儿童哮喘药物治疗首都医科大学附属北京儿童医院胡利华主管药师.docx
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儿童哮喘药物治疗首都医科大学附属北京儿童医院胡利华主管药师
儿童哮喘药物治疗
首都医科大学附属北京儿童医院
胡利华主管药师
咳嗽、喘息、呼吸困难……这些哮喘患儿经常发生的症状，是让孩子自己，也让父母痛苦不已的问题。
让孩子轻松呼吸，这是所有患儿家长和患儿最大的希望。
医生开出的药物，的确让孩子远离了哮喘的这些症状，但是孩子还怎么小，长期用药会对孩子的生长发育有影响吗？
那就让我们来看看儿童哮喘究竟是怎么回事，我们应该怎么来防治哮喘，用药的时候我们又该注意些什么。
一、儿童哮喘是怎么回事：
哮喘是一种由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性细胞和T淋巴细胞参与的气道慢性炎症疾病。
慢性炎症形成后，气道反应性增高，当接触各种危险因素时，气道出现阻塞和气流受阻（由支气管收缩、粘液栓形成和炎症加重引起），临床表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其是在夜间和清晨。
虽然哮喘的发作或加重是阶段性的，但气道的炎症是长期存在的。
哮喘在不同的国家有不同的发病率，在发达国家，哮喘发病率可以达到5%，有的西方国家到10%，我国属于哮喘发病率比较低的国家。
我国城市0～14岁儿童哮喘患病情况调查发现，1990年患病率为0.9％，2000年病率达1.5％，10年问上升了60％以上，说明我国的儿童哮喘患病率有明显上升趋势。
儿童哮喘可以在任何年龄发生，30%患儿在1岁时有症状，80%～90%哮喘儿童首次症状在4～5岁前。
所有儿童哮喘都可以通过用药达到控制目的。
和成人哮喘相比，儿童哮喘有个非常大的特点。
有专家对小儿支气管哮喘患者进行了流行病学调查，调查表明，1～5岁的患病率为1.83%～1.20%，学龄期后患病率逐渐下降，14～15岁时患病率为0.29%。
从这份调查资料来看，确实有部分哮喘儿童随着年龄的增长而逐渐减少发病。
但是这不是说儿童哮喘可以不用治疗，等着到了青春期自然痊愈。
儿童哮喘如果不进行积极干预治疗会对孩子的生长发育和正常肺功能的维持都有非常大的影响。
二、儿童哮喘的危险因素
1、内因
1）过敏性家族史及个人过敏体质因素：
过敏性家族史是指家族中有哮喘、过敏性鼻炎等疾病病史，个人过敏史是指曾患过敏性鼻炎和（或）湿疹，或有任何食物、药物过敏者均视为有个人过敏史。
研究表明一个孩子如果父母一方有哮喘，有25%可能发生哮喘；如父母双方都有哮喘则子女有50%可能发生哮喘。
流行病学群体研究资料显示，哮喘患者中50％具备过敏体质。
2）性别：
儿童期哮喘男性多于女性，原因可能与男孩气道较狭窄，气道高张力有关，这些因素增加了男孩对各种损伤所致的气流受限。
然而，这种性别导致的发病差异在青春期后逐渐消失。
3）肥胖：
近年来，美国的流行病学专家注意到美国20～74岁女性肥胖症患者由1980年15.8％增加到1996年的33.2％，与此同时，哮喘患病率由1980年至1996年增加了73.9％。
这显示，高体重指数与哮喘高患病率之间存在一定的关系。
在儿童期，肥胖与哮喘患病之间是否有关系还无定论，但肥胖也可能是哮喘发病的一个危险因素。
2、外因
1）室内变应原：
室内变应原包括屋尘、动物变应原、蟑螂变应原和真菌。
室内地毯，空调机或加湿器都将成为尘螨、蟑螂及其它昆虫的理想栖息地，亦成为细菌和霉菌的生长地。
①屋尘是由多种有机和无机化合物组成，包括纤维、霉菌孢子、花粉、昆虫、昆虫粪便、哺乳动物的头皮屑、螨虫和螨虫粪便。
