施工单位 安全表格 套表新.docx
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施工单位安全表格套表新
“三级”和“变换岗位”安全考核
成绩登记表
合同号：
施-AQ-001
姓名
考核时间
成绩
负责人
备注
应知
应会
三级
变岗
填表日期：
年月日
安全活动记录
合同号：
施-AQ-002
年月日星期天气：
活动地点：
参加人员：
活动内容：
达标措施和实施情况：
效果情况：
主持人：
年月日
安全活动记录
合同号：
施-AQ-003
组织单位
活动名称
起至日期
目标：
达标措施和实施情况：
安全检查日志
合同号：
施-AQ-004
工程
名称
时间
年月日
检查人
职务
检
查
记
录
记录人：
工地负责人：
整
改
措
施
整改负责人：
整改时间自月日至月日
复
查
意
见
复查人：
年月日
安全隐患整改反馈表
合同号：
施-AQ-005
整改单位：
反馈
日期：
年月日
已经检查出的安全隐患
整改措施实施情况
整改过程存在问题的反馈：
整改负责人签名：
年月日
年度安全生产投入计划清单
合同号：
施-AQ-006
序号
安全投入分类
安全投入费用内容
投入金额（单位：
元）
备注
1
文
明
施
工
现场警示标志、宣传标语牌
施工现场制作警示标志、标语标牌等费用
现场围挡
工地周围围挡费用
各类图板
施工现场办公生活区制作五牌一图、宣传栏、板报等费用
垃圾清理
施工现场办公生活区环境卫生清理等费用
各种污水处理等费用
施工现场办公生活区各种污水处理等费用
施工扬尘、噪音治理支出
施工现场防尘降噪等费用
其它文明施工支出
其它文明施工支出
2
施工
安全
防护
措施
费用
临边、预留洞口防护设施支出
施工现场临边、预留洞口防护设施支出
施工梯防护设施支出
施工现场人行步梯、电梯口防护设施支出
通道口防护设施支出
施工现场通道口防护设施支出
垂直交叉作业防护设施支出
施工现场垂直交叉作业防护设施支出
高处作业防护设施支出
安全网、脚手架、保护绳索等高处作业防护设施支出
夜间施工防护设施费用
射灯、反光衣等与夜间施工防护设施有关的费用
其它与安全施工相关的支出
其它与安全施工相关的支出
3
劳动
安全
防护
用品
安全防护用品的购置、更新等费用
安全帽、手套、雨鞋等防护用品的购置、更新
安全防护用品检测费用
安全防护用品检测费用
购置用于施工现场的制服等费用
施工现场统一购置的防护服、工作服等费用
劳动保健用品支出
劳动保健用品支出
其它人身安全防护有关的支出
其它人身安全防护有关的支出
4
安全
防护
设备
支出
大型机械设备、设施的安全装置
用于大型机械设备、设施的安全装置费用
用于安全环保的监控检测仪器
安全监控监视器、环境污染检测仪器等
防雷、防静电设备设施费用
避雷针、防静电胶皮地垫等
施工现场临时用电安全装置
开关箱、漏电保护装置、配电箱等用电安全装置
5
安全
教育
培训
支出
安全宣教设备、资料等购置
安全宣教设备、资料等购置
管理、操作人员的安全培训费用
管理、操作人员的安全培训费用
特种作业人员的安全培训考核
特种作业人员的安全培训考核费用
其它与安全宣传教育有关的支出
其它与安全宣传教育有关的费用支出
6
专项
安全
措施
费用
危险性较大工程特别安全措施支出
爆破工程炸药库的建设等危险性较大工程特别安全措施支出
特种设备的安全检测支出
特种设备的安全检测支出
安全技术、专项安全课题研究支出
安全技术、专项安全课题研究支出
其它一些专项安全措施的支出
其它一些专项安全措施的支出
7
应急
救援
费用
应急救援器材购置
担架、急救箱、现场消防用具等应急救援器材购置
应急救急预案演习
应急救急预案演习的费用支出
其它与应急救援相关的支出
其它与应急救援相关的费用支出
8
其他
其它与安全生产直接相关的支出
其它与安全生产直接相关的费用支出
