美容门诊部设置申请书.docx

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美容门诊部设置申请书

医疗机构设置申请书

设置单位（人）：

门诊部（盖章）

筹建负责人（代表人）签字：

申请日期：

年月日

湖北省卫生厅制

设置单位（人）

地址：

电话：

邮编：

类别

名称

选址

占地面积600m2

建筑面积

建筑面积中业务用房面积m2

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资（5）其它（5）

床位数10张

牙椅数1张

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员

（1）

服务半径公里

服务人口人

投资总额

资金来源自有资金

注册资金10万元

投资方式个人

负责人

姓名

性别

出生年月：

职务：

最高学历：

专业：

职称：

人员情况

分类

正高

副高

中级

师级

士级

其它

医生

3

6

4

护理人员

1

5

医技人员

1

2

拟设诊疗科目申报表

请在（）中划“∨”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

（）01.　预防保健科　（）07.05　　　小儿心脏病专业

　　（）07.06　　　小儿肾病专业

（）02.　全科医疗科　（）07.07　　　小儿血液病专业

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（）07.08小儿神经病学专业

（）03.内科　　　　　　　　　　　　（）07.09小儿内分泌专业

（）03.01呼吸内科专业　　　（）07.10小儿遗传病专业

（）03.02消化内科专业　　　　　　　（）07.11小儿免疫专业

（）03.03神经内科专业　　　　　　　　（）07.12其他

（）03.04心血管内科专

（）03.05血液内科专业　　　　　　　　（）08.小儿外科

（）03.06肾病学专业　　　　　　　　　（）08.01小儿普通外科专业

（）03.07内分泌专业　　　　　　　　　（）08.02小儿骨科专业

（）03.08免疫学专业　　　　　　　　（）08.03小儿泌尿外科专业

（）03.09变态反应专业　　　　　　　（）08.04小儿胸心外科专业

（）03.10老年病专业　　　　　　　　　（）08.05小儿神经外科专业

（）03.11其他　　　　　　　　　　　（）08.06其他

（）04.外科　　　　　　　　　　　　（）09.儿童保健科

（）04.01普通外科专业　　　　　　　　（）09.01儿童生长发育专业

（）04.02神经外科专业　　　　　　　　（）09.02儿童营养专业

（）04.03骨科专业　　　　　　　　　　（）09.03儿童心理卫生专业

（）04.04泌尿外科专业　　　　　　　　（）09.04儿童五官保健专业

（）04.05胸外科专业　　　　　　　　　（）09.06儿童康复专业

（）04.06心脏大血管外科专业　　　　（）09.07其他

（）04.07烧伤科专业

（）04.08整形外科专业　　　　　　　　（）10.眼科

（）04.09其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（）11.耳鼻咽喉科

（）05.妇产科　　　　　　　　　　（）11.01耳科专业　

（）05.01妇科专业　　　　　　（）11.02鼻科专业

（）05.02产科专业　　　　　　　（）11.03咽喉科专业

（）05.03计划生育专业　　　　　　（）11.04其他

（）05.04优生学专业　　　　　　　　

（）05.05生殖健康与不孕症专业　　　　（）12.口腔科

（）05.06其他　　　　　　　　　　　　（）12.01口腔内科专业

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（）12.02口腔颌面外科专业

（）06.妇女保健科　　　　　　　　　（）12.03正畸专业

（）06.1青春期保健专业　　　　　　　（）12.04口腔科修复专业

（）06.2围产期保健专业　　　　　　　（）12.05口腔预防保健专

（）06.3更年期保健专业　　　　　　　（）12.06其他

（）06.4妇女心理卫生专业

（）06.5妇女营养专业　　　　　　　　（）13.皮肤科

（）06.06其他　　　　　　　　　　　　（）13.01皮肤病专业

（）07.儿科　　　　　　　　　　　　（）13.02性传播疾病专业

（）07.1新生儿专业　　　　　　　　　（）13.03其他

（）07.2小儿传染病专业　　　　　　　（）14.医疗美容科

（）07.3小儿消化专业

（）07.4小儿呼吸专业

拟设诊疗科目申报表

请在（）中划“∨”