②动物变应原：
家养的动物通过其分泌物、排泄物和皮毛释放变应原。
③蟑螂变应原的致敏性在某些地区甚至比尘螨过敏更常见，多数蟑螂适于居住在热带环境；但在空调房间亦可繁殖。
螳螂的躯体、皮屑、粪便和虫卵均有较强的致敏性。
④真菌：
真菌生长在制冷、加热、湿化系统中，室内湿化器促进了真菌生长及增加空气传播的危险性。
最常见的室内真菌是青霉菌、曲霉菌和念珠菌属。
2）室外过敏原：
最常见的是花粉。
花粉变应原主要来自树木、青草和野草。
一般来说早春以树木花粉为主，晚春和夏天以禾草花粉为主，夏天和秋天以杂草花粉多见。
与哮喘恶化、症状、气道反应性和气道炎症的增加有关，可引起季节性过敏性鼻炎及哮喘发作。
3）饮食结构：
小儿的饮食结构在哮喘的发病上影响越来越大，已有研究表明牛乳喂养或食用大豆蛋白较母乳喂养在儿童时期更易发生喘息性疾病。
特别是具有西方饮食结构特点，即高蛋白，高脂肪并增加摄入保质期较长的食品常导致哮喘或变应性疾病的患病率增加。
已有研究表明母乳喂养可减少哮喘的发生，因母乳含有丰富的分泌性免疫球蛋白A，能增加婴儿粘膜上皮抗感染能力，有助于减少病毒引起喘息性下呼吸道疾病的发生，这是任何配方奶粉所不能匹及。
4）呼吸道感染感染：
流行病学证据证实急性呼吸道病毒感染可以诱发成年人和儿童哮喘的急性发作。
呼吸道合胞病毒、副流感病毒和鼻病毒是引起婴幼儿喘息的主要病毒。
婴幼儿期的细菌感染尤其是肺炎支原体，对其成年后哮喘的发生起着重要的作用。
5）被动吸烟：
对于小儿来说被动吸烟会增加下呼吸道疾病的发生率，不论是在胎儿期间还是婴幼儿期或儿童时期。
香烟燃烧产生的烟雾特别易刺激呼吸道黏膜。
母亲在妊娠期间吸烟或加上家庭成员吸烟，儿童在出生后会增加其发生哮喘和喘息症状的发生率。
母亲在儿童的婴幼儿时期吸烟会使儿童在第1年内出现喘息症状是普通孩子的4倍。
6）其它引起哮喘发作的因素：
鼻炎、鼻窦炎等常与哮喘发作有关，恰当治疗其中每一种疾病均可改善哮喘病情。
胃食管返流也可引起哮喘发作，尤其是儿童。
当返流纠正哮喘也会得到改善。
三、儿童哮喘的防治
1、针对引发哮喘的各种危险因素，尤其是外部危险因素，患儿家长采取相应措施是可以有效避免引起哮喘症状的。
（1）屋尘螨：
每周用热水洗涤床单和毛毯，并用烘干器烘干或在太阳下晒干，取走地毯，尤其是卧室的地毯，代之以硬直地板。
（2）动物毛皮：
从家中移走或至少使他们离开卧室区域。
尽量减少喂养宠物。
（3）室内霉菌：
降低室内湿度，经常打扫所有潮湿区域，同时尽可能减少患儿处在潮湿环境的时间。
（4）室外花粉：
在花粉高峰期，应尽量减少外出，并关好室内门窗。
若无法避免，可预先给予花粉阻断剂涂抹鼻腔或带口罩。
（5）食物、添加剂或药物：
对于婴幼儿尽量母乳喂养，并避免食用过敏食物，避免高蛋白，高脂肪饮食，改善饮食结构。
2、控制哮喘最有效也是最重要的还是进行规范的药物治疗。
医生会根据患儿哮喘的发作情况对病情进行分级，然后确定与之相应级别的药物治疗。
患儿一定要听从哮喘专科医生的治疗方案，定时定量用药，避免随便停药、减量。
通常情况下，患儿应该在初次就诊后1-3月复诊，哮喘控制后至少每三月复诊一次，一旦出现加重，应立即就诊。
（1）若在执行目前治疗方案后，哮喘未获控制，则需要升级治疗，一般情况下在1月内应看到病情改善。
但合适的治疗方案取得成功的前提一定是用药技术正确、依从性良好和合理避免危险因素。
（2）如果哮喘控制了至少3个月，应到医院询问专科医生是否可以降级治疗，不应擅自减药或停药。
哮喘治疗的过程较漫长，坚持按医嘱用药是哮喘防治成功的关键。
（3）若患儿有明显的过敏原，可给与脱敏疗法，以彻底摆脱哮喘。