截止到目前合计
安全生产管理人员汇总表
合同号：
施-AQ-007
序号
姓名
性别
年龄
部门
职务
职称
学历
专业
专兼职情况
三类人员
证书编号
注册安全
工程师编号
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
安全技术措施经费计划
合同号：
施-AQ-008
年度
计划项目
经费数额
落实情况
安全技术交底
合同号：
施-AQ-009
注：
1、项目对操作人员进行安全技术交底时填写此表；2、签名处不够时，应将签到表附后。
承包人
交底部位
工种
安全技术交底内容：
针对性交底：
交底人签名
职务
交底时间
接
受
交
底
人
签
名
监理工程师意见：
安全生产日检表
合同号：
施-AQ-010
承包人
检查日期
天气
工程名称
检查员
负责人
序号
项目
检查内容
处理情况
1
各种脚手架
间距、拉接、脚手板、栽种、卸荷。
2
吊篮架子
保险绳、就位固定、升降工具、吊点。
3
插口架子（挂架）
吊钩保险、别杠。
4
桥架
立柱垂直、安全装置、升降工具。
5
坑槽边坡
边壁状况、（放坡或支撑）边缘荷载（堆物情况）。
6
临边防护
槽（坑）边和屋面、进出料口、楼梯、阳台、平台、框架结构四周防护及安全网支搭。
7
孔洞
电梯井口、预留洞口
8
电气
漏电保护器、各种闸具、导线、接线、照明。
9
垂直运输机械
吊具、钢丝绳、防护设施、信号指挥。
10
中小型机械
防护装置、接零、接地。
11
构件存放
大模板、中、小型构件。
12
电气焊
焊接距离、电焊机、中压罐、气瓶。
13
防护用品使用
安全帽、安全带、防护鞋、绝缘手套。
14
施工道路
交通标志、路面、临时便桥。
15
特殊情况
脚手架基础、塔基、电气设备、防雨设施、交叉作业、缆风绳。
16
违章记录
17
隐患记录
18
备注
19
1、特殊情况指：
大风、雪、雨天气之后的情况和工程变化，如：
基础转结构施工，分阶段作业等；
2、卸荷：
指15米以上脚手架，按施工方案，利用钢丝绳将脚手架垂吊在建筑物上。
安全生产隐患整改记录
合同号：
施-AQ-011
检查
性质
检查
领队人
参加
检查人
检查
日期
查出
隐患.
限整改日期
整改措施
责任人
整改
日期
复查结果
及时间
复查人
遗留
问题
整改
措施
限整改日期
责任人
安全事故处理记录
合同号：
施-AQ-012
主持人
时间
事故性质
参加处理人员:
记录人:
事故原因分析:
责任认定:
处理结论:
安全台帐
合同号：
施-AQ-013
序号
时间
施工安全情况、存在问题、整改措施及结果
记录人
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
安全员登记表
合同号：
施-AQ-014
姓名
出生年月
职务
技术职称
证书编号
安全员工作日记
合同号：
施-AQ015
工作内容和发现隐患及其整改意见：
整改意见信息反馈：
记录人：
日期：
安全综治领导小组成员名册
合同号：
施-AQ-016
序号
姓名
性别
年龄
行政职务
担任职务
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
爆破用品管理检查记录
合同号：
施-AQ-017
序
号
品名
生产厂家
采购人
使用情况
检查员
正常
不正常
1
雷管
2
炸药
3
各种导
爆品
4
其它
检查意见：
检查负责人：
年月日
整改意见：
整改负责人：
年月日
复查情况：
复查负责人：
年月日
大型吊装设备拼装自检及验收情况表
合同号：
施-AQ-018
序号
项目
内容
备注
1
拼装施工时间
开始：
结束：
2
吊装设备
构造及施工图
3
施工方案及对操作
人员管理规定和要求
（含安全操作规程）
4
设备各部位是否符合施工设计的要求
（含轨道、滑道）