代码　　　　　诊疗科目　　　　备注　　　　代码　　　　诊疗科目　　　　　备注

（）15.精神科　　　　　　　　　　　　（）31.病理科

（）15.01精神病专业

（）15.02精神卫生专业　　　　　　　　　（）32.医学影像科

（）15.03药物依赖专业　　　　　　　　　　（）32.01X线诊断专业

（）15.04精神康复专业　　　　　　　　　　（）32.02CT诊断专业

（）15.05社区防治专业　　　　　　　　　　（）32.03磁共振成像诊断专业

（）15.06临床心理专业　　　　　　　　　　（）32.04核医学专业　

（）15.07司法精神专业　　　　　　　　　　（）32.05超声诊断专业

（）15.08其他　　　　　　　　　　　　　　（）32.06心电诊断专业

（）32.07脑电及脑血流图诊断专业

（）16.传染科　　　　　　　　　　　　　（）32.08神经肌肉电图专业

（）16.01肠道传染病专业　　　　　　　　　（）32.09介入放射学专业

（）16.02呼吸道传染病　　　　　　　　　　（）32.10放射治疗专业

（）16.03肝炎专业　　　　　　　　　　　　（）32.11其他

（）16.04虫媒传染病专业　　　　　　　　　　　　　　　　　

（）16.05动物源性传染病专业

（）16.06蠕虫病专业　　　　　　　　　　　（）50.中医科

（）16.07其他　　　　　　　　　　　　　　（）50.01内科专业

（）50.02外科专业

（）17.结核病科　　　　　　　　　　（）50.03妇产科专业

（）50.04儿科专业　

（）18.地方病科　　　　　　　　　　　　（）50.05皮肤科专业

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（）50.06眼科专业

（）19.肿瘤科　　　　　　　　　　　　　（）50.07耳鼻咽喉科专业

（）50.08口腔科专业

（）20.急诊医学科　　　　　　　　　　　（）50.09肿瘤科专业

（）50.10骨伤科专业

（）21.康复医学科　　　　　　　　　　　（）50.11肛肠科专

（）50.12老年病科专业

（）22.运动医学科　　　　　　　　　　　　（）50.13针炙科专业

（）50.14推拿科专业

（）23.职业病科　　　　　　　　　　　　　（）50.15康复医学专业

（）23.01职业中毒专业　　　　　　　　　　　（）50.16急诊科专业

（）23.02尘肺专业　　　　　　　　　　　　　（）50.17预防保健科专业

（）23.03放射病专业　　　　　　　　　　　　（）50.18其他

（）23.04物理因素损伤专业　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（）23.05职业健康监护专业　　　　　　　　　（）51.民族医学科

（）23.06其他　　　　　　　　　　　　　　　（）51.01维吾尔医学

（）51.02藏医学

（）24.临终关怀科　　　　　　　　　　　　（）51.03蒙医学

（）51.04彝医学

（）25.特种医学与军事医学科　　　　　　　　（）51.05傣医学

（）51.06其他

（）26.麻醉科

（）52.中西医结合科

（）30.医学检验科

（）30.1临床体液、血液专业

（）30.2临床微生物学专业

（）30.3临床生化检验专业

（）30.4临床免疫、血清专业

（）30.5其他

拟配置仪器设备

名称

规格

数量

备注

呼吸机

心电图

血压器

负压吸引器

体外除颤器

麻醉机

吸脂机

蒸气灭菌设备

光固化治疗机

正颌外科器械

纹眉机

1

1

6

1

1

1

1

1

1

1

1

申请

设置

提交

的文

件、

证件

资料

等

核准主要事项

批准文号（）卫医准字（）第（）号

类别

名称

选址

床位（牙椅）

投资总额

注册资金

服务对象

诊疗科目

审查人员意见

签字：

年月日

主管领导意见

签字：

年月日

局长

核批

签字：

年月日

市卫生局

盖章

年月日

省卫生厅

意见

（盖章）年月日

登记文件、证件资料

归档情况

年月日