《伤寒论》口渴之辨析.docx

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《伤寒论》口渴之辨析

伤寒论》口渴之辨析

1太阳病篇之口渴太阳主表，外邪入侵，多从表入，

故太阳病多为表证。

然而在太阳病引起的口渴中，亦涉及太阳温病的口渴、太阳腑证的口渴，表证经发汗后津伤所致口渴。

因此，审证的要点在于首先辨识寒热；其次外感过程中需注意疾病是否已有入里的趋势，体内是否有水饮的聚集，如有水饮聚集，水饮所停在何部位；再次以汗法治疗外感时

1．1

须注意:

不可汗不得法，过汗伤津，否则患者自身病未除而正气已伤。

本篇将从太阳病的这三大证候来探析口渴。

温病伤津《伤寒论》第6条曰：

“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。

”在这里，首先值得注意的是《伤寒论》第2

条、第3条、第4条、第5条所提及的内容中，无论是中风还是伤寒，这些太阳病的表证均不引起口渴，所以如果疾病发展到了口渴的程度，一定是传到阳明或是少阳，邪气入里而化热，煎灼津液。

温邪虽起于表，但其热变最为快速，与风寒之邪的性质截然不同。

温邪之恶寒的时间短暂，程度轻微，很快便会消失，又因温邪易煎灼津液，所以起初就会有口渴。

故临床对温病伤津之类症状诊治时应与风寒之邪的治疗加以区分，首推辛凉解表之方，配以益阴生津之品，如银翘散。

忌用艾灸、瓦熨之类的火疗法发汗，避免火上加火，热甚伤津，耽误治疗。

此类口渴在后世温病学家的医著中得到了补充和发展。

医案选录：

“某疼，口燥，此属温邪。

连翘、淡豆豉、淡黄芩、黑山栀、杏仁、桔梗”。

温邪伤阴，体内热盛，津液亏损，故而脉数口燥，用辛凉轻剂缓解，方用银翘散加减。

1．2肺失宣降《伤寒论》第115条曰：

“伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横，刺期门。

”由此条“伤寒发热，啬啬恶寒”可以看出此时邪伤皮毛，体表有邪。

肺为娇脏，外合皮毛，体表之邪易伤及于肺，且肺主治节，朝百脉，脏腑之华盖，有通调水道以利三焦之功。

肺失宣降，则水道通调必受影响，津液易于凝聚，难以运化输布，导致外有啬啬恶寒，内有大渴欲饮水，小便不利。

医案选录：

“谢积劳伤阳，卫疏，温邪上受，内入乎肺。

肺主周身之气，气窒不化，外寒似战栗，其温邪内郁，必从化热。

今气短胸满，病邪在上，大便泻出稀水，肺与大肠表里相应，亦由热迫下泄耳。

用辛凉轻剂为稳。

杏仁、桔梗、香豉、橘红、枳壳、薄荷、连翘、茯苓”。

本案从内容看对口渴的辨证施治有几点值得学习：

①辨病证，外寒似战栗，其温邪内郁。

此乃真热假寒证；②辨病位，温邪入里而化热，无论是伤及胃阴还是肺气等，皆可能引起口渴，因此辨证重点要把握病人气窒不化，气短胸满，用药以治肺为要；③看整体，大便虽泻出稀水，然而并非脾虚寒湿，而因肺热

