准 …………………………………………16
（二）健康教育评价标准 ……………………………………………19
（三）护理安全评价标准 ………………………………………………22
（四）消毒隔离评价标准……………………………………………………26
（五）护士素质评价标准 …………………………………………31
（六）晚夜班及节假日护理质量评价标准…………………………………33
三、专科护理质量评价标准
（一）急诊科护理质量评价标准 ………………………………………36
（二）门诊护理质量管理评价标准 ……………………………………42
（三）手术部（室）工作质量评价标准 ………………………………46
（四）介入手术室护理质量评价标准 ………………………………51
（五）重症医学科（ICU）护理质量评价标准…………………………………57
（六）血液净化中心护理质量评价标准 ………………………………62
（七）消毒供应中心 （CSSD） 护理质量评价标准 ………………………68
（ 八 ） 产 房 护 理 质 量 评 价 标 准 … … … … … … … … … … … … … … … … …88
（九）新生儿病区护理质量评价标准 …………………………………93
（十）器官移植中心护理质量评价标准 ……………………………98
（十一）肿瘤病区护理质量评价标准 …………………………………104
（十二）感染病区护理质量评价标准 ………………………………107
（十三）精神科护理质量评价标准…………………………………………110
（十四）内镜中心（室）护理质量评价标准………………………………114
附 1 ：
患 者 满 意 度 调 查 表 … … … … … … … … … … … … … … … … …118
附 2 ：
护理缺陷评价标准 …………………………………………121
I 、护理缺陷分度标准 ………………………………………121
II 、常见护理缺陷评价标准（供参考） …………………………122
项目
内容
标准要求
分值
评分方法
计分
护理组织
管理（15
分）
管理
架构
建立护理垂直管理体系，实行院长领导下的护理部
主任负责制。
三级医院设护理部主任-科护士长-护
士长三级管理或护理部主任-护士长二级管理，二级
医院设护理部主任-护士长二级管理。
2
未按医院级别设置护理管理组
织架构全扣，一项不完善扣
0.5 分
管理
配备
三级医院设护理部主任 1 名，副主任 1～3 名，干事
1～3 名；二级医院设护理部主任（总护士长）1
名，根据工作需要设副主任 1 名（副总护士长）和
（或）护理干事 1～2 名。
500 张床位以上的医疗机
构创造条件配备护理副院长。
2
一项不符合要求扣 1 分
人员
资质
护理部主任三级医院应为本科以上学历、二级医院
大专以上学历，副主任护师以上职称；科护士长应
具备副主任护师以上职称，大专以上学历；护士长
应具备主管护师或护师三年以上职称，大专以上学
历，并进行管理知识培训。
2
抽查护理部主任、科护士长、
护理单元护士长的毕业证书、
职称证书和岗位培训合格证
书，资格不符合要求和/或未
参加护理管理干部岗位培训扣
0.5 分/人
（一）护理部管理工作评价标准（100 分）
一、护理管理工作评价标准
项目
内容
标准要求
分值
评分方法
计分
管理
理念
有与医院功能相匹配的护理理念和服务宗旨。
3
查看资料，缺一项扣 1 分，内
容不完善酌情扣分
管理
制度
有护理安全管理制度，护理投诉管理制度，护理缺
陷管理制度，护理会诊制度，护理查房制度，病危
患者上报制度，护理不良事件报告制度，新业务、
新技术准入制度等。
2
查看护理部和各护理单元资
料，缺一项扣 1 分
管理
职能
制定并落实年工作计划（含工作目标），监控护理质
量，实施护士在职教育，引进和开展护理新业务新
技术，设定护理岗位，调配护士，培养选拔护理管
理人员，组织和参与护士录用、职称晋升，配合医
院业务用房建筑设计和装饰布局的审核，参与护理
设施、相关耗材的购置考察与审定工作。
2
查看护理工作记录，了解落实
情况，缺一项扣 0.5 分，落实
不到位酌情扣分
有各级各岗位护士职责
2
无职责或未执行和落实一项扣
1 分
护理人员
管理
（25
分）
岗位
设置
根据《湖南省护理事业十一五发展规划纲要》的规
定设置护士岗位，根据医院级别、功能和工作量明
确各部门护士岗位数量（编制），非临床科室不占临
床护士编制。
2
查看资料，了解实情，不符合
要求酌情扣分
项目
内容
标准要求
分值
评分方法
计分
副高以上（含副高）职称人员需在临床一线直接护
理患者和指导低年资护士工作，解决临床护理难点
问题。
2
查看资料，了解实情，不符合
要求酌情扣分
执业
准入
严格执行国家法律法规，规范执业行为。
无护士执
业资格者不能单独上班，护士持证上岗率 100%。
3
查看资料，走访临床，护士无
证人员单独值班全扣分，了解
护理员管理及培训情况，未经
培训酌情扣分
