成人术后谵妄防治的专家共识.docx

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成人术后谵妄防治的专家共识

成人术后请妄防治的专家共识（2014）

万小健、王东信、方向明等

（首先消除引起谑妄的诱因：

疼痛，功能障碍，睡眠障碍；调整全身情况；躁

动型可给予抗精神药物：

奥氮平等）注意排除急性脑血管病变。

请妄（意识内容障碍分类）是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和

注意力不集中。

术后谑妄（postoperativedelirium,POD）是指患者在经历外科手术后

出现的谑妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24〜72h。

但谑妄识别率相

II]

对较低，在ICU中V35%,绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。

术

后谑妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症（包括术

后认知功能障碍）增加。

基于此，由中华医学会麻醉学分会发起，组织12位专家，系统

收集相关文献，制定本专家共识，以提高大家对术后谑妄的重视。

一、术后谑妄流行病学

不同研究报告的术后谑妄发生率差异很大，这与目标人群与澹妄筛选方法的不同以及医疗处理的差异有关。

2006年一项荟萃研究分析了25项临床试验，其术后谑妄发生率范围为5.1%〜52.2%⑵。

谑妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谑妄的发生率较低。

老年患者

各类手术后谑妄发生率为：

白内障手术后约为4.4%,耳鼻喉科手术后约12%,普外科手术后约13%,神经外科术后约21.4%,大动脉于术后约29%,而腹部大手术和心脏手术后

[3-13]

分别高达50%和51%o另外，术后谑妄发生率在有创手术中高于介入手术，急诊手术

高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后谑妄的发生率相应增加【8-⑶o长时间体

外循环增加术后谑妄的发生【⑷,但体外循坏与谑妄的关系仍有争议。

二、术后谑妄病因学

术后谑妄的发病机制仍不明了，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假

说[15-18],仍有待进一步研究。

术后谑妄是多种因素共同作用的结果，可分为易感因

素（表39-1）和促发因素（表39-2）o谑妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结

果。

了解这些因素有助于识别术后谑妄的高危人群，以便采取相应的预防措施。

表39-1术后谑妄的易感因素

・老年（65岁以上）

•摄入减少

・认知功能储备减少

脱水

痴呆

营养不良

认知功能损害

・生理功能储备减少

抑郁

自主活动受限

・并存疾病

活动耐量降低

严重疾病

视觉或听觉损害

多种并存疾病

・药物应用

脑卒中史

有精神作用的药物

代谢紊乱

应用多种药物

创伤或骨折

酗酒

终末期疾病

•ApoES-4基因型

合并HIV感染

表39・2术后谑妄的促发因素

（一）易感因素

常见的易感因素如下:

