扬州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法 doc.docx

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扬州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法doc

扬州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

　　第一条为了促进医疗保险事业发展，健全和完善医疗保险服务网络与管理体系，规范医疗保险定点医疗机构管理和服务，根据国家、省相关规定和《扬州市城镇职工、城镇居民基本医疗保险市级统筹的实施意见》的通知（扬府办发[2011]269号）等文件，结合实际制订本办法。

第二条本办法所称的定点医疗机构，是指经人力资源和社会保障行政部门审查确认定点资格,与社会保险经办机构签订医疗保险服务协议，为基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）提供医疗服务的医疗机构。

我市行政区域内定点医疗机构的资格确认、考核监督和管理服务等，适用本办法。

第三条医疗机构的定点原则是：

（一）合理布局，总量控制，方便参保人员就医，便于监督管理。

（二）公平竞争，择优定点，选择能提供优质医疗服务，合理控制成本的医疗机构，降低参保人员负担。

　　（三）符合条件的社区卫生服务机构和中医医疗机构可优先定点。

第四条　定点医疗机构必须同时具备以下资格与条件：

（一）符合区域医疗机构设置规划、医疗机构评审标准。

（二）取得《医疗机构执业许可证》，非营利性医疗机构持有《收费许可证》、营利性医疗机构持有《营业执照》，在同一地点正常执业时间满1年以上。

（三）遵守国家、省和市有关医疗服务及物价管理的法律法规和政策，有健全完善的医疗服务管理制度。

（四）一级医院或相当于一级规模医院的建筑面积不小于2000平方米；门诊部、诊所建筑面积不小于300平方米；口腔门诊部（诊所）建筑面积不小于200平方米，牙科治疗椅5张以上（含5张）；社区卫生服务站建筑面积不小于100平方米；机关、企事业单位卫生所（室）、医务室建筑面积不小于80平方米。

自递交申请材料之日起，医疗机构服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限5年以上。

　　（五）医院按核定的床位配备相应的医护等专业人员，临床及辅助科室设置、仪器设备配备等须达到国家、省规定的相应医疗机构设置标准，能满足基本医疗保险就医需求及费用结算要求。

门诊部、诊所、卫生所（室）、医务室的注册执业医师和注册护士等卫生技术人员须达到国家、省规定的相应设置标准；口腔门诊部（诊所）有5名以上（含5名）执业医师，其中1名具有主治医师以上职称，有2名以上（含2名）护士，且医师和护士注册执业地点均在本单位。

本条规定的条件，随国家、省、市相应规定的变化适时调整。

　　（六）医疗机构与职工依法签订劳动合同，全员参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费。

　　（七）医疗机构负责人及相关人员熟悉基本医疗保险相关法律法规和政策，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。

第五条具备上述申报资格与条件，自愿承担基本医疗保险服务的医疗机构，向人力资源和社会保障行政部门提出书面申请。

市区范围的医疗机构向市人社局提出书面申请（其中，邗江区、江都区范围的医疗机构分别先向区人社局提出书面申请，区人社局初审后报市人社局，由市人社局审查确认定点资格），宝应县、高邮市、仪征市范围的医疗机构向所在地人社局提出书面申请，并提供以下材料：

（一）基本医疗保险定点医疗机构资格申请表。

（二）《医疗机构执业许可证》副本及复印件、《组织机构代码证》复印件。

非营利性医疗机构提供《收费许可证》副本及复印件，营利性医疗机构提供《营业执照》副本及复印件。

　　（三）社会保险登记证及复印件，从业人员劳动合同和参加社会保险缴费凭证。

（四）医疗机构场所房产证复印件或非自有房屋租期5年以上（自提交申请材料之日起算，房屋租赁协议的剩余有效期不小于5年）租赁合同原件及复印件。

（五）医疗设备清单（1000元以上）、卫生技术人员花名册及其技术职称证书、执业资格证书、注册证书原件及复印件。

（六）医疗机构管理规章制度目录及文本。

（七）医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单；计算机及网络设备清单，负责计算机硬、软件维护的人员名单。