5
设备拼装过程中，安全防护设施的落实情况
6
是否进行试吊，采用什么方法进行试吊
7
自检意见及签名（人员应包括项目负责人、带班工管、班组长和民工中队负责人）
8
验收小组意见及签名（人员包括技术、机务、安全及工地主管）
项目部（现场）负责人：
年月日
电工巡检维修记录
合同号：
施-AQ-019
电工
姓名
值班
时间
时分至时分
供电
方式
额定
容量
序号
巡视检查项目
巡视检查内容
隐患
维修结果
1
高压线防护
2
接地或接零
保护系统
3
配电箱
开关箱
4
现场、生活区照明
5
配电线路
6
变配电装置
7
其它
电气接地电阻测试记录
合同号：
施-AQ-020
工程名称
承包人
仪表型号
测试日期
计量单位
天气情况
测试内容
防雷接地
保护接地
重复接地
接地
接地
设计要求
测试结论
参加人
员签名
电气负责人
方案制定人
安全员
测试人（二人）
电气绝缘电阻测试记录
合同号：
施-AQ-021
工程名称
承包人
计量单位
欧
测试日期
年月日
仪表型号
天气情况
气温
测试内容
相间
相对零
相对地
零对地
A-B
B-C
C-A
A-N
B-N
C-N
A-E
B-E
C-E
N-E
测试结论
参加人
员签名
电气负责人
方案制定人
安全员
测试人（二人）
说明书：
1、本表适用于单相、单相三线、三相四线、三相五线制的照明、动力线路及电缆线路、电机等绝缘电阻的测试。
2、表中A代表第一相、B代表第二相、C代表第三相、N代表零线（中性线）、NE代表接地线。
防火、防爆器材配置（更新）登记表
合同号：
施-AQ-022
序号
器械名称
数量
应配置数量
实际配置数量
更新时间
使用应至
日期
更新
原因
复核人：
登记人：
高大架子验收单
合同号：
施-AQ-023
承包人
工地名称
架子高度
搭设班组
验收部位
验收项目
验收意见
验收项目
验收意见
基础
脚手架铺板及挡脚板
扫地杆
防护高度及护身栏
立杆
水平安全网搭设
大横杆
立网搭设兜网搭设
小横杆
扣件紧固
剪刀撑
避雷装置接地电阻检测
架体与建筑物拉接
管理措施交底
卸荷措施
验收要求：
1、架子在分层分段搭设完毕后，由技术负责人组织方案制定人、工长、架子班负责人、安全部门，逐段逐层验收，并签署验收意见；
2、验收合格后的脚手架方可使用；
3、验收合格后的脚手架，在施工过程中，未经安全部门同意，任何人不得擅自改动。
验收结论；
搭设班组
签章
工（队）长
签章
方案制定人
签章
技术负责人
签章
安全部门签章
验收日期：
年月日
安全检查记录表
合同号：
施-AQ-024
被检查部门：
检查内容
检查结果
有效性评价和改进要求：
被检查方确认：
复查验证：
部门负责人：
检查人：
日期：
注：
检查结果内容较多时，可增加附页。
经常性安全教育记录
合同号：
施-AQ-025
日期
参加人数
授课人
授课
时间
教
育
内
容
备注
劳动防护用品领用登记表
合同号：
施-AQ-026
防护用品名称
规格
型号
单位
数量
单价
工种
发放
时间
领用人
签字
备注
全员接受安全教育人员花名册
合同号：
施-AQ-027
姓名
考核时间
成绩
负责人
备注
应知
应会
三级
变岗
施工机械设备检查情况表
合同号：
施-AQ-028
机械设备
名称
检查部位
检查
整改
意见
限期
完成
及
要求
检查人签名：
被检查人签名：
施工平台自检及验收情况表
合同号：
施-AQ-029
序号
项目
内容
备注
1
施工时间
开始：
结束：
2
平台构造及施工图
3
平台施工方案及对人员的操作要求、规定等
4
平台面布置、临边安全防护设施以及上下楼梯的布局等
5
平台桩基直度、横、纵向联系情况以及观测数据
横向
左端：
右端：
纵向
前端：
后端：
6
自检意见及签名（人员应包括项目负责、带班工管和民工班组负责）
7
验收小组意
升级会员 