一医疗设备购置申请表.docx
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一医疗设备购置申请表
医疗设备购置申请表附表一填表日期：
申请科室:
拟购设备名称
数量
参考价（万兀）
参考厂豕
①
②
③
购置理由
业务需求：
市场调研及询价情况：
（5万元以上设备需填写《大、中型医疗设备购置论证报》告，：
见附表二）
申请人签字
申请科室主任签字
科室主管院领导签字
米购供应科长签字
设备部长签字
设备主管院领导签字
医学装备物资管理委员会论证意见及签字
党政联席会议意见
日月年}{见会议纪要函字号
个工作日内反馈临床科室。
10请逐项填写，如为独家产品可注明，
附表二大、中型医疗设备购置论证报告
1/17
申购科室
科室负责人
设备名称：
国别：
金额：
型号规格：
品牌：
外汇：
台。
每台的功能利用情况、使用率、完好率：
本科室现有同类设备：
设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用：
申购设备的经济效益预测：
年1.使用年限：
人次数：
小时；样品数；2.每周使用：
元收费标准：
3.）（总收
入、纯收入分析，还款能力分析
元5.年维修，消耗费用估计：
计划启用日期：
6.
4.年经济收入：
元
配套条件：
1.房屋、水电等条件：
有无零配件，消耗品来源，能否满足要求：
2.
有无排污放射等问题，解决措施：
3.
2/17
4.有何特殊要求:
使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行:
维修技术力量的保证或维修途径:
结合工作需要说明为何购置该类设备，与其他厂商同类产品做简要比较:
该设备近年是否有重大改进，该厂家的竞争能力如何:
资金来源（来源是贷款论证偿还能力）：
主管部门意见
设备部意见：
（附考察调研报告书）日月
签名年
财务部意见：
日签名年月
3/17
医学装备物资管理委员会意见:
:
签名
日月年
党政联席会议意见:
日{}
见会议纪要函字号年月
4/17
附表三新购置非固定资产、医疗耗材申请表填表日期：
申请科室:
拟购耗材名称
月需要量
参考价（万兀）
参考厂豕
④
⑤
⑥
购
置
理
由
业务需求：
市场调研及询价情况（单价）：
申请人签字
申请科室主任签字
科室主管院领导签字
米购供应科长签字
设备部长签字
设备主管院领导签字
医学装备物资管理委员
会论证意见
党政联席会议意见：
日月年号{见会议纪要函字}
个工作日内反馈临床科室。
请逐项填写，如为独家产品可注明，10
附表四大、中型医疗设备购买年保修服务申请表填表日期：
申请科室:
拟购保修设备名称
数量
5/17
参考价格（万兀）
①司公推荐②③
买购理由
业务需求：
万元以上需填写《大、中型医疗设备购买年保修2市场论证、调研及询价情况：
（服
务论证报告》见附表五）
科室参加论证人员签名：
申请人签字
申请科室主任签字
科室主管院领导签字
设备维修科长签字
设备部长签字
设备主管院领导签字
医学装备物资管理委员会论证意见
党政联席会议意见：
日年月号{见会议纪要函字}
请逐项填写，如为独家产品可注明，10个工作日内反馈临床科室。
附表五大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告
申请科室
科室负责人
设备名称
规格型号
6/17
使用日期r格价
本科室现有设备的功能利用情况、使用率、完好率：
设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用:
保修设备的经济效益预测：
年使用年限：
1.
人次数：
小时；样品数：
每周使用：
2.元3.收费标准:
元（总收入、纯收入分析）4.年经济收入：
元（不买保修）5.年维修费用：
元6.年保修费用估计：
7/17
主管部门意见
设备部意见：
（附考察调研报告书）日月签名年
财务部意见：
日月年签名
医学装备物资管理委员会意见：
:
签名
日月年
党政联席会议意见：
日月号年{见会议纪要函字}
设备名称
规格型号
生产厂家
8/17
使用日期报修时间修好时间
故障现象：
护士长：
科室主任：
使用科室：
（以上为科室填写）
维修材料名称
格规型号
数量
参考价格
注备
维修方案：
维修人员：
（材料名称、数量、价格及维修费）最终维修结果：
格型号规维修材料名称
数量
价格（元）
费（元）维修
最终维修价格（元）
）（以上为工程技术人员填写维修人员：
维修后使用科室意见：
日（公章）负责人：
年月
满优意度
良
差
备注：
设备维修科长意见：
设备部长意见：
设备主管院领导意见：
医学装备物资管理委员及党政联席会议意见:
日月{见会议纪要函字}号年
医疗设备维修材料配件议价记录表附表七使用科室：
9/17
设备名称
生产厂家
规格型号
使用日期
材料（配件）名称
型号
材料（配件）报价
最终定价
故障描述及维修经过：
维修工程师：
