监理单位施工安全资料用表.docx
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监理单位施工安全资料用表
附录B表
《xx市建设工程施工安全资料管理规程》
监理单位施工安全资料用表
津建安-监--1
分包单位资质报审表编号：
致：
__（监理单位）：
我方在_F1地块（二标段）经济适用房项目（8—14号楼）电动吊篮安拆工程施工中，根据合同或约定，拟选择该工程的分包单位、设备、人员。
经我方考察，xx建筑机械有限公司（分包单位\人员）具备相应的资质和能力。
该项工作实施后，我方仍承担总承包单位的全部责任，请审查确认。
附件：
□所选单位资质证书（页）
□所选单位安全生产许可证（页）
□所选单位营业执照（1页）
□所选单位业绩材料（页）
□管理人员与特种作业人员（1页）
□其它材料（7页）
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）______________日期_______________
总监理工程师审查意见：
项目监理部（盖章）
总监理工程师（签字）_______________日期_______________
建设单位意见：
建设单位代表（签字）_______________日期_______________
签
收
人
监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
津建安-监-2
施工组织设计（方案）报审表编号：
致：
（监理单位）：
由我方承包F1地块二标段经济适用房项目（8—14号楼）工程的施工组织设计（施工升降机拆卸方案施工方案）已编制完成，并经上级技术负责人批准，请审查确认。
附件：
□工程施工组织设计（页）
□F1地块二标段经济适用房项目（8—14号楼）工程施工升降机拆卸方案（6页）
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期
总监理工程师审核意见：
□报审表格填写不符合要求，现予退回。
请重新填表报审。
□编制的施工组织设计（方案）不符合要求，现予退回。
请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报审。
□报审的施工组织设计（方案）符合要求，监理予以确认，请
建设单位签署意见。
□附件：
号监理通知单
项目监理部（盖章）
总监理工程师（签字）日期
建设单位意见：
建设单位代表（签字）日期
签
收人
监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
津建安-监-3
监理例会记录表
工程名称：
__________________编号：
会议时间
会议地点
组织单位
主持人
参会单位
参会人员签字
会议议题
会
议
主
要
内
容
及
结
论
监理项目部（章）：
监理工程师:
_________日期：
_________
津建安-监-4
安全监理日志
工程名称：
编号：
承建单位：
天气
日期：
记录人：
施工情况：
安全监理情况：
安全隐患处置情况：
监理工程师：
年月日
津建安-监-5
监理通知单
编号：
20160415
致：
（承包单位）：
事由：
（工程名称：
F地块、H地块）
内容：
现各施工单位已经进入地下室的施工作业阶段，为保证施工安全，作业前以下两点必须保证：
1、照明必须使用安全电压，规范敷设，同时灯泡数量要保证地下室有足够的亮度；
2、电梯井底部基坑的临边防护要到位，集水井口的防护要封堵严实，严禁从集水井内取水施工。
项目监理部（盖章）
专业（总）监理工程师（签字）日期
签收人
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
津建安-监-6
监理通知回复单
编号：
20160409回
致：
（监理单位）：
我方在F1地块（二标段）经济适用房项目（8—14号楼）工程施工中接到编号为20160429号监理通知单后，已完成了监理通知单中所列各项工作，特予回复，并请审查。
说明：
我单位在吊篮支撑架及吊篮安装将严格执行通知单要求。
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期
审查意见：
项目监理部（盖章）
专业（总）监理工程师（签字）日期
签收人
监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
津建安—监--7
监理单位______作业监控任务书
填表单位（盖章）：
编号：
工地名称
作业内容
作业时间
施工单位
（监控人）
由你负责施工作业全过程的安全监控，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。
委派人：
年月日
监控人：
年月日
津建安—监-8
监理单位______监控记录表编号：
监理单位（盖章）：
作业名称：
吊篮安装
工地名称
F1地块（二标段）经济适用房项目（8—14号楼）
型号
ZLP630
作业内容
吊篮安装
作业时间
安拆单位
xx市玖龙瑞鑫建设机械有限公司
监督时间
总包单位
江苏南通二建集团有限公司
监理单位
天津华泰
序号
监控项目
监控情况
1
安装资质符合要求
符合
2
安拆作业人员持证上岗、人证相符
符合
3
对作业人员进行安全技术交底，并签字
符合
4
作业人员安全防护用品佩戴齐全
符合
5
安装单位安全、技术现场监督人员到位
符合
6
辅助吊车、吊具索具完好正常，司机持证上岗
符合
7
进行安装作业前检查，零部件齐全完好
符合
8
作业指挥和作业人员岗位确定，遵守操作规程
符合
9
安拆作业环境、安全警戒区设置符合要求
符合
10
安装拆卸施工符合工艺要求，未发生事故
符合
安装单位监督人员
韩树桐
安拆指挥人员
蔺生斌
安拆作业人员
党付中、习伍军、连世见
辅助吊车司机、信号司索工
朱梦娜
其他：
监督结果：
监督人：
负责人：
年 月 日 年 月 日
此表为起重机械、高处作业吊篮、附着脚手架、整体提升模板的安装（含附着、加高、拆卸）施工作业过程监督。
津建安-监-9
重大风险点位复检表编号：
工程名称
重大风险点位
施工单位
监理单位
序号
检查项目
检查情况
结论
1
专项施工方案编制、审批、专家论证情况；
2
检验检测、监测情况；
3
施工、监理单位安全技术交底情况
4
应急预案和救援物资储备情况
5
安全防护和安全警示标志情况及重大风险部位公示牌情况
6
周边环境现状评估及保护情况
7
施工机械使用前验收情况
8
视频监控情况
9
领导带班、项目管理人员和劳动力组织等情况
10
其他情况
备注：
监理单位总监理工程师（签字）：
年月日
注：
本表作为申请施工验收表的附件，由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-监-10
重大风险点位验收申请表编号：
工程名称
重大风险点位
建设单位：
根据《xx市建设工程重大风险点位施工条件验收办法》规定，我单位已完成了施工前条件验收复检工作，检查合格，计划于年月日实施，请予组织验收。
该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见《重大风险点位复检表》。
监理单位：
总监理工程师（签字）：
申请日期：
注：
本表由监理单位填报，作为监理单位申请施工验收表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津津建安-监-11
总监理工程师带班记录表
施工单位：
工程名称：
编号：
日期
时间
姓名
职务
施工部位
安全生产情况
发现问题及处置情况
注：
工程监理单位总监理工程师在重大风险点位施工时填写此表。
津建安-监-12
旁站记录表
工程名称：
编号：
日期及气候：
年月日
工程地点：
港西新城三期经适房
旁站监理的部位或工序：
吊篮安装
旁站开始时间：
旁站结束时间：
施工情况：
作业区域内布置好了警戒线，区域内人员进行了清场，作业人员穿戴好劳保用品，进行了地面篮框的组装，完成后到屋面再逐一进行了悬挂机构的架体安装。
整个过程顺利完成。
监理情况：
遵守操作规程，作业人员持证上岗，对作业人员进行了安全技术交底，落实执行安装方案，作业前对各环节、各部位、各工序进行了全面检查，检查结果完好。
现场专人指导，专职安全员监护，作业环境符合要求。
发现问题：
处理意见：
施工企业：
项目经理部：
质检员（签字）：
年月日
监理企业：
项目监理机构：
旁站监理人员（签字）：
年月日
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