迫下所致，如此方能从根本上治疗病者。

1．3汗出津伤《伤

寒论》第71条曰：

“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和愈。

”脾胃为气血生化之源，胃又被称为水谷之海，对全身的津液输布调节有着至关重要的影响，太阳病用汗法，发汗太过，汗出而体液少，则会导致“胃中干”，进而出现口渴。

对于此类病症的治疗，伤寒论原文示：

“少少与饮之”，喝一些水来缓解胃燥，调和胃气。

但若胃燥严重，喝水无法缓解，则当益阴生

津，以白虎加人参汤，玉女煎，或用人参乌梅汤酸甘化阴，

属气血不足，须用参、芪补气，当归、地黄以养血。

若用苦

寒之剂，必致有误。

本病患者疮疡出血而渴，身体正气已

若脉浮，

发汗已，

益气生津，以人参、黄芪诸药补气，胃阴和则津自生，自愈。

1．4太阳蓄水《伤寒论》第71条曰：

小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

”第72条曰：

脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

”71条之“消渴”是形容口渴较兰秘典论》云：

“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。

”膀胱蓄水，导致小便不利，津液不行，引发口渴，如此形成恶性循环。

从根本上论治：

本病脉浮微热，提示外有太阳经证，而内兼有膀胱气化不利，治当发汗而利小便，方用五苓散等缓解。

医案选录：

王洪图治青年男性“无排尿感案”。

患者无排尿感3a。

因游泳后出现发热恶寒，头身疼痛，继之腰胀痛而无尿排出，经查为双侧输尿管不通，确诊为肾盂积水，行手术治疗，术后3a始终无排尿感，每隔2h以手按压小腹被动排尿。

刻下患者腹满不知小便，口渴，脉略浮，四季均无汗出，皮肤干涩，尿如米泔，显微镜下可见脓球满视野。

辨为“膀胱蓄水”证，用五苓散加麻黄。

处方:

茯苓10g，猪苓10g,白术10g,泽泻10g,桂枝8g,麻黄粉（冲服）1g。

4剂后口渴去，微汗出。

10剂后，即能正常排尿，尿色已清，镜检有白细胞5-10个。

原方倍量为散剂调理，3个月后康复如初。

作者按：

患者多年无排尿感，腹满不知小便，因其膀胱气机不畅导致水液停留腹中，下焦蓄水，无法排泄，小便不利。

下焦停水无法上承输布全身，故而皮肤干涩，口渴。

故治当化气利水，以五苓散疏通膀胱气机，则小便自通，全身津液得以输布。

1．5外寒里饮《伤寒论》第40条曰：

伤寒表不解，心下有水气，干呕而发热咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

”风寒束表，水饮内停，水停则气不化，气不化则津不升，津不升则口渴。

医案选录：

顾某，女，56岁，工人。

肺气肿多年，天寒辄发，近来胸闷气短，发热恶寒，体温：

38.0C,咳

嗽有黏痰，烦扰羞明，口干思饮不多，脉浮弦略带滑，舌苔

薄白。

脉证结合，与《金匮要略》肺胀近似，以小青龙加石膏汤法：

蜜炙麻黄3g，川桂枝5g，炒白芍9g，鲜生姜3片,肥大枣12g,炙甘草4g,光杏仁9g,五味子4g,捣干姜2g,北细辛3g，法半夏9g，通草4g，生石膏30g，服5剂，得微汗，热胸板，呕痰气短均较好，口干思饮次数亦见减少，体温37.4C,肺之郁热宿饮，已有宣化之机，效不更方,

