糖尿病降糖药物治疗课件.pptx

糖尿病降糖药物治疗课件.pptx

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,Part4口服药物治疗GPL-1胰岛素治疗,正常,2型糖尿病的病理生理,IGT,2型糖尿病,空腹血糖胰岛素敏感性胰岛素分泌,胰岛素敏感,正常胰岛素分泌,正常血糖,高血糖,细胞衰竭,胰岛素抵抗,晚期2型糖尿病,AdaptedfromBaileyCJetal.IntJClinPract2004;58:

867.GroopLC.DiabetesObesMetab1999;1（Suppl.1）:

S1S7.,一.口服降糖药物,促胰岛素分泌剂,磺脲类,格列奈类,DPP-4抑制剂,非促胰岛素分泌剂,双胍类,TZDs,-糖苷酶抑制剂,双胍类,作用机制,减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗,降糖效力,低血糖风险,其他作用,不良反应,HbA1c下降1%-2%单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）,一线用药和联合用药中的基础用药,禁忌症肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60mlmin-1）肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,常用剂型剂量,作用机制,磺脲类刺激胰岛细胞分泌胰岛素,降糖效力,HbA1c下降1%-2%,低血糖风险其他作用,使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者增加体重,控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药,有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂,常用剂型剂量,TZDs,作用机制,增加靶细胞对胰岛素的敏感性,降糖效力,HbA1c下降1%-1.5%,低血糖风险,不良反应,单独使用时不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭风险,禁忌症心力衰竭纽约心脏学会（NYHA）心功能分级级以上活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以上严重骨质疏松和骨折病史者,常用剂型剂量,未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂已经使用罗格列酮及其复方制剂者应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药,格列奈类,刺激胰岛素的早期分泌HbA1c下降0.3%-1.5%,作用机制降糖效力低血糖风险其他作用,增加体重增加,吸收快、起效快和作用时间短需在餐前即刻服用低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）,常用剂型剂量,作用机制,-糖苷酶抑制剂抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖,降糖效力,HbA1c下降0.5%-0.8%,低血糖风险其他作用,单独使用不导致低血糖不增加体重，并且有使体重下降的趋势,不良反应,胃肠道反应,适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用低血糖处理合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差,常用剂型剂量,DPP-4抑制剂,作用机制,通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平，促进胰岛素分泌,降糖效力低血糖风险其他作用,HbA1c下降1.0%不增加不增加体重,肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量,肠道,Endocrinology.2004;145:

26532659;Lancet.2002;359:

824830;CurrDiabRep.2003;3:

365372;DiabetesMetabResRev.2002;18:

430441;CurrMedChem.2003;10:

24712483;DiabetesCare.1996;19:

580586;DiabetesCare.2003;26:

29292940.CurrMedResOpin.2009;25（10）:

25072514.,数分钟内GLP-1和GIP失活,DPP-4酶,脂肪,糖摄取肌肉,肝脏糖输出,降血糖,葡萄糖依赖性胰岛素,胰b细胞岛a细胞,胰高血糖素葡萄糖依赖性,释放肠促胰岛激素活性GLP-1和GIP,DPP-抑制剂,GLP-12分钟,生物活性半衰期灭活酶代谢和清除,DPP-4肾脏清除,肠促胰素迅速被DPP-4酶灭活,常用剂型剂量,二.GLP-1受体激动剂,作用机制,降糖效力,低血糖风险,其他作用不良反应,激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当单独使用不明显增加低血糖发生的风险显著降低体重胃肠道不良反应常见,禁忌症：

有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽,胃排空和胃酸分泌,GLP-1,饱腹感,摄食,GLP-1的作用,葡萄糖摄取激活抗细胞凋亡酶内皮功能,利尿钠的排泄,胰岛素分泌/合成胰高血糖素分泌,常用剂型剂量,皮下注射,三胰岛素治疗,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育：

坚持生活方式干预自我血糖监测低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式,一.概述,胰岛素分类,根据来源和化学结构,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,根据作用特点,超短效胰岛素类似物,常规（短效）胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）,基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌,/U,）l,6050m40（素岛30胰2010,70,0060009001200150018002100240003000600时间,胰岛素水平,各种胰岛素的作用持续时间,LeporeMetal.Diabetes.2000;49:

2142-2148.,24,0,速效胰岛素正规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素）长效胰岛素长效胰岛素类似物,用作素岛胰对相,2,4,6,8,1012时间（小时）,14,16,18,20,22,（门冬胰岛素）（赖脯胰岛素）,（甘精胰岛素）（地特胰岛素）,（HI30R,HI70/30）,（预混门冬胰岛素30）（预混赖脯胰岛素25）（预混赖脯胰岛素50）,二.胰岛素起始治疗,发病初始就需要胰岛素治疗需终生胰岛素替代治疗,1型糖尿病患者,生活方式和口服降糖药联合治疗HbA1c仍大于7.0%者,2型糖尿病患者,应将胰岛素作为一线治疗药物,新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者,应尽早使用胰岛素治疗,无明显诱因体重显著下降者,可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗,根据患者具体情况,基础胰岛素：

包括中效或长效胰岛素,仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。

起始剂量为0.2U/（kgd）根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14U直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案,预混胰岛素：

包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物,根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。

当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂,1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射,每日1次预混胰岛素,起始的胰岛素剂量一般为0.2U/（kgd），晚餐前注射剂量调整根据空腹血糖水平调整胰岛素用量每35天调整1次每次调整14U直至空腹血糖达标,每日2次预混胰岛素,起始的胰岛素剂量一般为0.20.4U/（kgd）按1:

1的比例分配到早餐前和晚餐前剂量调整根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量每35天调整1次每次调整14U直至血糖达标,三.胰岛素强化治疗,餐时+基础胰岛素：

根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14U，直到血糖达标每日3次预混胰岛素类似物：

根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标,多次皮下注射胰岛素,需要使用胰岛素泵只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物适用人群：

1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者,持续皮下胰岛素输注（CSII）,四.特殊情况下胰岛素的应用,初诊2型糖尿病患者伴明显高血糖可短期使用胰岛素治疗高血糖控制改为口服药治疗或单纯的医学营养治疗和运动治疗,五.胰岛素注射装置和注射技术,胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）胰岛素注射器胰岛素泵,胰岛素注射技术教育,胰岛素治疗的方案注射装置的选择及管理注射部位的选择、护理及自我检查正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）注射相关并发症及其预防选择长度合适的针头针头使用后的安全处置胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节,注射部位的选择,根据可操作性、神经及主要血管之间的距离、皮下组织的状况，人体适合注射胰岛素的部位是腹部、大腿外侧、上臂外侧和臂部外上侧（如下图）,注射部位的轮换,包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换,捏皮,当皮肤表面到肌肉间的推测距离短于针头长度时，捏起皮肤可以使该部位的皮下组织深度变深，能够有效提升注射安全性正确手法是用拇指、食指和中指提起皮肤,进针角度,为保证将胰岛素注射至皮下组织，在不捏皮的情况下可以45角进行注射，以增加皮下组织的厚度，降低注射至肌肉层的危险使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90进针使用较长（8mm）的针头时，需要捏皮和/或45角进针以降低肌肉注射风险,