相信家长只要帮助孩子做到这些，孩子的哮喘完全可以很好的控制。
四、哮喘的治疗药物
1、哮喘治疗药物分类
哮喘的发作（或加重）是阶段性的，但气道的炎症是长期存在的。
按用药目的的不同，哮喘治疗药物分为两大类。
缓解药物和控制药物。
缓解药物为按需使用的药物，可快速缓解临床症状。
控制药物是预防哮喘发作，应长期使用，通过抗炎作用达到哮喘控制。
1）缓解药物有：
①吸入型速效β2受体激动剂：
为哮喘发作时最常使用的药物，主要缓解哮喘急性加重，常用药物为沙丁胺醇气雾剂（万托林）和特布他林气雾剂（喘康素），其吸入后迅速起效，应以所需最小剂量、最少次数按需使用，症状缓解后即可停药。
②雾化吸入药物：
在医院内治疗可使用雾化吸沙丁胺醇溶液或同时吸入异丙托溴铵溶液，可迅速缓解哮喘发作。
③短效茶碱：
可缓解哮喘症状，由于茶碱治疗量与中毒量接近，目前已经较少使用。
④全身糖皮质激素：
可防止哮喘急性发作加重，常用药物为静脉注射甲泼尼龙或口服泼尼松，用药后可改善哮喘的严重程度，疗程3～5天。
2）哮喘控制药物有：
①吸入性糖皮质激素（ICS）：
是最有效的抗炎药物，能减轻哮喘症状，改善肺功能。
常用药物为丙酸氟替卡松和布地奈德，吸入ICS治疗哮喘是目前最有效的药物，长期治疗无明显副作用，不影响孩子的生长发育，应大力推广。
②吸入ICS联合长效β2受体激动剂（LABA）：
目联合治疗可提高哮喘治疗效果，降低药物副作用，可使更多患儿更快达到哮喘控制。
常用药物有沙美特罗氟替卡松联合（舒利迭）和福莫特罗和布地奈德联合剂型（信必可）。
③白三烯调节剂：
白三烯调节剂通过拮抗白三烯，发挥抗炎作用，此外还有轻度支气管扩张作用，能缓解症状，改善肺功能，减少哮喘急性发作。
常用药物为孟鲁司特钠（顺尔宁），该药通过口服给药，使用较为简单。
④长效茶碱：
有一定抗炎作用，也可作为控制药物，可单独应用，也可与ICS联合，由于该药长期使用可使儿童行为异常，目前较少长期使用。
2、吸入激素是哮喘长期治疗的首选药物
吸入激素是哮喘治疗一线用药，是哮喘长期治疗的首选药物。
吸入激素的药理作用在于呼吸道局部的抗炎活性，它的应用可以说是迄今哮喘治疗史上最重要的进步。
但说起激素，可能许多人对它没有好印象。
激素实在是个让人又爱又恨的东西。
没有它,目前我们对许多疑难杂病会束手无策,可是长期使用,又会出现向心型肥胖、满月面容、骨质疏松等副作用。
这里我们所说的吸入激素虽然还是激素,但是它是微量的。
我们常规口服一片强的松是5毫克（等于5000微克）,而吸入一口辅舒酮只有125微克。
有人做过这样一个比喻,吸一口经过特殊加工的激素,这一口的重量约是小米粒的1/200，所以吸入的激素是很少量的,也因此大大降低了副作用。
目前,吸入型糖皮质激素是长期控制哮喘非常有效的药物,在国内外哮喘治疗指南中推荐将小剂量的吸入激素用于轻度持续性哮喘的治疗,中剂量的吸入型激素或与中小剂量的β2肾上腺受体激动剂联合用于中度哮喘的治疗,对于应用中等剂量的激素联合长效β2肾上腺受体激动剂不能有效控制的重度持续性哮喘才推荐吸入高剂量的糖皮质激素。
3、吸入激素治疗哮喘的副作用
哮喘治疗中，吸入激素的用药剂量仅为口服剂量的1／10～1／20，所以很少出现明显的全身不良反应，如让人担心的HPA轴抑制、骨质疏松、儿童生长减慢,发胖等现象几乎很少出现。
吸入糖皮质激素引起的主要是局部不良反应,主要有：
声音嘶哑或发音困难、口咽真菌感染、反射性咳嗽、口周皮炎、口干和舌体肥厚。
咽喉刺激、声音嘶哑或发音困难的原因可能与吸入的药物微粒刺激咽喉部粘膜有关。
应用吸糖皮质激素的部分患者有发音困难。
发音困难可能是由于激素引起声带肌肉病变，停止吸入激素后可以好转。