原方再进5剂而愈。

患者原有肺气肿，感受风寒后，极易导致风寒发热，体内肺气肿多年，风寒入体，寒凝气滞，则痰饮易聚集胸口，津液不布，所以气短口渴。

原方小青龙汤本有温肺化饮之功，方中加入石膏，配伍麻黄以开泄肺郁，除烦止渴，故而药到病除。

2阳明病篇之口渴阳明经属肠胃，胃为水谷之海，故阳明经多气多血；肠胃属里，故阳明病多为里证。

导致阳明病的成因一般分两种：

一、阳明经自身的邪气传入脏腑以致水谷不化而聚集；二、外邪在太阳经

未解而入里传入阳明，伤及至肠胃。

《伤寒论•辨阳明病脉证并治法》云：

“阳明之为病，胃家实也。

”“实”即邪盛之意。

而口渴在阳明经的辨证论治中是一重要的证候，因外邪入里而

化热，里热炽盛，煎灼胃中津液，故阳明病常常伴有口渴。

盛《伤寒论》第222条曰：

“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

”此条承接221条，此时热邪已从上焦传入中焦，热盛而伤胃阴，胃为气血生化之源，胃阴受损，气

血生化受损，津液不布，则口中必然生渴。

辨证分析此为脏

江应宿治岳母年60余，六月中旬，劳倦中暑，身热如火，

口渴饮冷，头痛如破，脉虚豁，二三至一止，投人参白虎汤，

月中暑，暑必伤气，气分热盛，易伤胃阴，所以身热如火，口渴饮冷，辨证为阳明气分热盛，投方白虎人参汤益气生津，

阳明

效果显著。

2．2经中热盛《伤寒论》第202条曰：

病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。

”这条一样是描述阳

明热盛，但却要与脏腑之热加以区别，此条的辨证要点在于

饮不解渴。

这里却说口干舌燥，但欲饮水，却不下咽。

成无己曾解释：

“阳明之脉起于鼻，络于口，阳明里热则渴欲饮水，此口燥但欲漱水不欲咽者，是热在经而里无热也。

”阳明经脉多气多血，经中热盛，迫血妄行，而“阳明之脉起于鼻，络于口”，血从鼻出，称为衄。

因此临床上这类病症的辨证施治当疏解清热，切记不可同脏腑之热一概而论，猛下寒凉之品。

医案选录：

乾隆年五月初五日，刘沧州传旨：

上颚微觉干些，应用何药，钦此。

臣陈止敬，臣刘裕铎议用孩儿茶一味，研磨，擦上、或噙化亦可。

按孩儿茶，功效能上清口中浮热。

乾隆皇帝，上颚微干而无他证，乃是浮热在口，未及入里，

热内蕴《伤寒论》第236条曰：

“阳明病，发热汗出者，此为越热，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，渴引水浆者，此为於热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

”第260

条曰：

“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。

”阳明病热常常热盛伤津，使得胃中枯燥，浑身发热汗出，大烦，大渴，热而外越，称为燥热证，治法如前文所讲当益阴生津。

但本条论述的口渴的病因病机却与燥热所致的口渴截然不同。

体内湿气常常随汗液，小便排出体外，而伤寒七八日不解，病邪入里已深，出现小便不利，则必然导致湿邪滞留体内，则湿热结合，湿邪郁遏，热无法外越；湿热内蕴而熏蒸于上，所以但头汗而身无汗。

湿热在内聚集，故而渴欲引浆，立法：

清热利湿。

小便利则湿邪自出，热能外越。

医案选录：

“陈某，男，18岁，住人民街。

1965

年夏患恶寒发热汗出，汗出热解，继而复热，日三五发，头重身痛，肢倦，微咳，口渴不多饮，胸闷脘痞纳差，尿黄赤，便溏，脉缓，舌质红，苔润滑。

以脉缓身痛汗出似桂枝证，然脉不浮，舌滑口渴则非桂枝证也，日三五发，又似桂枝麻黄一汤证，而桂枝二麻黄一汤证无汗出，脉微缓，无胸满，此见头重胸闷肢倦，是湿邪无疑。

《黄帝内经》有云‘因于湿，首如裹'之说，口渴舌红，为有热可知，湿热交蒸，故汗出。

拟清热化湿法。

以茯苓、化湿、苓皮清热利湿，蔻仁、腹皮理气化湿，猪苓、通草渗湿，共奏清热化湿之效，进一剂，

名中医师，临床70余载，悬壶人间，本证患者所得为湿热阳黄，具体分析治疗，刘天鉴前辈已给出详细解析，作者不再多加赘述。

2．4水热互结《伤寒论》原文第223条曰：

若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”。

这条要与前文第222条（“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”）和后文第224条（“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也”析。