　　（八）医疗机构平面结构和所处地理位置示意图。

　　（九）人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。

第六条市、县（市）人力资源和社会保障行政部门根据本办法的规定，每年向社会公布一次当年拟新增定点医疗机构的数量、区域、条件、申报时间及申报流程等信息。

按照公开、公平、公正的原则，经过集中受理、材料审核、现场复核、综合考评、集体审议、社会公示、确认定点等程序进行。

第七条有下列情形之一的，人力资源和社会保障部门不予受理定点医疗机构资格申请：

（一）不符合申请定点必备资格与条件的。

（二）未按规定时间和内容申报相关材料或申报材料不齐全的。

（三）被取消定点资格未满5年的。

　　（四）涉嫌违法违规，正在接受有关部门调查处理的。

第八条人力资源和社会保障行政部门成立定点医疗机构评审组，根据定点原则，对照定点资格与条件，对医疗机构的申请及提供的各项材料进行审核，组织现场复核，对申请定点的医疗机构进行综合考评，经定点医疗机构评审组集体审议，按当年公布的指标数量审定准入名单，并通过人力资源和社会保障网公示一周，对公示期内无异议或虽有异议但核查后情况不实的医疗机构确认定点。

第九条人力资源和社会保障行政部门为确认定点的医疗机构颁发统一的基本医疗保险定点医疗机构资格证，资格证有效期为3年，到期申请验证续效。

定点资格有效期满前2个月内，定点医疗机构可向人力资源和社会保障行政部门提出续效申请，验证合格的准予续效，对验证不合格及放弃续效的医疗机构，取消定点资格。

　　第十条医疗机构获得定点资格之日起10个工作日内，应主动向社会保险经办机构申请开通符合社保信息安全要求的信息管理系统，双方经协商签订符合信息安全运行要求的协议，并按协议中的相关要求对定点医疗机构的医保管理人员进行培训，做好计算机网络与社保信息管理系统联网工作，按社会保险经办机构的要求安装医保管理软件，实施日常服务和监管。

定点医疗机构应配备专（兼）职医保管理人员，与社会保险经办机构共同做好各项管理工作，按照信息管理要求按时向社会保险经办机构上传医疗保险费用。

第十一条市、县（市）及江都区、邗江区社会保险经办机构应分别与市区、当地定点医疗机构签订医疗保险服务协议，明确双方的责任和权利、义务。

协议有效期原则上为1年，最长不得超过定点资格证有效期。

服务协议文本由社会保险经办机构结合本办法等规定，按照动态管理原则制定，协商签订后的服务协议须报当地人力资源和社会保障行政部门备案，暂停服务协议和终止服务协议须及时报备。

协议期内如遇政策调整，双方应及时对协议内容进行协商，达成一致后纳入原协议一同执行。

第十二条社会保险经办机构负责对签订服务协议的定点医疗机构日常监督检查工作，对定点医疗机构履行服务协议情况进行日常考核，并加强对定点医疗机构医疗保险服务费用的审核。

定点医疗机构必须提供与费用审核、检查监督等相关的资料及帐目清单。

社会保险经办机构通过日常检查和举报核查发现定点医疗机构有违反服务协议等违规行为的，查实后单次违规处理金额1万元以下（含1万元）的，由社会保险经办机构按协议处理；查实后单次违规处理金额1万元以上的，定期报人力资源和社会保障行政部门集体审议后，由社会保险经办机构按协议处理并实施到位。

第十三条社会保险经办机构应按照基本医疗保险有关政策规定和与定点医疗机构签订的服务协议，按时足额结算费用。

对违反规定的费用，社会保险经办机构不予支付。

　　第十四条定点医疗机构变更或歇业审核备案。

定点医疗机构需要变更名称、地址、经营项目、法定代表人（负责人）、所有制形式等内容或歇业的，应提前30日书面报人力资源和社会保障行政部门、社会保险经办机构，并在《医疗机构执业许可证》、《营业执照》等变更或批准歇业后15个工作日内，持书面变更或歇业申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到人力资源和社会保障行政部门办理变更或歇业核准手续，并送社会保险经办机构备案。

逾期未办理变更或歇业审核备案手续的，取消其定点资格，服务协议自动终止。

民营定点医疗机构如发生法定代表人变更、医疗机构出让等应重新启动定点资格申报确认程序。

第十五条建立健全定点医疗机构医保服务责任医师管理制度（市人社局另行制定管理办法），根据医疗保险和医疗机构管理相关规定，结合临床管理实际，对医保服务责任医师在协议期内实行积分制管理。