口咽真菌镜下检验大约25％～30％阳性，成人鹅口疮发生率5％，在儿童仅为1％。
部分不良反应与患者局部的免疫力下降有关，多见于口腔卫生差或合并其他疾病或接受其他治疗者（如糖尿病、合用免疫抑制剂）。
反射性咳嗽发生率低，可能与吸入性激素的非特异性刺激有关，加用储雾罐可减轻症状。
口周皮炎为吸入装置对局部皮肤直接刺激造成的，与吸入装置的类型有关，症状严重的患者应更换装置并局部使用红霉素或甲硝唑。
口干与联合使用吸入性激素和长效β2激动剂有关。
舌体肥厚见于雾化二丙酸倍氯米松治疗的儿童，为激素促进舌体肌肉肥厚和局部脂肪聚集造成的，这种药物已经在临床上极少使用。
吸入性激素的局部不良反应一般认为是可耐受的。
但是较严重的局部不良反应常会影响患者治疗的依从性。
某些局部不良反应呈剂量依赖性，因此最好使用吸入皮质激素的最低有效剂量；部分局部不良反应与装置有关，应考虑更换吸入装置类型。
吸入用药后立即用清水漱口不但可减轻或避免局部不良反应，而且还可减少由药物从口咽部吸收而引起的全身不良反应，所以常规建议吸药后清洗口腔、漱口和洗脸。
如果发生局部不良反应不能耐受，停止吸入糖皮质激素即可减轻症状或逆转。
五、吸入装置的应用
我们的肺脏是开放性器官，它保持人体与外界交换氧气和二氧化碳，人每侧肺的肺泡总数达到280×106个，总面积约50～100m2，大约相当于一个蓝球场的面积，与肠粘膜面积相当。
因此，通过吸入给药和口服给药一样，具有广阔的吸收空间。
而且呼吸道的粘膜及粘膜下有多种感受器和受体，从气道吸入的药物可以直接作用于这些感受器和受体，可以迅速有效达到治疗效果。
吸入给药的疗效很大程度上取决于吸入的药物在肺内的沉积量，从呼吸道吸入的药物在肺内和气道内是通过惯性沉积、重力沉积和弥散沉积的方式在气道内沉积。
吸入药物的独特代谢动力学有利于药物在局部发挥作用，由于吸入的药物能直接作用于支气管粘膜下的靶受体，所需吸入的药物剂量要比口服和注射的剂量少得多，因为用药剂量小，引起的副作用也微小。
儿童哮喘患儿常用的吸入装置有两类：
定量气雾吸入器和干粉吸入剂。
1、定量气雾剂（MDI）：
如丙酸氟替卡松气雾剂和沙丁胺醇气雾剂。
MDI是哮喘吸入治疗最常使用的一种药物，只需用手揿一下即可以喷出固定量的药液。
定量气雾剂具体操作步骤为：
①打开吸嘴盖，并用力充分摇动吸入器。
初次使用及超过7天未使用者，使用时需要预按，直至有气雾喷出再开始起用。
②缓慢呼气直到不再有空气从肺内呼出。
③使头后仰，把吸嘴放入口中，双唇紧包住吸嘴，注意舌及牙齿不要阻塞吸嘴。
④在用口缓慢吸气的同时，按下药罐将药物释放，并继续深吸气，尽可能长时间深吸气。
⑤将气雾剂喷口撤出，尽量屏气约10秒钟，然后缓慢用鼻呼气。
⑥如果需要第二吸，需要间隔1～3分钟再进行，避免连续吸入造成呼吸肌疲劳，同时可增加药物微粒在周围气道的沉积。
⑦盖好装置，激素性药物用药后应漱口。
MDI在应用中需要手掀气雾装置与患者深吸气屏气的配合动作，即手肺协调动作，如果不能做到手肺动作配合者则难以吸入预定的药物量，通常4岁以上的患儿通过反复宣教才可能正确掌握用药方法的，对于4岁以下的患儿应该辅助储雾罐吸入。
储雾罐是存储气溶胶的腔室，安装后成为长管可以减缓定量压力气雾剂的传输。
储雾罐可以帮助患儿解决不能做到手肺动作配合的问题。
具体操作步骤为：
①移开喷口的盖，用力摇匀吸入器并插入储雾罐的一侧。
②将口器放入儿童的口中（如果是面罩，要注意罩住口鼻周围并紧贴皮肤）。
③鼓励儿童慢慢的吸气和呼气，一旦呼吸调整好了，用另一只手按压罐，再让孩子保持正常呼吸60秒，同时保持储雾装置的位置不变。
④用后取下吸入器，将盖套回喷口上，如果使用的是激素类药物，必须用水漱咽部然后吐出漱口水，反复漱口2~3次。