通过脉象和汗出辨证可知此为阴虚发热，不同于阳明腑实证。

同时，小便不利则下焦当有水液停留。

辨证分析即可

得知此为阴虚发热，与水互结于下，津液难以上承于口，故选录：

“魏脉数垂，淋浊愈后再发，肛胀便不爽，余滴更盛。

萆薢、猪苓、泽泻、白通草、海金沙、晚蚕砂，丹皮、黄柏。

又滞浊下行痛缓，议养阴通腑。

阿胶、生地、猪苓、泽泻、山栀、丹皮”。

猪苓散能广泛运用于阴虚热盛并与体内水饮互结之证。

在本案的治疗中，患者主证为“肛胀便不爽，余滴更盛”，故当先利小便，方用猪苓散加减，加入萆薢、海金沙、丹皮等，可能是因为患者患有砂石淋。

又因“下行痛缓”，当责脏腑之阴受损，故而加入阿胶，生地等滋阴，故能药到病除。

3少阳病篇之口渴少阳经循行于身体侧面，太阳，内接阳明，在三阳经中居半表半里，故而少阳病属半表半里证口渴这一重要的自觉症状在少阳病的辨证中有非同一般的辨证意义，少阳病篇提纲证即为：

“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。

”31．胆气不利《伤寒论》第263条曰：

“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。

”可体现少阳为病的表现很多，书中前文有示:

往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜

呕等等。

但张仲景仅以此三症作为少阳病的提纲证，逐一分析即可发现:

这三条症状都与胆气不利有关。

胆为少阳之腑，少阳犯病，则必伤胆气，胆气不利，气机郁而化热，上熏于口则口苦咽干；胆于肝互为表里，胆气不利则必然影响到肝，肝经上系至目，则导致目眩。

所以我们要注重肝胆辨证在少阳病中的重要地位，少阳病犯，当首责肝胆。

治法常用疏肝利胆，和解少阳，倘若口渴难忍，则可加一些清热益气生津之品。

医案选录：

胃脘胀痛。

患者，女，30岁。

初诊：

1981

年5月29日。

肝胃失和，口苦目眩，胸胁满闷，脘腹时作胀痛，常有便泄，纳谷不振，寐中梦扰，舌边红，苔根腻，

脉弦细。

治拟疏调和中：

北柴胡10g，炒子苓8g，姜半夏10g，黄连3g，淮小麦30g，炒党参10g，太子参12g，炙

甘草4g，红枣5枚，绿萼梅10g，广木香8g，服5剂。

诊：

6月5日。

前进柴胡合泻心法，脘腹胀痛已除，大便次减转实，口苦减，胸胁舒，纳食增，舌边淡红，苔根薄腻，脉仍弦细。

治宜前法出入：

北柴胡10g，淡芩10g，黄连3g，

姜半夏10g，炙甘草5g,红枣5枚，炒党参10g，太子参

15g，八月扎12g，炒枳壳10g。

续服5剂，药后病愈。

小柴胡汤功能解外和里，疏利三焦，调和脾胃，祛邪扶正，为治少阳病之代表方。

本病患者“口苦目眩，胸胁满闷，纳谷不振，寐中梦扰，舌边红，脉弦细”，此为典型少阳的少阳胆气不利，郁而化热，治当疏肝利胆，首选小青龙汤，效果显著。

3．2三焦失职《伤寒论》第147条曰：

“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

本条伤寒五六日不解，病邪当有入里的趋势，且“胸胁满微结、口渴、往来寒热”等证候都提示，病邪已入少阳。

手少阳经连通三焦，邪入少阳，少阳枢机不利，则三焦失职。

三焦有通行元气，运行水液之功，三焦失职，则通行元气功能失常，运行水液动力丧失，肺、脾、肾等脏腑输布调节水液代谢功能就会出现障碍，水液聚集体内，无法输布全身，故而小便不利，口渴，但头汗出。