护理人员须接受过有培训资质的机构的培训，并取
得合格证。
护士执业资格证注册有效期为 5 年，注
册护士需经过聘用医疗卫生机构的岗前培训方可上
岗。
2
查看资料，护士执业资格证注
册未在有效期内，注册护士无
岗前培训记录与考核成绩全扣
分
人力
配置
应根据医院功能、任务、工作量向医院提出人员配
置方案，护士应占卫生技术人员总数的 50%以上。
2
查看资料，了解实情，不符合
要求酌情扣分
项目
内容
标准要求
分值
评分方法
计分
普通病房实际开放床位数与护士比例应达 1:
0.4，
手术台与护士之比为 1:
2.5～3，重症监护室床位数
与护士之比为 1:
2.5～3，CCU 病床与护士之比为
1:
1.5～2，其他专科 ICU 参照执行。
产床与助产士
之比为 1:
3，母婴同室病房每对母婴与护士之比为
1:
0.5，辅助功能科室根据实际情况配备护士。
4
查看资料，不符合要求一项扣
1 分
使用
与考
核
有各级护理管理人员岗位职责及考核标准，包括护
理部主任（副主任）、科护士长、护士长等。
2
查看资料，缺一项扣 1 分
有不同级别（职称）护士岗位设置比例和考核标
准。
2
查看资料，缺一项扣 1 分
落实护士职责，建立并执行护士分层级使用制度，
各护理单元逐步推行 APN 排班制，实行各班护理组
长负责制，各级护士熟悉岗位职责。
2
查看资料，缺一项扣 1 分
抽考各级护士是否熟悉并落实
职责，一人不符合要求扣 0.5
分
护理部有人才培养规划及梯队建设方案。
2
查看资料，缺一项扣 1 分
护理部制定并落实紧急状态下护理人力调配方案。
2
查看资料，缺一项扣 1 分；现
场抽查，不能在规定时间到位
全扣分
项目
内容
标准要求
分值
评分方法
计分
护理质量
与安全管
理 （35
分）
管理
运行
管理架构：
有全院护理质量管理委员会，实行院长
领导下护理部主任总负责，三级医院护理部有专职
副主任、二级医院有专人负责护理质量、安全控
制。
成立有病室-片科-护理部质量、安全控制体
系，职责明确，分工具体，逐级落实。
3
查看文件和资料，缺一项扣
0.5 分 ， 未 履 行 职 责 一 处 扣
0.5 分
科室质控：
有质量安全控制小组对科室护理质量进
行督查，护士长每日五查，当班护士班班自查，护
士长对病区工作做到“九知道”，责任护士对患者情
况做到“十知道”，每周有小结，每月有分析。
3
查护士长资料，缺一项扣 0.5
分；现场抽问护士长、责任护
士，1 人回答不正确扣 0.5 分
片科质控：
科护士长组织和参加辖区疑难病例的护
理查房、会诊，帮助制定最佳护理方案，对危重患
者、压疮高危患者、新业务新技术开展进行质量、
安全跟踪督查，并协调解决紧急和特殊情况下片区
的人员、业务难题。
2
查科护士长督查记录，缺一项
扣 0.5 分
项目
内容
标准要求
分值
评分方法
计分
护理部质控：
护理部有计划的开展质量检查、安全
讨论，护理业务查房每月 1 次，根据临床需要随时
进行护理会诊和病例讨论；有对重点时段、特殊科
室的管理督查与记录，节假日、晚夜班查房不少于
每周 1 次；有对在架病历、出院病历、死亡病历的
定期抽查及记录。
业务查房具有针对性和指导性，
体现专业水平。
护理部每月对全院护理质量、安全
督查情况进行总结、讲评、分析，提出整改措施和
书面通报，并有跟踪督查记录，体现护理质量、安
全持续改进。
对护理纠纷及时受理、调查、处理、
反馈；实行护理质量与护理安全责任制和责任追究
制。
5
查护理部资料，缺一项记录扣
0.5 分 ； 会 诊 、 查 房 无 针 对
性、指导性酌情扣分。
对存在
问题无整改措施及跟踪结果一
处扣 0.5 分，对护理纠纷投诉
的处理不符合上述要求扣 0.5
分；对发生事故的责任人未追
究相应责任扣 1 分
评价
有病区管理、基础护理和危重患者护理、护理安
全、消毒隔离、护理文书、护士素质、晚夜班、节
假日护理质量与专科护理质量考核评价标准并实施
质量监控。
3
查看文件和资料，缺一项扣
0.5 分。
护理
常规
有各专科常见疾病护理常规及护理技术操作规程，
体现专科特点，具有实用性、可操作性，护士熟练
掌握并落实到工作中。
2
查资料，缺一项扣 0.5 分；护
理常规内容不完全、存在缺陷
酌情扣分；现场抽查提问护
士，回答不正确 1 人扣 0.5 分
项目
内容
标准要求
分值
评分方法
计分
工作
流程
护理工作关键流程科学合理、体现以患者为中心的
人性化服务。
护士熟悉各专科关键流程。
2
查资料，缺一项扣 0.5 分；关
键流程内容存在缺陷酌情扣
分；现场查看流程执行情况，
一项不规范扣 0.5 分；随机抽
问护士，一人回答不正确扣
0.5 分
应急
预案
有护士人力调配、常见护理风险、突发事件应急预
案并落实。
2
查资料，缺一项扣 0.5 分，内
容存在缺陷酌情扣分；现场抽
问护士，回答不全面扣 0.5 分
/人
核心
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