跌倒不良事件管理1.pptx

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,护理不良事件分析讨论跌倒,内科XXX,目录,PART01,PART02,概述,跌倒的防范,PART02,跌倒的原因分析、改进措施,PART01,概述,概述,防范与减少患者跌倒事件的发生是患者十大安全目标之一。

概述,跌倒在我国意外伤害死因顺位中居第4位，在65岁以上的老年人中居首位，85岁以上的老年人中比例最高。

我院2018年1月至12月发生与护理相关的不良事件35起，其中跌倒21起，是不良事件中比例最大的事件类型。

概述,跌倒患者安全性事件结局,1无没有伤害;2轻度任何需要额外的观察或监护治疗的患者安全性事件，以及导致轻度损害，如跌倒导致的擦伤、少量出血、肿胀、疼痛等;3中度任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性伤害。

如失血过多、需要缝合、意识丧失、中等头部创伤、裂伤、挫伤、血肿;4重度任何出现持久性伤害的患者安全事件，如骨折、硬膜下血肿、严重头部创伤、心搏骤停;5死亡任何直接导致患者死亡的安全性事件,概述,住院患者发生跌倒的相关因素,住院患者跌倒的发生与患者的病理生理、药物治疚活动方式及住院环境等密切相关。

发生在夜间；发生在卫生间；65岁以上老年患者，是发生跌倒的最常见的时间段、地点和人群。

疾病种类构成前三位分别为肿瘤相关疾病、循环系统疾病、内分泌、营养和代谢疾病。

PART02,跌倒的原因分析、改进措施,跌倒的原因分析,跌倒的原因分析、改进措施,病人：

与疾病有关的感觉、平衡障碍；穿着不合适；年龄大缺乏安全意识；文化程度低，依从性差。

护士：

风险防范意识不足；交接班落实不到位，对病人病情掌握不全面；护士繁忙；对评估工具掌握不够；宣教不到位。

工人：

风险防范意识不足；培训不到位；责任心不强。

3,2,1,人员,跌倒的原因分析,跌倒的原因分析、改进措施,管理,思想上未引起重视；人员紧张，无陪护；评估工具不合理；培训不到位。

督导不足。

方法,床栏没有摆放到位；防跌倒警示标示不明显；防跌倒评估流程不具体；防跌措施不到位。

跌倒的原因分析、改进措施,跌倒的原因分析、改进措施,跌倒的持续改进,计划（Plan）1、成立持续质量改进小组，定期检查和随时抽查相结合的模式共同履行管理和监控职责。

2、落实跌倒/坠床的预防和管理制度。

3、填写跌倒/坠床危险评估和护理措施记录单，要求落实预防措施，学习患者意外跌倒应急预案。

4、完善各项防护措施，床尾、腕带处放置醒目的跌倒警示标示，确保高危患者有醒目的警示标示。

跌倒的原因分析、改进措施,跌倒的持续改进,计划（Plan）5、护士长加强护士跌倒危险评估工具的使用培训，确保护士能正评使用分工具，动态的进行危险评估。

6、病人跌倒/坠床危险因素评估率100%。

7、病人及其陪护跌倒/坠床预防知识知晓率100%。

8、加强工人的相关培训，确保陪检时患者的安全。

9、持续质量改进小组成员加强督导，定期与不定期相结合进行检查。

10、鼓励不良事件上报。

跌倒的原因分析、改进措施,跌倒的持续改进,实施（Do）1、将计划和整改措施利用内科护士长会议进行传达，并通过护士长传达给每个护士，务必使每个护士都了解并按照制定的计划执行。

2、认真落实医院修订跌倒/坠床的预防和管理制度，跌倒/坠床危险评估和护理措施记录单，加强落实预防措施。

3、护士长指导护士对病人的跌倒风险进行正确评分。

高危患者床头悬挂警示标识，腕带上贴上黄点以提示。

跌倒的原因分析、改进措施,跌倒的持续改进,实施（Do）4、加强宣教工作，每天加强病人预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋，穿着适宜等。

指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理等。

5、加强工人的培训。

6、检查防跌倒/坠床工作的落实情况。

检查评估工作是否规范，措施落实是否到位。

跌倒的原因分析、改进措施,跌倒的持续改进,处理（Action）1、整改措施实施后，跌倒发生率，和占不良事件的比例较整改前有显著降低。

2、持续质量改进小组成员对跌倒不良事件进行数据采集，实时监控，对采集的数据进行分析，不断改进工作方法，持续质量改进。

跌倒的原因分析、改进措施,跌倒的持续改进,检查（Check）1、实施上述对策后，持续质量改进小组成员定期、不定期的检查护士对患者跌倒防范措施的落实情况。

2、持续质量改进小组成员考核护士对病人的跌倒评分是否准确，评估是否及时。

并根据检查和考核情况分析护士对评估工具使用的掌握程度，根据情况进行分片区再培训。

3、持续质量改进小组成员不定期抽查跌倒防范措施的执行情况，以及患者陪护对宣教内容的掌握情况。

PART03,跌倒的防范,跌倒的防范,医院层面形成全院的防跌倒文化,跌倒的防范,医院层面全员参与,预防跌倒需要医生、护士、家属、患者、陪护、卫生工等多方面、多维度关注。