所以治疗本证的关键在于和解少阳，温化水饮，柴胡桂枝干姜汤有和解散结，宣化停饮之功；若三焦虚烦作渴，则当用三黄汤治疗，临床上再结合患者自身体质再做加减，效果显著。

医案选录：

月经不调。

患者，女，23岁。

初诊：

1962年1月20日。

停经5个多月，多白带，无妊娠征象。

近7d来觉口苦，胸胁苦满，不思饮食。

前日先感周身骨楚，腰痛，继来月经，色鲜红，气腥，量少。

小便不利，便时尿道刺痛，唇干燥，口微渴，喜热饮，心烦，

夜间头部汗出，腰酸腹痛，舌淡苔薄，脉弦数。

此素体血少，近则少阳受邪，拟柴胡桂枝干姜汤以和解少阳，加四物以养血：

北柴胡15g，桂枝10g，干姜6g，天花粉12g，黄芩

10g，炙甘草6g，牡蛎（先煎）12g，干地黄10g，赤芍10g,

调，故在临床辨证用药时中宜当注意药方的加减配伍。

患者主述中：

口微渴，心烦，口苦，胸胁苦满，不思饮食，小便不利，便时尿道刺痛，辨证为典型的少阳枢机不利，三焦失职，故而方用柴胡桂枝干姜汤加减，配合四物汤调理经病，效果显著。

4太阴病篇之口渴足太阴脾经与足阳明胃经相表里，“阳明之为病，胃家实也”，辨证为里实热证；太阴为

病，则当受责脾阳虚衰，为里虚寒证。

《伤寒论•辨太阴病脉

证并治》开篇：

“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，但因其邪从寒湿化，且下焦气化未伤，津液犹能上承，所以太阴病证候中极少出现口渴。

《伤寒论•辨太阴病脉证并治》所有条文中亦未言及口渴，故作者对太阴病引起的口渴不多做讨论。

5少阴病篇之口渴仲景在《伤寒论》中论及：

“自利不渴者属太阴”，“自利而渴者属少阴”。

可见与太阴津液犹能上承相较而言，下焦气化失司所致口渴是少阴病证常见症状。

5．1真阳不足《伤寒论》原文282条曰：

“少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐，五六日，自利而渴，属少阴也，虚故饮水自救；若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以

焦虚有寒，不能制水，故令色白也。

”此条所示为典型少阴肾阳虚衰所致口渴。

医案选录：

王某，男，36岁。

曾因口

渴多饮在某医院查空腹血糖10.32mmol-L—，尿糖（+++），诊断为“糖尿病”。

口服各种降血糖药，中医治疗，病情时好时坏，1983年10月求治。

面色白，精神不振，头晕目眩。

口渴欲饮，饮而不解，夜间尤甚，尿频，腰膝冷痛，阳痿，气短懒言，脉沉细无力，舌苔白腻质淡。

空腹血糖15．26mmol-L—1，尿糖（+++）。

此属气虚肾亏之证，治宜益气

温阳，方用真武汤：

附子20g，干姜20g，茯苓50g，白芍50g,白术30g。

守方10剂，诸症渐消，空腹血糖4.44mmol•L

—1，尿糖正常，脉沉缓，舌淡苔白。

嘱服用金匮肾气丸2

个月以巩固疗效。

本证患者肾阳不足，命门火衰，无力运化水液上承，故而口渴多饮，饮而不解。

腰膝冷痛，阳痿，气短懒言，脉沉细无力等则是反映肾精亏损的重要临床症状，所以治当温肾壮阳，方用真武汤加减，切记不可看到口渴多饮，饮而不解就妄用寒凉之品，否则效果差之千里。

5．2阴虚火旺《伤寒论》第319条曰：

“少阴病，下利，六七日，咳而呕渴，心烦不得眠着，猪苓汤主之。

”此与阳明病篇所述

之口渴厥阴为三阴之末，为阴尽阳生之阶段，“厥”即阴之极也，“两阴交尽，名曰厥阴”，厥阴经病的病情也多趋向于极端。

然而厥阴病也时常因阳气的恢复而成寒热错杂证，形成上热下寒或阴阳胜复。

而口渴在厥阴病篇的辨证分析也颇为复杂。

6．1上热下寒《伤寒论》第326条曰：

“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘。

之利不止。

”此为厥阴病上热下寒之提纲，分析此条：

“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热”，文中连用“消渴”“撞”“疼”几字直言肝木火之气上冲之猛烈，又用“饥而不欲食，食则吐蚘。