参加议价人员及签名：
记录：
时间：
医疗设备外修（保养）议价记录表附表八使用科室:
设备名称
生产厂家
10/17
规格型号
使用日期
维修（保养）报价
最终定价
故障描述及维修经过：
维修工程师：
参加议价人员及签名：
记录：
时间：
11/17
附表九定西市人民医院固定资产验收单编号：
日期：
年月日
采
招标文件号
招标文件名称
购部门
合同号
采购合同名称
供应商代码
供应商名称
采购部门
生产商
资产名称
中文
外文
规格型号
出厂编号
附件
发票号
采购价格
¥
数
量
本采购事项已按医院相关规定完成，现提请技术部门、检验部门、使用部门、财务资
产管理部门相对相关材料，进行开箱验收。
科室负责人：
采购员：
技术检验部门
部门名称
外观情况
维修电话
技术指标
保修期
技术档案
维修截止期
保修情况
以上米购设备，各项技术指标达到预定指标，冋意验收。
科室负责人：
验收工程
师：
使用部门
部门名称
资金来源
财政□□自有资金
专项□调拨及其他
技术培训情况
用途
保存地点
备注
设备技术指标达到预定目标，技术培训已完成，已能正常使用，冋意验收。
科室负责人：
资产管理员：
使用人：
财
务
部
资产分类代码
验收意见
门
科室负责人
审核人
注：
第一联：
会计科；第二联：
会计核算；第三联：
返采购部门，附发票用于付款；第四联：
资产归口管理部门；
投放设备应该在备注中加以说明投放期后调拨等方式进入医院的设备，本表适用于捐赠、设备归属等。
12/17
医疗设备验收登记表（固定资产）附表十
使用科室：
验收日期：
设备名称
数量
安装验收时间
规格型号A.患者资
料
单
价
•医疗器械情
况C
医疗器械分类代码
资金来源
4.调拨捐赠4投资2.自筹1.科研3.
生产企业名称
经销单位名称
验收情况
合格证
关税单
装箱单
与合同一致
说明书
机器编号
备设
主要
附件
:
设备试运行情况
:
设备启用时间
验收结论
厂家安装人员签字
使用科室验收人员签字
使用科室主任签字
维修科技术人员签字
米购供应科长签字
设备部长签字
招标办签字
大型设备附省专家评估报告
1.此表在科室接受新设备时填写。
2.科室如发现不符合招标配置，可拒绝签字。
可疑医疗器械不良事件报告表
13/17
报告日期：
年月日国家食品药品监督管理局制
经营企业使用单位单位名称：
报告来源：
生产企业
码编
邮编：
联系电话:
联系地址
男女•年龄：
1•姓名:
23.性
别11•产品名称：
B.不良事件情况
12•商品名称：
•预期治疗疾病或作用：
413•注册证号:
14•生产企业名称：
•事件主要表现：
5生产企业地址:
企业联系电话：
月曰年6•事件发生日期：
日年月•发现或者知悉时间：
715•型号规格：
产品编号：
8.医疗器械实际使用场所：
产品批号：
家庭医疗机构其它（请注明）
16.操作人：
专业人员非专业人员
9.事件后果患者
其它（请注明）：
死亡（时间）；
危及生命；17.有效期至：
年月日
机体功能结构永久性损伤；18.
生产日期：
年
月日
可能导致机体功能机构永久性损伤；
19.停用日期：
年月
日
需要内、外科治
疗避免上述永久损伤；其它（在事件陈述中说明）。
20.
植入日期（若植入）
:
年月日
（至少包括器械使用时间、使用10.事件陈述：
21.事件发生初步原因分析：
目的、使用依据、
使用情况、岀现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况）22.事
件初步处理情况:
23.事件报告状态：
已通知使用单位已通知生产企业
已通知经营企业已通知药监部门
不良事件评价D.
24.省级监测技术机构评价意见（可另附附页）
25•国家监测技术机构评价意见（可另附
:
附页）技师医师报告人：
其他
护士
医疗器械使用质量反馈表附表十一
14/17
反馈时间
反馈科室
设备编号
祖册证号
设备名称
生产厂家
当事患、者
住院号
事发经过：
签字：
日月年
反馈科室
意见
签字：
月年日
采购供应科维修科设备部意见
签字：
日年
月
备注：
医疗器械培训记录表附表十二
培训时间
受培训科室
定西市人民医院（兰大二院定西医院）医疗设备设备报废审批表
受培训人
培训工程师
设备名称
生产厂家
设备编号
供应商
（可附页）培训内容：
受培训人
意见
签字：
年日月
设备
所在科
室意见
签字：
日月
年
备注：
资产编号
资产名称
规格型号数量
原值
已提取折旧
规定折旧年限
报废原因：
使用部门意见
使用人意见及签名：
部门负责人签字：
鉴定小组意见
成员
签字
组长
职能部门
设备管理部门
负责人：
年月日
财务部门
负责人：
年月日
院领导
年月日
年月日
附表十三16/17报损部门：
申报日期:
第一联：
财务部门留存；第二联：
上报上级主管部门；第三联：
报废部门留存；第四联：
资产归口管理部门留存。
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