定量气雾剂可每周清洗一次，具体方法是：
把药罐移开口器，用温水清洗后晃出多余水分，用干布擦干，干燥后重新安装药物罐，对着空气喷射一次保证正常使用。
储雾罐同样需要每周清洗一次，温水清洗后自然晾干。
储雾罐的平均寿命是半年。
2、干粉吸入剂（DPI）
如沙美特罗替卡松粉吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂。
DPI是利用吸气的气流带动药粉随着气流直接吸入到肺内。
DPI是继MDI之后研制的一种新型治疗哮喘的吸入装置，内不含抛射剂，吸入到肺内的药物浓度约为10%～30%，略高于MDI，只要能够配合吸气的病人都适用，一般儿4岁以上的童经过反复宣教，通常可以掌握正确使用方法。
DPI又分为准纳器和都保两种。
1）准纳器的使用方法：
①打开：
一手握住准纳器外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开。
②推开：
握住准纳器使得吸嘴对着自己,向外推滑动杆，直至发出“咔哒”声，表明准纳器已做好吸药的准备。
③吸入：
握住准纳器并远离吸嘴，在保证平稳呼吸的前提下，尽量呼气，然后将吸嘴放入口中，深深地平稳吸气，将药物吸入，将准纳器从口中拿出，同时屏气约10秒钟，后再恢复缓慢呼气。
④关闭：
将拇指放在拇指柄上，尽量快地向回拉，当关上准纳器时，即可发出“咔哒”声表明关闭，滑动杆自动返回原有位置并复位。
2）都保的使用方法：
①旋松盖子并拔出瓶盖。
②一手拿都保，使旋柄在下方，握住吸入器使之直立，另一手握住底盖，先向右转到底再向左转到底，听到“咔”一声，即完成一次剂量的充填。
③呼气：
吸入之前，先轻轻地呼出一口气（勿对吸嘴吹气）。
④吸入：
将吸嘴放在上下牙齿之间，双唇包住吸嘴，用力且深长地用嘴吸气，不要咀嚼或用力咬吸嘴，即完成一次吸入动作，吸药后约屏气10秒。
⑤缓慢经口或鼻呼出气体。
⑥若需重复吸入，再重复2-5步。
⑦用完后将瓶盖盖紧，漱口。
由于儿童多需要反复宣教使用方法和反复练习才能掌握吸入装置的正确使用方法，这就对我们儿童哮喘专科医务人员提出了更高的要求，一定要亲自教会患儿本人和家长正确方法，而且在患儿复诊时一定要检查是否使用方法正确，这样才能保证疾病的有效治疗。
六、控制哮喘需要医患共同的努力
哮喘如同一个顽固的不容易打死的敌人,医患需要携手共同来打这个持久战。
哮喘不仅需要在疾病加重或者发作时才进行治疗，在不发作的时候我们也要坚持用药,它是一种必须坚持长期治疗才能控制的疾病。
对儿童来说,因为气道发育还没有定性,及早的治疗和控制,绝大多数的孩子是可以得到控制甚至治愈的。
所以孩子的治疗不象大人需要终身治疗,儿童哮喘只要正规治疗,大多是可以完全康复的。
吸入激素是哮喘治疗最常用的药物，是长期控制哮喘非常有效的药物，有一定的副作用，但正确的使用吸入装置可以很好的避免激素的副作用发生。
哮喘吸入装置的使用时复杂的，需要医务人员对家长和患儿进行专门的培训；家长需要在一定时期内每天监督和指导孩子用药，因此家长也一定要掌握哮喘治疗的相关知识和吸入装置的正确使用。
在哮喘治疗过程中，遇有任何用药问题，应该及时咨询专科医生、护士和药师。
总之，儿童哮喘的治疗需要医患双方共同的努力。
医生的武器是规范的治疗方案和药物,患者手中的武器是信任和良好的配合。
患儿、家长保持乐观情绪，树立与疾病作斗争的信心，消除不必要的恐惧和心理顾虑，配合医生，严格遵医嘱用药，我们就能最后战胜哮喘,让孩子们轻松呼吸自由玩耍。
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