下之利不止”表现下寒之证的恶化。

辨证为肝邪乘脾犯胃而致的胃热脾寒证，上热则伤胃津，因而消渴，

又因下有寒证，故临床用药之时切忌不可单用苦寒泻下之药，录：

许叔微：

治中表病，渴肾饮水不止，胸中热痛，气冲心

，八九日矣。

或作中暍，或作贲豚。

予诊之曰：

证似厥阴，曾吐蚘否?

曰:

昨曾吐蚘。

予曰：

审如是，厥阴证也。

可喜者脉来沉而迟缓耳。

仲景云：

厥阴为病，消渴，气上撞心，饥不欲食，食则吐蚘。

又云：

厥阴病渴欲饮水者，少少与之愈。

今病人饮水过多，乃以茯苓甘草白术桂枝汤治之。

得止后，投以乌梅丸，数日愈。

此证的辨证论治与原文基本相同，但有一点值得我们注意的：

许叔微的辨证诊治不先投乌

梅丸，而先用茯苓甘草白术桂枝汤，乃是考虑患者体内水饮

6．2

过多，当先温阳化饮，后投乌梅丸，事半功倍。

故临床治疗时我们也当结合病人自身情况，急则治标，缓则治本。

阳气来复与第326条寒热错杂口渴不同，厥阴病还存在另

种口渴，阳复口渴，如《伤寒论》第329条曰：

“厥阴病渴欲饮水者，少少与之愈。

”第360条云：

“下利有微热口渴，脉弱者，今自愈。

”此时则不应投以重药，稍稍喝一点水即可，亦不可多饮，盖因厥阴阳气刚刚复回，暂时无力运化津液上承，此口渴不同于消渴或白虎汤证之口渴，不会渴欲多饮或大烦、大热、大渴，只需少少与之饮，则津液自充，故临床上也应加以区分。

6．3厥阴热利《伤寒论》第373条曰：

下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。

”此条承接第371条：

“热利下重者，白头翁汤主之。

”意在表明口渴为厥阴热利的一重要临床辨证信息。

热利因其热盛，往往灼伤津液，伤及血分，则里急后重，便下有脓血，口渴欲饮，临

床上常常把两者结合分析，有时还因结合小便清长还是黄赤，

经旬不解，发热自利，神识有时不清。

此邪伏厥阴，恐致变

患者温邪长期不解，则当知邪气已循经入里，患者主述发热自利，神识不清，应是邪气已传至厥阴，肝经热盛，循经上炎，以致神识不清；厥阴经热，灼伤津液，伤及血分，则下

过程中，口渴是一个简单的症候，因而常常被一些医生临床辨证时所忽视。

其实，引起口渴的病机错综复杂，特点各异，笔者可以依据口渴及其程度的变化并结合临床，以揭示病因病机以及疾病的诊断治疗，而这正是《伤寒论》中口渴辨治留给后人取之不竭的中华医学宝贵遗产。

从上文论述中，可以看到，《伤寒论》对口渴的辨证极为深刻，有一套完整的辨证治疗体系，其内容博大精深，无论是太阳、阳明、亦或少阴、厥阴，它们犯病引起口渴症状，寒热性质，部位深浅，表里虚实等都截然不同，常常能在一定程度上反映着患者病情的变化，这充分说明口渴的辨证对于指导临床的诊断治疗

具有重要意义。

正因为如此，《伤寒论》关于口渴的辨证论源:

周步天,凌云.《伤寒论》口渴之辨析［J:

.河南中医.2015,35（7）:

1469-1472.】