更需要加强医护合作，共同制定科室的相关工作的管理，形成共识，更好的为病人提供优质服务。

要求医护共同学习培训！

有文件！

有制度！

有措施！

有落实！

有报告！

有总结！

跌倒的防范,医院层面成立防跌倒小组,成立跌倒小组，建立防跌倒工作室，让相关部门的人员进入小组，多部门协作，发生跌倒后，跌倒小组即实地查看，列出所有危险因素，提出所有可行性建议，然后分类别由相关部门执行和改善整体的问题，比如：

医务科可以做什么，信息科可以做什么，宣传科可以做什么，临床科室可以做什么，后勤部门做什么，给出整改措施，后期随访。

降低重复发生同类跌倒频率。

跌倒的防范,医院层面加强保洁人员培训,责令保洁公司定期给保洁人员培训，提高保洁员防跌倒的隐患意识。

保洁人员拖地应悬挂地面湿滑警示标识，地面采取潮拖，抽湿器等，正确使用清洁剂。

跌倒的防范,医院层面警示与环境安全,高危跌倒区域标示明显清楚；改造医院的防滑环境：

改造地板防滑程度，可以在地板上涂一层有保护作用的防滑胶，采用防滑和减震的地板砖等。

跌倒的防范,护理部管理层面,跌倒的防范,护理部管理层面,要求病区将安全高危病人全部写在了白板上，提醒全体工作人员注意。

制定防范制度；加强护士、责任组长、护士长的巡房次数，走动式管理才能发现问题防范于未然。

注重细节管理：

在床头显示基本信息之外，将饮食，防跌倒，防压疮等做警示提示更醒目，对于绝对卧床或者高危跌倒风险患者佩戴智能手表亦或者智能腕带，警报提示有移动。

开发适合本院实际情况的评估量表。

7,6,5,8,跌倒的防范,护士层面,1.入院时立即完成评估跌倒风险，识别高风险人群，签订协议告知书，落实跌倒防范措施：

跌倒的防范,1.入院时立即完成评估跌倒风险，识别高风险人群，签订协议告知书，落实跌倒防范措施：

护士层面,跌倒的防范,2.对高风险人群：

1）通过专业完善的医疗设施（楼道扶手、无障碍卫生间、防滑拖鞋、安全辅助行走用具，上床档等安全设施以及加强宣传教育，预防患者跌倒，可在床头卡上、手腕带上标识高风险，意识不清、烦躁者给予适当约束；2）床边24小时留陪一人，保持病房、走廊、绿色通道灯光明亮，病房夜里予开启地灯及床头灯的使用；3）告知家属及患者特殊用药的相关副作用及注意事项，并及时告知患者及家属标识的意义，以及跌倒后可能产生的不良后果，引起重视，取得良好配合！

降低患者跌倒的可能性。

护士层面,跌倒的防范,3.动态评估：

住院患者每日评估l次，转科、病情改变、或跌倒后再次评估。

4.病房门上贴预防警示牌，加强巡视，特别是夜班时间，做好交接班工作，重点宣教薄弱环节。

5.关注细节、关注老年人心理、鼓励用辅具，做好陪侍人宣教；教会患者跌倒后减轻伤害的方法（万一摔倒，用手撑地），将伤害降到最低；提防容易摔倒的几个节点（着急接电话时、半夜起床时、洗澡时、如厕时、服药后半小时）。

护士层面,跌倒的防范,病人、家属层面,让病人和家属共同参与防跌倒管理。

1,陪护更换人员，相关宣教内容也要进行相互交接和告知提醒。

3,不主张更多地让老人自己去参与做更多的事情。

2,4,陪员轮班，避免陪员过于辛苦劳累不能够照顾到病人。

小结,预防跌倒通过跨学科团队多方共同指导，由多学科人员共同参与，包括全面评估风险、消除危险因素、加强健康教育以及制订住院病人跌倒应急预案等，各科室管理者参与跌倒小组，定期开展交流会，分析跌倒案例原因，提出针对性防范策略，实现了全方位综合管理，有效减少了跌倒的发生。

感谢大家,