心力衰竭小讲课.docx

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心力衰竭小讲课

心力衰竭小讲课

上海市闵行区中心医院教案（首页）

主讲人：

葛东教研室：

心内

日期

2015-7-24

名称

心力衰竭

学时

0.5学时

学习目的

1．掌握心力衰竭的临床表现、护理措施

2．熟悉心力衰竭的定义、病理生理、处理原则

3．了解心绞痛的定义病因及诱因

重点

心力衰竭的临床表现、护理措施

难点

心力衰竭的病理生理

教学方法

课堂讲授法

教具

多媒体

教学过程及时间

1．心力衰竭的定义（1min）

2．体循环和肺循环（3min）

3．心力衰竭的病因与分类（3min）

4．心力衰竭的病理生理（5min）

5．心力衰竭的临床表现（5min）

6．心力衰竭的辅助检查（2min）

7．心力衰竭的治疗要点（5min）

8．心力衰竭常见的护理诊断（3min）

9．心力衰竭的护理措施（8min）

10．心力衰竭的健康宣教（2min）

思考作业

1．心力衰竭的护理措施

2．心力衰竭的健康宣教

上海市闵行区中心医院

教案

课程名称心力衰竭（小讲课）第1次课2015年7月24日

讲课人

葛东

职称

实习生

教研室

心内科

教学时数

0.5学时

授课

题目

心力衰竭

教学对象

实习生

授课

地点

心内科

教学方式

课堂讲授法

本课的重点、难点：

重点：

心力衰竭的临床表现、护理措施

难点：

心力衰竭的病理生理、处理原则

本次课应用的教具：

多媒体

主要教学内容

肋骨骨折

概述

心力衰竭（heartfailure）简称心衰，是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力底下而引起的一组临床综合征，其主要表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。