　　第十六条定点医疗机构发生下列行为之一的，社会保险经办机构根据医保服务责任医师管理规定暂停责任医师的医疗保险处方权，同时报人力资源和社会保障行政部门责令其限期整改，视情况予以通报；年度内再次发生违规问题并被通报的，取消医疗机构定点资格。

（一）医疗收费与医疗文件记录不符，医务人员搭车配药或故意多记多收医疗费用。

（二）超出患者病情需要进行检查、治疗、用药。

（三）不按时为参保患者提供医疗费用明细清单。

（四）涂改伪造门诊病历、挂床住院套取医疗保险基金。

（五）治疗用药与诊断不符。

（六）不认真查验医疗保险就医凭证，发生冒名就诊未及时制止。

（七）违反物价规定擅自提高医疗收费标准，分解医疗收费项目。

（八）将明确规定的自费项目和未经人力资源和社会保障行政部门审定的医疗收费项目列入医疗保险基金结付范围。

（九）串换病种或将不属于医疗保险范围的诊疗项目列入统筹基金支付。

（十）擅自减免医保政策规定个人应负担的费用（住院起付线、个人自付费用），诱导参保人员住院治疗的。

（十一）参保人员投诉查实后仍不及时整改处理的。

（十二）因违规被卫生、药监、物价等部门查处并侵害参保人员医疗保障权益的。

（十三）其它违反医疗保险政策规定的行为。

第十七条定点医疗机构有下列行为之一的，从重处理，情节严重的，人力资源和社会保障行政部门可取消其定点资格，同时移交相关部门处理：

（一）伪造住院病历骗取医疗保险基金的。

（二）擅自为未取得定点资格的医疗机构提供医疗保险划卡服务的。

（三）将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构的人员或其它机构，并以本机构名义开展诊疗活动，且发生医保费用结算的。

（四）以药易药、以药易物，将医疗保险药品换成自费药品、生活用品、食品等套取医疗保险基金的。

（五）未建立药品进销存管理制度，药品及财务帐目管理混乱并不配合医保检查的。

（六）使用假冒、伪劣、过期失效药品的。

（七）因违法违规被卫生、药监和物价等部门查处，并严重侵害参保人员医疗保障权益的。

（八）不按时参加资格年审或资格年审不合格的。

（九）服务态度差，年度考核参保人员满意率在80%以下的。

（十）其他严重违反医疗保险政策规定骗取医疗保险基金的行为。

第十八条因上述违规行为导致的不符合基本医疗保险政策规定的医疗费用，社会保险经办机构不予结算。

已经结算的，经核查，应予追回，并按医疗保险服务协议规定进行处理。

第十九条人力资源和社会保障行政部门会同有关部门及社会保险经办机构，加强对定点医疗机构的管理服务和监督。

定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，人力资源和社会保障行政部门可以委托符合监察执法条件的组织责令退回骗取的医疗保险金，依据法律法规及规章等并处骗取金额相应倍数的罚款，情节严重的，社会保险经办机构按照协议追究责任，可以解除与其签订的服务协议，对构成犯罪的，移交相关部门依法追究相关责任人的刑事责任。

人力资源和社会保障行政部门可以按规定取消其定点资格。

第二十条人力资源和社会保障行政部门对定点医疗机构的资格进行年度审核，定点医疗机构应在资格证有效期内，每年办理一次审核备案手续。

结合年度审核对定点医疗机构管理服务实行百分制考核（考核办法另行制定），年审结果占考核成绩的60%；社会保险经办机构负责日常监督及协议履行情况检查，监督检查结果占考核成绩的40%。

对考核总分95分以上的定点医疗机构予以通报表彰；对考核总分低于80分（79分-70分）的，按照服务协议有关条款处理；对考核总分低于70分且末位的，取消其定点资格。

第二十一条社会保险经办机构应依据国家和省市有关医疗保险政策规定和医疗保险协议管理的要求，全面开展诚信定点医疗机构建设工作，对定点医疗机构实行分级管理。

第二十二条各县（市）按本办法执行。

县（市）人力资源和社会保障行政部门可结合本地实际对本办法部分规定适当调整，作为本地管理规定，报市人力资源和社会保障行政部门核准备案后一并执行。

第二十三条本办法自2013年1月1日起执行。

以前有关规定与本办法不一致的，按本办法执行。