1.老年高龄是术后谑妄易感因素。

65岁以上患者谑妄发生率明显增加，并且随年龄增

加而增加［⑼O

2.基础疾病

（1）认知功能储备减少：

术前存在认知功能改变（如痴呆、认知功能损害、抑郁等）的患者易于发生术后谑妄〔20-22］。

术前对认知功能状况进行筛查有助于发现术后谑妄的高危患

者。

（2）生理储备功能降低：

术前存在自主活动受限、活动耐量降低或存在视觉、听觉损害的老年患者，术后易发生谑妄Sa】。

（3）摄入不足：

严重营养不良、维生素缺乏和脱水等与谑妄的发生有关【25・26］。

（4）并存疾病：

病情严重往往意味着多个器官系统受累或存在代谢紊乱（如酸碱失衡、电

解质紊乱、高血糖等），均可导致术后谑妄风险增加〔27,28］。

3•药物术前应用影响精神活动的药物以及酗酒、吸烟等均可增加术后谑妄风险［24'26'281。

术前应用药物品种过多，预示发生术后谑妄的风险增加。

4.遗传因素ApoE6-4等位基因可使术后谑妄的发生率增加【29］。

其他与请妄相关遗传因

素仍在研究中【30,31］。

（二）促发因素

常见的易感因素如下：

1.药物苯二氮类药物（如劳拉西泮、地西泮、咪达卩坐仑等）可增加谑妄发生风险。

抗胆碱能药物（如格隆溟钱、阿托品、东董若碱、戊乙奎醯等）可引起谑妄和认知功能损害，老年患者尤其敏感，可能与其通过血脑屏障阻断中枢M受体有关。

常用抗胆碱能药物的血脑屏障通过率：

格隆澳镀V阿托品V东董若碱V戊乙奎醯。

因此，围手术期使用抗胆

碱能药物时应尽可能选择透过血脑屏障少的药物，如格隆漠钱和阿托品卩2剽。

2.手术种类术后澹妄在心血管手术和矫形外科手术后较为多见，非心脏大手术和高危

手术后也较多见，而小手术后发生率较低06］。

长时间体外循环可增加术后谑妄的发生网。

3.ICU环境ICU是谑妄的高发病区，除了ICU患者多为高龄、高危患者外，与ICU的特殊环境可能也有关卩5|。

4.术后并发症术后并发症会增加谑妄发生的风险。

并发症的数量越多，发生请妄的风

险越大【36-38|。

三、临床表现

术后谑妄最主要特点是意识水平紊乱和认知功能障碍，多发生于术后24〜72h,主要临

床表现如下：

1.广泛的认知功能障碍为术后请妄最主要表现，其主要症状如下：

（1）知觉障碍：

主要表现为知觉的鉴别和整合能力下降，常见各种形式的错觉和幻觉，

以幻觉居多。

乙醇或镇静药物戒断引起的谑妄表现为警觉性、活动性增高，而代谢性（肝

性、肾性）障碍引起的谑妄表现为警觉性、活动性降低。

（2）思维障碍：

主要表现为思维结构解体及言语功能障碍。

思维连贯，推理、判断能力

下降，有时伴有不完整、不系统、松散的类偏执症状。

（3）记忆障碍：

记忆全过程中各个方面都可有障碍，包括识记、保持、记忆、再认、再

现。

2.注意力障碍表现为患者对各种刺激的警觉性及指向性下降，即注意力难唤起，表情

茫然，不能集中注意力，同时注意力保持、分配和转移也有障碍。

3•睡眠■觉醒周期障碍典型表现为白天昏昏欲睡，夜间失眠，间断睡眠，或完全的睡眠

周期颠倒。

4.情绪失控主要表现为间断出现恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、淡漠、愤怒、欣快等，

且症状不稳定有波动。

谑妄的临床表现有两个明显的特征：

①起病急；②病程波动：

症状常在24h内出现、消

失或加重、减轻，常有中间清醒期。

四、诊断与鉴别诊断

术后谑妄可分为三种类型，躁动型、安静型和混合型。

其中躁动型约占25%,患者有明

显行为躁动，烦躁不安，易激惹，突发攻击，幻觉和胡言乱语等症状，一般易为护士或

家属关注。

安静型谑妄约占50%,患者主要症状为嗜睡，沉默不语，安静不动和认知分离，常为临床忽视。

混合型谑妄约占25%左右，有运动过多型和运动减少型谑妄一些临床特点卩9创。

（一）诊断

精神状态诊断分析手册第四版（DSM-IV）诊断标准是谑妄诊断的金标准，但此标准不能量

化评分，目前临床常用评估方法大多是基于DSM的量化表。

有一些量化评估方法需要专业精神科医师操作执行，并不适合推广。

护理澹妄筛选评分（Nu・DESC）（表39・3）常用于

围手术期谑妄筛选，其最大特征是其便捷性和易用性，利用与患者简单交流得到的信息就能完成评估，适用于护理人员日常评估，但敏感性和特异性略低。

每个症状依据其严重程度记为0〜2分，最高分10分，总评分22分即可诊断为澹妄。

表39-3护理谑妄筛选评分（Nu・DESC）

楕品文档

特征与描述症状分级（0〜

2）

I定向障碍

语言或行为表现为分不清时间地点或周围其他人身份

II行为异常

患者行为与其所处场合和（或）本人身份不相称，如试图拽拉导管或衣服；

企图下床或相似行为

III交流障碍

患者言语交流与其所处场合和（或）本人身份不相称，如语无伦次，胡言乱

语，缄默或不能交流

IV幻觉或错觉

看到或听到根本不存在的事物；所视事物变形

V精神运动迟缓

反应迟钝，无或少有自发活动或言语；如当轻推患者时，反应延迟或不能

唤醒

ICU患者常用ICU意识错乱评估方法（CAM-ICU,表39-4）和加强治疗谑妄筛选检查表（ICDSC）筛选术后谑妄，该两种方法敏感性和特异性较高，且标准可靠有效，是美国危重病医学会推荐的ICU筛选诊断谑妄的常用方法。

CAM-ICU评估首先应进行镇静深度评估，推荐使用Richmond躁动镇静分级（Richmondagitationsedationscale,RASS）。

处于深度镇静或不能唤醒状态的患者不能进行谑妄评估；如果患者能够唤醒，则继续进

行下一步CAM-ICU评估。

表39・4CAM-ICU评估谑妄方法

1•精神状态突然改变或波动（任一问题回答“是”，该特征为阳性）。

如该特征为阳性，进行下一

项；如该特征为阴性，停止，患者无请妄