分类

按发病缓急：

慢性心衰和急性心衰

按发生部位：

左心衰、右心衰和全心衰

按生理功能：

收缩性心力衰竭和舒张性心里衰竭

01慢性心力衰竭chronicheartfailure

概述

慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的归宿，也是最主要的死亡原因。

根据我国2003年的抽样统计成人心衰患病率为0.9%；再我国引起慢性心衰的病因以冠心病居首位，高血压有明显上升，而风湿性心脏瓣膜病明显下降。

病因

1.基本病因

原发性心肌损害：

冠心病心肌缺血心肌坏死

心脏负荷增加：

压力负荷（后负荷）增加容量负荷（前负荷）增加

2.诱因

感染；心律失常；生理或心理压力过大；妊娠和分娩；血容量增加

3.病理生理

1.代偿机制

Frank-Starling机制；心肌肥厚；神经体液的代偿机制

2.心力衰竭时各种体液因子的改变

利钠肽：

包括心房利钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）；精氨酸加压；素内皮素

3.心肌损害与心室重塑

临床表现

1.左心衰竭

（1）症状

1）呼吸困难：

主要；2）咳嗽、咳痰和咳血

3）疲倦、乏力、头晕、心悸；4）尿量变化及肾功能损害

（2）体征

心脏扩大；心率增快、奔马律；心脏收缩期杂音；两肺底湿啰音

2.右心衰竭：

体循环淤血

症状：

胃肠道淤血（食欲不振、恶心）

体征：

颈静脉怒张；肝大；肝颈静脉返流征（+）；下垂性水肿

3.全心衰竭

临床常见先有左心衰，而后出现右心衰，病人同时出现肺淤血及体循环淤血的表现。

但由于右心排血量减少，肺淤血缓解，呼吸困难反而有所减轻。

实验室及其他检查

1.血液检查

血浆B型利钠肽（BNP）和氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）

判断心衰严重程度、疗效及预后

2.X线检查

心影大小及外形可为病因诊断提供依据，肺淤血的有无及其程度直接反映左心功能

3.超声心动图

准确提供各心腔的大小、心瓣膜结构、心肌运动，估计心脏功能

收缩功能：

正常LVEF＞50%，左心衰LVEF≤40％

舒张功能：

正常E/A >1.2，E/A＜1

治疗要点

一般治疗

去除诱发因素；监测体重；限钠限水；营养和饮食；休息和适度运动；心理和精神治疗；氧气治疗（仅用于急性左心衰）

药物治疗

利尿剂：

ACEI（或ARB），β受体阻滞剂，洋地黄，醛固酮受体拮抗剂，其他。

利尿剂—必不可少

机制

通过抑制肾小管特定部位Na+、Cl-重吸收遏制水钠潴留，减轻肺淤血，降低前负荷

代表药物：

噻嗪类、袢利尿剂呋塞米

用法：

小剂量始，逐渐加量，最小有效量长期维持

ACEI---治疗心衰的基石

机制

①抑制RAAS：

起到扩张血管及抗增生作用

②抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，通过缓激肽-前列腺素-NO通路而发挥有益作用

ACEI

代表药：

卡托普利,苯那普利,雷米普利等

用法：

小剂量始

逐渐递增至最大耐受量（1-2周倍增）

终身使用

不良反应：

低血压

肾功能一过性恶化

高血钾

咳嗽和血管性水肿

β受体阻滞剂

机制：

拮抗代偿机制中交感神经兴奋性增强的效应，抑制心室重塑

代表药物：

美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛

洋地黄

机制：

增强心肌收缩力

抑制心脏传导系统

直接兴奋迷走神经系统

代表药物：

西地兰地高辛

常见护理诊断

气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关

体液过多与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关

活动无耐力与心排血量下降有关

潜在并发症洋地黄中毒

护理措施

1.气体交换受损

休息与体位：

减轻心脏负荷

氧疗：

2-4L/min

控制输液速度和总量：

24h<1500ml，20-30滴/分钟

心理护理、病情监测

2.体液过多

体位：

有明显呼吸困难高枕卧位；端坐呼吸可使用床上小桌；无明显呼吸困难，可抬高下肢；饮食护理：

低盐清淡，易消化，少量多餐；控制液体入量：

”量出为入“原则；使用利尿剂的护理：

药物不良反应的观察预防；病情监测：

体重，24h液体出入量；保护皮肤：

床褥清洁、柔软平整。

3.活动无耐力

评估活动耐力；制定活动目标和计划；监测活动过程中反应；协助和指导病人生活自理

4.潜在并发症：

洋地黄中毒

预防洋地黄中毒：

监测病人的心率、心律及心电图变化。

预防洋地黄中毒表现：

心律失常；胃肠道症状；神经系统症状

洋地黄中毒的处理：

立即停用洋地黄；低血钾者补钾

纠正心律失常：

快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠；有传导阻滞及缓慢性心律失常可用阿托品

02

急性心力衰竭Acuteheartfailure

概述

急性心力衰竭 （AHF）指心衰的症状和体征急性加重的临床综合征。

临床上以急性左心衰竭较为多见，多表现为急性肺水肿或心源性休克，是严重的急危重症。

临床表现

症状：

突发严重呼吸困难；呼吸频率可达30-40次/分；端坐呼吸；频频咳嗽

咳粉红色泡沫；痰窒息感

体征：

血压持续下降；听诊两肺布满湿罗音和哮鸣音；心尖部可闻及奔马律

肺动脉瓣第二心音亢进

抢救配合与护理

1.体位：

取坐位，双腿下垂，减少静脉回流，减轻心脏负荷

2.氧疗：

高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶中加入20%-30%的乙醇湿化，减低肺泡表面张力，以利于改善肺泡通气。

3.迅速开放两条静脉通道，遵医嘱用药

吗啡：

镇静，减少躁动，扩张小血管，减轻心脏负荷。

观察病人有无呼吸抑制或心动过缓、血压下降等不良反应

快速利尿剂：

呋塞米

血管扩张剂：

硝普钠、硝酸甘油

洋地黄制剂

氨茶碱：

伴支气管痉挛的病人

4.机械辅助治疗急危重病人可采用主动脉球囊反博（IABP）

5.病情监测：

血压、呼吸、心率、心电图

6.心理护理

7.做好基础护理与日常生活护理

健康指导

疾病预防指导

疾病知识指导

用药指导与病情监测

疾病预防指导

对心衰高危阶段的A期即应强调积极干预各种高危因素，包括控制高血压、血糖、血脂异常，积极治疗原发病。

避免增加心力衰竭危险的行为，如吸烟、饮酒。

避免各种诱发因素，如感染（尤其是呼吸道感染）、过度劳累、情绪激动、输液过快过多等。

育龄妇女应在医师指导下决定是否可以妊娠与自然分娩。

疾病知识指导

教育家属给予病人积极的支持，帮助树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定，积极配合治疗。

饮食宜低盐、清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱。

指导病人根据心功能状态进行体力活动锻炼。

用药指导与病情监测

告知病人及家属药物的名称、剂量、用法、作用与不良反应。

指导病人每天测量体重，定期随访。

当发现体重增加或症状恶化应及时就诊。

4定期复查不适随诊